Asistencia al Paciente Quemado en el Entorno de la
Asistencia Prolongada en el Terreno (PFC)
Nicholas M. Studer, MD, EMT-P; Ian R. Driscoll, MD; Ivonne M. Daly, MD, FACS; John C. Graybill, MD
RESUMEN estadísticas, entre un 5 y un 20% de heridos
en combate sufrirá algún tipo de Las quemaduras son un hallazgo frecuente quemadura.1 El cinco por ciento de los en el campo de batalla moderno, y se heridos en combate durante la campaña de calcula que de un 5 a 20% de bajas sufrirá Irak sufrió quemaduras.2 Ciertos grupos de algún tipo de quemadura. Atender población, concretamente los tripulantes de inmediatamente las lesiones que supongan barcos y de blindados, están expuestos a un un riesgo vital siguiendo el protocolo mayor riesgo. Las quemaduras también MARCH (hemorragias Masivas, vía Aérea, pueden producirse en situaciones no Respiración, Circulación, Hipotermia y tácticas mientras se está desplegado o Trauma craneal “Head”) continúa siendo la acuartelado. La quema de restos humanos máxima prioridad en la asistencia a ha sido un procedimiento habitual en quemados. Detener el proceso de conflictos recientes.3 Se estima que el combustión, calcular la superficie corporal personal desplegado en misiones ha estado total quemada (SCQ o TBSA), iniciar la expuesto al doble de riesgo de sufrir una reanimación con fluidos, cubrir las heridas quemadura que un civil en los Estados y combatir la hipotermia son los pasos Unidos. Las quemaduras son lesiones inmediatamente posteriores. Si se retrasa el comunes tras un atentado terrorista con transporte definitivo a un centro útil y ha bomba ya sea dirigida a personal civil o de iniciarse la asistencia prolongada en el militar. Aunque existen muchas etiologías terreno, el operativo debe estar listo para de quemaduras que incluyen la química, llevar a cabo la compleja asistencia y el por radiación y por corriente eléctrica, la exquisito cuidado de las heridas que más habitual es la térmica, y es esta última requiere un quemado crítico. el objeto de este artículo. En ocasiones, las quemaduras térmicas vienen acompañadas Palabras Clave por lesiones por onda expansiva. Las armas que producen llamaradas, como el napalm, Quemaduras, Lesiónpor Inhalación, el fósforo blanco (WP), los explosivos Asistencia Sanitaria Táctica, Asistencia termobáricos/combustible-aire y las armas Prolongada en el Terreno, Silverlon, Gel incendiarias improvisadas (como los acuoso, Burntec cócteles Molotov) se han empleado ______________________________________ recientemente en conflictos en el sudeste asiático o están presentes en el arsenal de Introducción potenciales adversarios.1
Se considera al paciente quemado como La piel juega un papel esencial en el balance
uno de los más difíciles de cuidar. Según las de fluidos internos, la termorregulación y la
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Clasificación de las Quemaduras
Los operativos deben tener un
conocimiento adecuado del papel que juegan la piel y los tejidos subcutáneos como un órgano diferenciado del cuerpo para poder entender la naturaleza de las lesiones por quemaduras. La clasificación clásica en quemaduras de primer, segundo y tercer grado ha sido sustituida por una con términos anatómicamente más descriptivos: superficial, superficial parcial (figura 1A) , profunda parcial (Figura 1B) y completa (Figura 1C). Las quemaduras superficiales son aquellas en las que solo se ha dañado la epidermis, y aunque son extremadamente dolorosas, ni suponen un riesgo vital ni dejan secuelas permanentes. Las superficiales de extensión parcial solo afectan la dermis papilar superior y se caracterizan por un dolor profundo y la formación de vesículas o ampollas. Estas a veces son quemaduras húmedas que exudan y presentan un relleno capilar rápido. Las profundas de extensión protección frente a microorganismos. Las parcial alcanzan la dermis reticular inferior quemaduras interrumpen estas funciones a y presentan menos dolor debido a la la vez que generan una inflamación severa y lesiones en las terminaciones nerviosas. un estado hipermetabólico que puede Estas quemaduras son generalmente más desembocar en un fallo multi-orgánico.4Se secas, con menos exudado que las producen lesiones por inhalación, es decir, superficiales parciales y presentan un daño en el tejido de las vías respiratorias, relleno capilar retardado. Las quemaduras tras la exposición a humos y se observan completas tienen una apariencia con frecuencia en víctimas atrapadas en blanquecina, cerúlea, chamuscada similar al espacios confinados o en vehículos. cuero. Normalmente la zona esta insensibilizada debido a la destrucción
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completa de las terminaciones nerviosas, y hidrogel) a tal efecto. El paciente debe ser muy seca por la falta de perfusión. alejado, si es posible, del alcance del fuego enemigo de cualquier estructura, vehículo o La teoría de Jackson sobre las lesiones material en llamas. térmicas, describe la distribución de las lesiones completas (Figura 2). Esta teoría El primer paso de la asistencia del paciente determina los objetivos de resucitación y quemado es ignorar las quemaduras cuidado de las heridas, y explica porque las propiamente dichas y centrarnos en las bajas con quemaduras completas sienten lesiones potencialmente mortales tal como dolor en las zonas que rodean la lesión dictan las directrices TCCC.5 Todas los principal. Esta teoría propone la existencia pacientes quemados son también, y antes de tres zonas concéntricas que rodean la que cualquier otra cosa, pacientes con zona de contacto con el objeto caliente: las traumatismos potencialmente mortales. zonas de coagulación, estasis e hiperemia. Esta lesiones críticas, como hemorragias La zona de coagulación es un área central masivas, compromiso de la vía aérea, de tejido necrótico con vasos sanguíneos insuficiencia respiratoria y shock deben ser trombosados, y que normalmente no es siempre descartadas y atendidas antes de viable. Está rodeada por una zona de iniciar cualquier cuidado específico de las estasis, que es un área de inflamación y de quemaduras. Debemos empezar con una perfusión disminuida que a veces llega a valoración primaria de cabeza a pies con convertirse en lesión completa. Sin exposición total del cuerpo de la víctima, embargo, esta zona puede recuperarse si se protegiéndola de la hipotermia, de acuerdo toman las medidas adecuadas. El área con el protocolo MARCH (hemorragias circundante de hiperemia si es recuperable. masivas, vía aérea, respiración, circulación, hipotermia y lesión craneal). Las Las lesiones por inhalación pueden ocurrir hemorragias externas con sangrado deben a la vez que las quemaduras cutáneas. Estas controlarse de la manera habitual con un lesiones son provocadas por el humo y torniquete, vendaje hemostático o usando otras partículas y gases inhalados en el presión directa. No debemos dudar en incendio. La mayoría se produce en realizar maniobras salvavidas como una espacios cerrados como edificios y cricotiroidotomía, acceso venoso o vehículos. Las lesiones inhalatorias no colocación de un tubo torácico a través de la suelen producir un daño térmico en la vía piel quemada.6 Los cambios del estado de aérea, si no que irritan el epitelio del tracto conciencia no son un síntoma de las respiratorio, provocando su sustitución y quemaduras si no que nos indican un predisponiendo a la insuficiencia traumatismo, una lesión inhalatoria, respiratoria, la neumonía y el síndrome de intoxicación o cualquier otra lesión. dificultad respiratoria aguda (SDRA). Paralelamente puede existir Las lesiones inhalatorias se diagnostican de envenenamiento por monóxido de carbono manera definitiva en el hospital a través de o por cianuros. fibrobroncoscopio pero debemos sospecharlas en el terreno si nos Manejo Inicial de las Quemaduras encontramos con voz ronca o carraspera, respiración por una sola fosa nasal, esputo Antes de iniciar la asistencia, debemos carbonáceo, o cualquier otro signo similar. extinguir cualquier llama activa en el En esta situación, está indicada la paciente y en sus ropas. En los vehículos intubación precoz debido a que un tácticos suelen encontrarse mantas incipiente edema de glotis puede obstruir la antiincendios comerciales (de lana o de vía aérea. Los dispositivos supraglóticos de
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control del a vía aérea como el tubo puede imprimirse, plastificarse y colocarse laríngeo King (King LT; King Systems; en cualquier kit de material sanitario www.kingsystems.com) o la mascarilla táctico (Figura 3). La Regla de los Nueves es laríngea no aportan suficiente protección similar al gráfico de Lund y Bowder, pero su en estos casos. No debemos usar estimación es menos exacta, es la que se esparadrapo para asegurar la vía aérea en incluye en el diagrama de lesiones de la estos casos por la escasa fijación que tienen tarjeta TCCC. La Regla de las Palmas es útil y por el eventual edema de vía aérea. En en quemaduras de poca extensión y nos da lugar de ella, debemos usar cinta (cinta una estimación visual rápida de la umbilical) o cualquier otro dispositivo superficie quemada asumiendo que la específico de fijación del tubo.7 La palma de la mano del paciente quemado cricotiroidotomía continúa siendo la equivale a un 1% de su TBSA. La alternativa de elección si no podemos importancia del cálculo de la TBSA es colocar con seguridad un tubo endotraqueal cuádruple. Primero, la TBSA se usa para o el operativo no posee la destreza estimar la cantidad de fluido que hay que necesaria. administrar durante la reanimación. Segundo, es probable que los pacientes con Debemos exponer la víctima y retirar quemaduras que de más del 20% de cualquier pieza del equipo que no haya sido extensión en el cuerpo, desarrollen el shock retirada en el examen primario. En la fase del gran quemado y precisen de ingreso en aguda no es necesario desbridar las una unidad de cuidados intensivos para una quemaduras. Debemos usar abundante vigilancia continua de la vía aérea, el estado agua limpia (no es necesario usar hemodinámico y la diuresis durante su soluciones estériles o isotónicas) para tratamiento y recuperación. Tercero, en irrigar la heridas y limpiarlas de suciedad, casos en los que la TBSA sea mayor del 20% gasolina o cualquier líquido contaminante o todos los vendajes deben ser secos, para cuerpo extraño. No podemos asegurar prevenir la pérdida excesiva de calor por tiempos de evacuación breve en el campo evaporación de los vendajes húmedos. Por de batalla, así que debemos irrigar tan cerca último, existe una correlación entre la TBSA como sea posible del punto de lesión para y la mortalidad. reducir el riesgo de infección y de lesión química. Sin embargo, es esencial que mantengamos estable la temperatura central corporal de la víctima. Ciertas sustancias químicas y el WP precisan irrigación abundante y cuidados especiales.
Es importante realizar un cálculo rápido de
la TBSA que incluya todas las quemaduras parciales para poder guiar el tratamiento posterior. Las quemaduras superficiales no comprometen las funciones fisiológicas de la piel y, por tanto, no se incluyen en este Figura 3. Cuadro de Lund y Bowder cálculo. Existen algunas fórmulas, como el gráfico de Lund y Browder, la Regla de los Tras estimar la TBSA, debemos obtener un Nueves y las Regla de las Palmas. El cuadro acceso vascular adecuado si no se ha hecho de Lund y Bowder enumera el área corporal antes. Es preferible usar vías periféricas quemada en cada aérea corporal y se intravenosas (IV) de gran calibre (18 G o considera que es la más exacta de todas; mayores). Si es posible, se colocarán los
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catéteres IV en zonas no quemadas. Las vías sistólica de al menos 90 mm Hg y un relleno IV deben asegurarse con vendas ya que el capilar de menos de 2 segundos. La esparadrapo no suele adherirse bien en taquicardia es un indicador poco fiable del tejido quemado. Si existieran lesiones volumen de un paciente quemado, debido al oculares (por ejemplo en quemaduras dolor y a la respuesta inflamatoria. En faciales), hay que colocar parches oculares general, debemos evitar los bolos de fluido de Fox en ambos ojos y asegurarlos con un y es preferible incrementar el ritmo de vendaje circunferencial. Si no existen infusión. En bajas con shock asociado al lesiones penetrantes concomitantes no está gran quemado la administración de bolos indicado el uso de antibioterapia preventiva lleva a una extravasación rápida al “tercer (del Combat Pill Pack o intramusculares) en espacio” sin que se produzca una mejoría caso de quemaduras aisladas. Debe clínica significativa. administrase analgesia multi-modal con ketamina y/o agentes narcóticos siguiendo El manejo adecuado de la hipotermia es las directrices TCCC. En pacientes incluso más importante en los pacientes quemados no debe usarse la vía quemados que en otros pacientes intramuscular por la escasa y errática traumáticos. La pérdida de la integridad de absorción debido a los tejidos del tercer la piel precipita la fuga de calor. Debemos espacio. actuar inmediatamente con calentamiento activo ya sea por medios químicos o La reanimación debe iniciarse con eléctricos, así como pasivo usando mantas. cristaloides isotónicos calientes como Es preferible usar los dispositivos Plasma-Lyte (Baxter International Inc.; comerciales de prevención y manejo de www.baxter.com) o Solución de Lactato de hipotermia (HPMK) recomendados por las Ringer de acuerdo a la Regla de los Dieces directrices TCCC. del USAISR (Instituto de Investigación Quirúrgica del Ejercito de los Estados Para el cuidado de las heridas, si la herida Unidos). Esta fórmula recomienda 10 mL/h es menor del 20% del TBSA, debemos usar multiplicado por el TBSA de los pacientes vendas de gasa humedecidas con agua o que pesen entre 40 y 80 kg. Por cada 10 kg suero salino. Sin embargo, si la TBSA es por encima de los 80 kg, debemos añadir mayor del 20%, debemos usar vendajes 100 mL/h. Otras fórmulas, como la fórmula secos. Existen varias marcas comerciales de de Parkland no se recomiendan en el vendajes y mantas de hidrogel para el entorno táctico debido a las potenciales cuidado inmediato de las quemaduras que complicaciones de la sobre-resucitación.8 se comercializan para usos tanto militares Los efectos adversos asociados se como civiles. La Armada de los EE.UU. ha discutirían más adelante en el apartado de seleccionado recientemente el vendaje de Resucitación. Las directrices TCCC indican hidrogel BurnTec (Kikgel Company; que se puede emplear el Hextend (BioTime www.kikgel.com) para remplazar el Inc.; www.biotime.com) para administrar vendaje de hidrogel Water-Jel (Water-Jel los primeros 1.000 mL de fluidos si no Technologies; www.waterjel.com) que era disponemos de cristaloides, pero deben ser el de dotación en los kits sanitarios de la usados con cautela y debemos sustituirlos Armada y el Cuerpo de Marines. Su uso solo por cristaloides o albúmina en cuanto sea está indicado en las quemaduras de WP o posible, debido a su reciente relación con para extinguir fuegos activos en víctimas en un potencial daño renal. llamas. Los tejidos dañados por quemaduras térmicas no retienen el calor Debemos mantener el estado tras la lesión y la víctima se vuelve hemodinámico con una presión arterial hipotérmica rápidamente. El “enfriamiento
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por conducción” que anuncian estos desplegados a través del correo vendajes podría conducir a la hipoperfusión burntrauma.consult@us.army.mil o de la quemadura y a la hipotermia llamando al DSN 312-429-BURN(2876). generalizada. No están en uso en el Centro de Quemados del USAISR ni en otros Progresión de la Quemadura centros similares. El operativo debe esperar un marcado No se recomienda la aplicación de cremas deterioro clínico durante las primeras 48 para quemaduras o de vendajes horas tras la lesión. Muchas víctimas con impregnados en plata en la primera fase de quemaduras aisladas se presentan asistencia al quemado. Los vendajes deben inicialmente conscientes y alerta, el fijarse en el lugar con rollos de vendas, operativo no debe caer en una falsa cinta, vendajes auto adherentes o vendajes sensación de seguridad ya que esta luna de elásticos. Un objetivo importante es cubrir miel solo es “la calma que precede a la las heridas para evitar que se contaminen. tempestad”. Las quemaduras dañan Con este objetivo en mente, los operativos sistemas de casi todo el organismo, y es deben ser consientes de que se puede muy común que causen SDRA o síndrome lograr simplemente enrollando a la víctima de fallo multi-orgánico. El operativo debe en una sábana o manta limpia. En ningún estar preparado para llevar a cabo medidas momento el cuidado de las heridas debe agresivas de resucitación y para vigilar retrasar el traslado, otras medidas de estrechamente al paciente hasta que sea reanimación o el manejo de la hipotermia. posible evacuarlo. Las quemaduras son dinámicas y las parciales pueden progresar Asistencia Prolongada en el Terreno hasta completas ya que cierto porcentaje de la zona de estasis puede convertirse en En los conflictos más recientes, las bajas en inviable debido a una perfusión reducida. combate han sido evacuadas a un Role 3 en Las quemaduras provocadas por gasolina y las primeras horas tras producirse la lesión. otros hidrocarburos tienden a convertirse La primera parte de este artículo es en lesiones más profundas con el paso del aplicable a esa situación o a accidentes tiempo debido a la disrupción del mientras se está acuartelado. Debe servir metabolismo tisular. Es necesario reevaluar como repaso de las últimas el estado de las heridas y la TBSA cada vez recomendaciones y prácticas adecuadas en que cambiemos los vendajes. el cuidado del gran quemado. Sin embargo, el cambiante entorno operacional de las Las víctimas con lesiones circunferenciales fuerzas expedicionarias americanas, sobre completas en las extremidades corren el todo el de las Fuerzas de Operaciones riesgo del síndrome de escarificación (piel Especiales (SOF), supone una nuevo quemada). La quemadura inelástica actúa desafío al encontramos con evacuaciones como un torniquete, impidiendo la que pueden demorarse horas e incluso días. perfusión de la extremidad afectada y En este caso los operativos llegarán al “final dificultando la ventilación si la quemadura del algoritmo” y deberán continuar afecta al torso. El tratamiento de esta lesión cuidando de los heridos durante mucho es la escarotomía, con la que se consigue más tiempo.10Las recomendaciones que escindir con un escalpelo la escara, sin exponemos a continuación pueden ser afectar al tejido blando subyacente y, útiles si hemos de enfrentarnos a una liberar la presión.6 Habitualmente es un situación de este tipo. El Centro de procedimiento poco doloroso porque las Quemados del USAISR provee asistencia heridas completas suelen producir zonas 24/7/365 por tele consulta a los operativos insensibles. La Figura 4 muestra un
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diagrama con las zonas donde han de realizarse las incisiones. La reanimación con fluidos debe venir determinada por los indicadores de perfusión, como la diuresis (la producción de orina) en el caso de la función renal, el nivel de conciencia en el del estado neurológico, el relleno capilar y los pulsos periféricos para el estado circulatorio y, si estuvieran disponibles, pruebas de laboratorio. Justo después de comenzar con la administración de fluidos debemos insertar una sonda vesical de Foley, esperando obtener al menos 0.5 mL/kg de orina por hora (unos 30 – 50 mL/h en un adulto medio).11Si la diuresis continúa debajo del umbral esperado tras 2 horas de aporte de fluidos, debemos aumentar el ritmo de perfusión 1/3 del ritmo inicial. Debemos chequear las constantes vitales, los pulsos periféricos en todas las extremidades y el relleno capilar de todos los dedos al menos cada hora. La taquicardia es un signo casi universal en los Figura 4. Zonas de Incisión para Escarotomías grandes quemados, debido al hipermetabolismo y al dolor y, no indica Resucitación necesariamente que exista hipovolemia. El relleno capilar y la presión arterial no Tras finalizar la valoración primaria y el invasiva se vuelven menos fiables cuanto cuidado inicial de las quemaduras, el más progresa el edema. Si están operativo debe anticiparse a la progresión disponibles, debemos medir la presión de las alteraciones fisiológicas producidas arterial con técnicas invasivas y obtener un por la patofisiología de la quemadura y las análisis de gases en sangre. La maniobras de resucitación. Los mediadores monitorización de los niveles de Lactato de la inflamación formarán el tercer espacio está emergiendo como un marcador fiable incluso en zonas no quemadas; este tercer del estado de perfusión global y cada vez espacio creará una depleción relativa del está más disponible en la asistencia realizad volumen intravascular y un compromiso de en Role 1 y en vehículos de transporte de la vía aérea. Debemos considerar la pacientes críticos gracias a los analizadores intubación endotraqueal preventiva o la portátiles en el lugar de la asistencia como cricotiroidotomía en aquellos pacientes con el i-Stat (Abbot Laboratories; una TBSA de más del 40%. Y no olvidar que www.abbottpointofcare.com). Los niveles las maniobras de resucitación por si solas altos de creatinina y de nitrógeno ureico en pueden crear en estos pacientes edema en sangre (BUN) en un perfil metabólico cara, cuello y vía aérea. Debemos quitar básico, pueden indicar azotemia prerrenal o todas las joyas y la ropa ya que pueden insuficiencia renal aguda. Si una valoración constreñir los miembros. El esparadrapo completa lleva al operativo a considerar no pega bien en la piel quemada o que la perfusión no es la adecuada, deberá edematosa así que aseguraremos los aumentar 1/3 el ritmo de perfusión cada catéteres, las vías y los tubos con lazos de hora hasta que el paciente mejore. La gasas o vendas.
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anuria causada por el fallo renal nos impide de la causa subyacente, que frecuentemente usar la diuresis como guía de los esfuerzos es el déficit de volumen. de resucitación. En estos casos, la perfusión de los órganos diana debe ser evaluada por La resucitación masiva con fluidos que se otros medios, como la presión sanguínea, la requiere para tratar el shock del gran presión venosa central, los análisis de quemado puede provocar complicaciones. sangre sobre el terreno o el estado de El SDRA es un síndrome complejo derivado conciencia. de un edema de pulmón no cardiaco. El tratamiento es de soporte aplicando Es probable que ser requieran grandes estrategias que protejan los pulmones. El volúmenes de fluidos en grandes quemados síndrome compartimental ocular en los que precisen de ventilación con presión grandes quemados tiene la presentación positiva debido al tercer espacio pulmonar. típica de hemorragia retrobulbar, con una El cabecero de la cama o camilla debe gran tensión del globo que se refleja en una elevarse 30º. Si el paciente requiere presión intraocular aumentada. El ventilación mecánica, debemos usar bajos tratamiento consiste en cantotomía lateral volúmenes corriente (6-8 mL/kg) para y cantolisis inferior. El síndrome prevenir lesiones iatrogénicas. Las lesiones compartimental de las extremidades puede por inhalación pueden dificultar la aparecer con o sin escaras y requiere ventilación y que debido a ello el paciente escarotomía. La fasciotomía puede ser precise una gran porcentaje de oxígeno necesaria tras resucitaciones con grandes inspirado (una FiO2ó Fracción Inspirada de volúmenes o en miembros con Oxígeno de más del 60%) lo que puede traumatismos asociados a las quemaduras. llegar a ser una limitación logística en la El síndrome compartimental abdominal es asistencia sobre el terreno. Una FiO2 debido a la formación del tercer espacio en superior al 60% de manera prolongada la cavidad peritoneal, lo que reduce la resulta tóxica por lo radicales libres perfusión de los órganos y obstaculiza la generados por el oxígeno y, el manejo del ventilación. Debemos sospechar este soporte ventilatorio, debe incluir síndrome en aquellos pacientes que estén estrategias de protección pulmonar. Es recibiendo grandes volúmenes de fluidos, probable que el paciente precise de agentes cuyos niveles de carbónico en sangre o al vasopresores, sobre todo noradrenalina y final de la espiración y cuyas presiones pico vasopresina, si el shock no mejora con la en la vía aérea estén elevados y, en los que administración continuada y progresiva de el abdomen se encuentre tenso y cristaloides o si, transcurridas 12 horas tras distendido. Estos pacientes tienen un la lesión, los fluidos a administrar van a pronóstico extremadamente malo. Aunque superar la cifra de 6 ml/kg por TBSA en 24 la descompresión laparoscópica es el h. Si estuvieran disponibles, las soluciones tratamiento habitual del síndrome de albumina o de plasma fresco pueden compartimental abdominal, esta está utilizarse para disminuir las necesidades de asociada a una alta mortalidad en los fluidos después de las primeras 8 horas tras grandes quemados. Podemos intentar el la quemadura. En grandes quemados que drenaje percutáneo, pero la laparotomía sufran parada cardiaca, el ritmo más descompresiva es siempre el último habitual es la actividad eléctrica sin pulso. recurso. Los operativos deben saber que la tasa de supervivencia de grandes quemados tras Si durante la fase aguda de la resucitación parada cardiaca en la Unidad de Quemados se colocó una vía intraósea, hay que del USAISR es del 25%.12 El tratamiento canalizar en un momento posterior al más importante en estos casos es el manejo menos dos vías periféricas intravenosas
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antes de que el edema complique más el las ampollas y el tejido desvitalizado. Se procedimiento. El acceso venoso central usarán cepillos quirúrgicos empapados en continúa siendo una opción pero solo para solución antiséptica quirúrgica para aquel personal entrenado en la técnica, que desbridar y limpiar las heridas.6 El disponga del material adecuado. Los limpiador de clorhexidina (p. ej. analgésicos y otros fármacos tienen una Hibicleans;Molnlycke Health Care; absorción muy irregular por vía digestiva, www.molnlycke.com) es el preferido en la así que es preferible administrarlos por vía unidad de quemados del USAISR, pero IV. Es preferible la infusión continua de también podemos usar povidona iodada o ketamina IV y de otros narcóticos a los incluso jabón normal. Es probable que bolos IV para lograr un manejo del dolor algunas zonas de tejido requieran efectivo. La profilaxis antitetánica debe desbridamiento quirúrgico con tijeras o administrarse lo antes posible. A los bisturí. El operativo reconocerá el tejido pacientes intubados, debe colocárseles una vivo como aquel que presenta sangrado sonda nasogástrica y vaciar el contenido activo. Las áreas de tejido quemado deben gástrico lo antes posible. Si la evacuación se secarse cuidadosamente después de ser demora más de 24 h. y la víctima parece irrigadas de manera abundante para bien perfundida, podemos iniciar vendarlas posteriormente. alimentación por sonda con suplementos enterales o con alimentos de alto contenido Los operativos pueden elegir tanto la proteico hechos puré, que se irá aplicación tradicional de crema para incrementando de forma juiciosa hasta quemaduras y gasas secas, como los más alcanzar 25 kcal/kg por día más 40 kcal modernos vendajes impregnados de plata. adicionales por cada punto porcentual de La crema para quemaduras básica está TBSA. Debemos evitar la sobre compuesta de sulfadiazina argéntica alimentación, ya que esta resulta perjudicial (Silvadene; Pfizer Inc.; www.pfizer.com) y para el destete del ventilador y para la acetato de mafenida (Sulfanmylon; UDL recuperación del paciente. Laboratories; www.mylan.com). Cualquier agente puede ser usado para cambios de Cuidado de las Heridas vendajes una o dos veces al día, pero no debe ser usado en la cara. El protocolo del Si la evacuación a una unidad de quemados USAISR es mafenida durante el día (por el se retrasa más de 12 horas, el operativo dolor asociado a su uso) y sulfadiazina debe considerar realizar un desbridamiento argéntica por la noche. Una alternativa es y cura de las heridas, añadido a las medidas usar vendajes impregnados en plata como realizadas previamente. El manejo de la el Silverlon (Argentum Medical; hipotermia continúa siendo de vital www.silverlon.com) o el Acticoat (Smith importancia durante este proceso, and Nephew; www.smith-nephew.com) si especialmente en la asistencia sobre el dispusiéramos de ellos.13 Estos vendajes se terreno. Además, es muy probable que el empaparan en agua o suero salino antes de dolor sea muy intenso, por lo que el usarlos y deben permanecer colocados al operativo deberá equilibrar la menos 7 días. Tanto la facilidad de administración de dosis continuadas de aplicación como el aumento del intervalo a ketamina y otros narcóticos con el la hora del cambio de vendajes son mantenimiento de la vía aérea. El operativo ventajas a tener en cuenta a pesar de su alto debe esforzarse al máximo para conseguir coste. Se pueden lavar y reutilizar para un entorno limpio y para utilizar todo el otras víctimas. Las quemaduras en la cara equipo de protección individual. Debemos deben tratarse con un ungüento tópico exponer las heridas para retirar con gasas (p.ej. bacitracina) aplicado cuatro veces al
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día. Debe aplicarse crema de eritromicina o bacitracina en los párpados y las superficies de los globos oculares cuatro veces al día tras examinar ambos ojos con fluoresceína para descartar lesiones corneales. Las quemaduras en las orejas se trataran preferentemente con mafenida, debido a su mejor penetración en el cartílago con respecto a sulfadiazina. Si no disponemos de cremas específicas para quemaduras, el operativo debe usar cualquier cosa que Figura 6. Kit de Quemaduras de Emergencias tenga disponible. Cualquier crema antibiótica tópica de cualquier clase o vendajes limpios y secos son mejores que no cuidar la herida por falta de fármacos adecuados.
Además del equipo mínimo que suelen
llevar los kits de trauma y las botiquínes de primeros auxilios, los operativos deberían contar con kits específicos para quemaduras en sus puestos de de asistencia y en sus vehículos de evacuación. Algunas quemaduras requieren una cantidad importante de material de curas y un kit “listo para usar” convenientemente etiquetado, que resulte fácil de identificar Figura 7. Kit de Asistencia Prolongada de incluso por el personal no sanitario. Esto Quemaduras en el Terreno permite la posibilidad de menor o mayor capacidad de carga dependiendo de las El kit de Quemaduras de Emergencias de necesidades de la misión. Los autores los autores (Figura 6) contiene vendajes de recomiendan llevar tanto un kit de hidrogel, vendas oculares Fox y vendas y quemaduras de emergencias como uno para gasas para la asistencia inmediata y para la asistencia prolongada al quemado. evacuaciones cortas. (Figura 5) dependiendo de las circunstancias operacionales. El kit de Asistencia Prolongada al Quemado de los autores (Figura 7) contiene una variedad de vendajes de nylon plateado, cepillos quirúrgicos de clorhexidina, Silvadene, crema tópica de bacitracina, crema oftálmica de eritromicina y gasas. El operativo puede confeccionar sus propios kits pero también puede encontrar en el mercado ambos tipos de kits (p. ej., Bound Tree Medical, www.boundtree.com; y JBC Figura 5. Kits de Quemaduras de Emergencias Corp, www.jbccorp.com). (I) y de Asistencia Prolongada.
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Consideraciones Especiales la artillería y las salvas de carros de combate de WP así, como las granadas de Ciertas circunstancias especiales requieren mano, son muy frecuentes en los arsenales cuidados específicos durante la asistencia a de países con municiones provenientes de un gran quemado. Estas comprenden las arsenales soviéticos. Los proyectiles de WP quemaduras causadas por sustancias pueden identificarse por un intenso químicas, el Fosforo Banco (WP), las estallido luminoso seguido por una nube de quemaduras eléctricas y la inhalación de humo blanca, densa y brillante. El primer humos. paso es una irrigación abundante, seguida de la retirada de cualquier resto con pinzas En el ambiente militar podemos encontrar o con cepillo. El WP necesita del oxígeno con frecuencia sustancias corrosivas como para arder, así que las heridas deben ser detergentes, reactivos de laboratorio y protegidas de la exposición al aire para combustibles, entre otros. Los operativos evitar la activación de partículas absorbidas deben protegerse de la exposición a esas de fósforo. Podemos usar vendajes sustancias vistiendo el equipo de empapados en agua, pero corremos el protección individual adecuado. Una riesgo de que se sequen durante el traslado, víctima que se haya expuesto a agentes con la posible reactivación de la corrosivos debe ser desnudada combustión. El barro es un medio de completamente y se deberán de lavar todas fortuna aceptable pero conlleva el las zonas de contacto con el agente con inconveniente obvio del riesgo de infección. abundante agua. Las sustancias alcalinas La mejor opción es usar los vendajes de dañan los tejidos causando necrosis hidrogel, ya que no se secan con rapidez y licuefactiva y por ello continuaran causando cuya única indicación es el cuidado de las daño hasta que se eliminen completamente. quemaduras. De los vendajes de hidrogel Las quemaduras ácidas se producen a disponibles comercialmente, solo el de través de unas necrosis coagulativa que Water-Jel (Water-Jel Technologies; produce una escara protectora, por lo que www.waterjel.com) ha sido testado generalmente son menos graves. Aunque es específicamente para quemaduras por WP y útil conocer el agente concreto causante de se ha comprobado que lo extingue sin la lesión, el modo de proceder más seguro dificultad.14 El WP secuestra el Calcio del es irrigar cuanto antes la lesión con agua organismo, por tanto los niveles de este abundante. No está indicado intentar elemento deben ser monitorizados y neutralizar el agente. Si el agente químico repuestos lo antes posible. es un polvo seco (como los agentes potabilizadores de agua o la cal) el Las quemaduras eléctricas pueden operativo debe cepillar la mayor cantidad producirse por exposición directa a posible de polvo antes de irrigar la herida. corriente directa (DC) o alterna (AC). Las Tras una descontaminación intensa y lesiones por fulguración (caída de un rayo) meticulosa las quemaduras deben son un subtipo de lesiones por DC. Hay que desbridarse y curarse del modo habitual. apartar a la víctima de la fuente de electricidad, teniendo extremo cuidado en La exposición accidental o intencionada de evitar lesiones adicionales en los municiones de WP produce quemaduras rescatadores. Puede existir mayor daño graves que precisan un manejo específico. interno del que presentan las quemaduras El WP es una forma elemental del fósforo externas, ya que la corriente sigue a través que reacción con violencia al contacto con del cuerpo la trayectoria de menor el aire. El WP se emplea para la generación resistencia. Mientras que la DC puede dejar de humo y contra personas. Los morteros, puntos de entrada y salida muy discretos,
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los ciclos de polaridad de la AC producen un pero proporciona una concentración de daño mayor en los puntos de contacto. oxígeno más baja con un ritmo constante, lo Debemos sospechar lesión cardiaca, con lo que puede gastar rápidamente unas que es obligatoria la monitorización limitadas reservas de oxígeno. El cianuro es cardíaca siempre que sea posible. Algunas otro producto frecuente de la combustión. víctimas pueden sufrir parada cardiaca. La Los signos de intoxicación por este gas arritmia más frecuente en estos casos es la incluyen dificultad respiratoria, hipotensión fibrilación ventricular, que debe ser sin causa aparente y alteración del estado desfibrilada inmediatamente. Aunque la de conciencia. Esta intoxicación debe ser mayoría de los cuidados son los mismos tratada con kits de hydroxicobalamina, que que los de otro tipo de quemaduras, en usan la Vitamina B12 como antídoto. estas situaciones debemos prestar especial atención a la prevención de la insuficiencia Conclusión renal por rabdomiolisis derivada de lesiones musculares que se hayan La asistencia en las primeras 48 h de un producido a lo largo del trayecto de la gran quemado es probablemente una de las corriente. Si la orina es roja o marrón, experiencias más intensas a las que un debemos aumentar en 1/3 el ritmo de profesional sanitario deba enfrentarse. El infusión cada hora hasta obtener una cuidado de las heridas y la resucitación diuresis de 1.5 mL/kg por hora (75 – 100 deben ser revisadas a intervalos regulares mL/h en un adulto medio). Si la orina no se para asegurar la calidad de la asistencia. El aclara, debemos añadir 12.5 g de manitol a curso de Soporte Vital al Gran Quemado cada litro de fluido para aumentar la (Advanced Burn Life Support course) de la diuresis. También podemos administrar Asociación Americana del Cuidado a infusiones lentas de bicarbonato sódico Quemados (American Burn Association) es para alcalinizar la orina. un recurso muy recomendable. Podemos adquirir una experiencia clínica incalculable La inhalación de humos es habitual tras un si rotamos por una unidad de quemados. La incendio en un espacio cerrado, como un Unidad de Quemados del USAISR ofrece vehículo o un edificio. Los gases calientes ciertas visitas docentes a personal miliar. pueden producir una lesión directa en la faringe, aunque la glotis supone una barrera Advertencia muy efectiva a la lesión directa por calor del tracto respiratorio inferior. El monóxido de Las opiniones expresadas en este carbono es uno de los producto de la documento son exclusivamente de los combustión, y posee mayor afinidad por la autores y no reflejan la opinión o posición hemoglobina que el oxígeno, los niveles de oficial del US Army Medical Department, del monóxido suele estar elevados en estas US Army Office of the Surgeon General, del víctimas. El tratamiento de la inhalación Department of the Army y del Department por humo y del envenenamiento por of Defense, o del US Government. monóxido de carbono es la administración (Departamento Médico del Ejercito de los de oxígeno a alta concentración, Estados Unidos, la Oficina del Cirujano preferentemente usando un resucitador con General del Ejercito de los Estados Unidos, válvula a demanda o el Oxylator (CPR el Departamento del Ejecito de Tierra y el Medical Devices Inc.; www.cprmedic.com) Departamento de Defensa o del Gobierno de que es parte del equipo habitual de los los Estados Unidos de América). El uso de sanitarios de las Fuerzas de Operaciones nombres o marcas comerciales en este Especiales. Puede usarse como alternativa artículo es únicamente a título ilustrativo y una mascarilla de oxígeno con reservorio
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no implica respaldo del Departamento de 9. Lairet KF, Lairet JR, King BT, et al. Defensa. Prehospital burn managementin a combat zone. Prehosp Emerg Care. Conflicto de Intereses 2012;16: 273–276. 10. Corey G, Lafayette T. Preparing for Los autores no tienen ningún conflicto de operations in a resourcedepleted and/or interes que declarar. Los autores no tienen extended evacuation environment. J Spec ningún interés económico ni han recibido Oper Med. 2013;13:74–80. ningún tipo de pago de ningún fabricante o 11. Atiyeh BS, Hayek SN. Management of distribuidor de equipamiento médico. war-related burn injuries: lessons learned from recent ongoing conflicts REFERENCIAS providing exceptional care in unusual places. J Craniofac Surg. 2010;21:1529– 1. Champion HR, Bellamy RF, Roberts CP, et 1537. al. A profile of combat injury. J Trauma. 12. Wilton JC, Hardin MO, Ritchie JD, et 2003; 54(5 Suppl.): S13–19. al. Outcomes after cardiac arrest in an 2. Kauvar DS, Wolf SE, Wade CE, et al. adult burn center. Burns. 2013;39:1541– Burns sustained in combat explosions in 1546. Operations Iraqi and Enduring Freedom 13. Barillo DJ, Pozza M, Margaret-Brandt (OIF/OEF explosion burns). Burns. 2006; M. A literature review of the military 32:853–857. uses of silver-nylon dressings with 3. Kauvar DS, Wade CE, Baer DG. Burn emphasis on wartime operations. Burns. hazards of the deployed environment in 2014;40(Suppl 1):S24–S29. wartime: epidemiology of noncombat 14. Kauzlarich MF. Memorandum for burns from ongoing United States Commander, Naval Sea Systems military operations. J Am Coll Surg. 2009; Command, Report of Observations. 209:453–460. Herndon DN. Total burn Pyrotechnics Branch, Aberdeen Proving care. 4th ed. New York, NY: Saunders; Ground. Report of observations. 2010. 2012. https://bfelabs.files.wordpress.com/201 4. Committee on Tactical Combat Casualty 0/08/waterjelwp.pdfAccessed 28 Care. Tactical CombatCasualty Care January 2015. guidelines. 2 June 2014. 5. https://www.jsomonline.org/TCCC/00% 20TCCC%20Guidelines%20140602/TCC C%20Guidelines 20140602.docx. Accessed 28 January 2015 CPT Studer, MC, FS, USA, es un cirujano de 6. US Army Office of the Surgeon General. vuelo activo de la US Army Task Force Sinai, Emergency war surgery.4th US revision. en apoyo a la Multinational Force & Fort Sam Houston, TX: Borden Observers en Sinai, Egipto. He completed Institute;2014. his transitional internship at Brooke Army 7. 7. Joint Trauma System. Burn care Medical Center. Ha completado su rotación clinical practice guideline. 13 November en el Brooke Army Medical Center. Ha 2013. trabajado en el medio prehospitalario 8. Ennis JL, Chung KK, Renz EM, et al. Joint desde 2004 y es un paramédico especialista Theater Trauma System implementation en cuidados críticos. E-mail: of burn resuscitation guidelines nicholas.m.studer2.mil@mail.mil. improves outcomes in severely burned military casualties. J Trauma. 2008;64(2 MAJ Driscoll, MC, USA, es un cirujano Suppl):S146–151. especialista en quemaduras del US Army
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Institute of Surgical Research, Fort Sam MAJ Graybill, MC, USA, es un cirujano Houston, Tejas. Es especialista en cirugía y especialista en quemaduras de US Army ha completado su residencia en cirugía en el Institute of Surgical Research, Fort Sam Walter Reed Army Medical Center. Cuenta Houston, Tejas. Es especialista en cirugía con dos despliegues, uno en Afganistán en general. Ha completado su residencia en apoyo a la Operation Enduring Freedom y cirugía en el Walter Reed Army Medical otro en Kuwait en apoyo de la Operation Center. Cuenta con dos despliegues, en Irak Inherent Resolve. en apoyo de la Operation New Dawn Amanecer y en Afganistán en apoyo de la LTC Daly, MC, USAR, es una cirujana de Operation Enduring Freedom. cuidados críticos de la Universidad de Pittsburgh. Ha estado desplegada en Irak en apoyo de la Operation Iraqi Freedom. Ha completado su formación como cirujana de trasplantes y de trauma/cuidados críticos. Es especialista en cirugía y en cuidados críticos.
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