FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN PARA

CLIENTE PEP
La información vertida en el presente documento se solicita en cumplimiento de la legislación vigente, y su uso es únicamente para
fines de control interno.
Llene los siguientes datos con letra clara. Si tiene dudas en su llenado, consulte con su Asesor Comercial.
1 CLIENTE (TITULAR DEL PRODUCTO):

APELLIDOS NOMBRES NRO. DOCUMENTO

2 PEP: Si es el mismo titular del producto marcar el check

APELLIDOS NOMBRES NRO. DOCUMENTO

3 CARGO PUBLICO E INSTITUCION QUE LABORA (Ó) EL PEP (Hasta 5 años de antigüedad o según norma vigente):

CARGO

INSTITUCIÓN
4 CÓNYUGE DEL PEP:

APELLIDOS NOMBRES NRO. DOCUMENTO

5 FAMILIARES HASTA EL SEGUNDO GRADO DE CONSANGUINIDAD Y SEGUNDO DE AFINIDAD:

FAMILIARES APELLIDOS NOMBRES

1 Padre
2 Madre
3 Hermano (a)
7 Hermano (a)
8 Hermano (a)
9 Hijo (a) mayor de 18 años
11 Hijo (a) mayor de 18 años
12 Hijo (a) mayor de 18 años

6 RELACION DE EMPRESAS EN LOS QUE EL PEP TIENE 25% O MAS DE PARTICIPACION EN EL CAPITAL SOCIAL:

NOMBRE DE LA EMPRESA RUC % PARTICIPACIÓN

1
2
3
5
6
Declaro que la información vertida en el presente formulario es verdadera, por lo que firmo y ratifico la presente en la ciudad de
_____________ el _______de_____________, de 20____.
(Ciudad) (Día) (Mes) (año)

Firma del Cliente

Mediante Resolución SBS N° 2660-2015, se estable como personas expuestas políticamente (PEP): personas naturales, nacionales o extranjeras,
que cumplen o que en los últimos cinco (5) años hayan cumplido funciones públicas destacadas o funciones prominentes en una organización
internacional, sea en el territorio nacional o extranjero, y cuyas circunstancias financieras puedan ser objeto de un interés público. Asimismo, se
considera como PEP al colaborador directo de la máxima autoridad de la institución.