FICHA DE INSCRIPCIÓN

PROGRAMA ACADÉMICO
Diplomado : Saneamiento físico legal de predios rurales y estatales
Curso :
Seminario :___________________________________________________________________

DATOS GENERALES
Nombres y apellidos:
NOTA.-Los certificados se emitirán con el nombre tal y como se específica en la presente ficha.

DNI: 27707938 Teléfono: Celular: 921136332

DOMICILIO Calle 5 de Diciembre manzana “C” Lote 4

Distrito: Punchana
EXACTO:
Provincia: Provincia de Maynas Departamento: Loreto

EMAIL: Personal:
Upp27707938@gmail.com Institucional:
Grado de estudios
Profesión u ocupación Abogado (indicar si es egresado(a), con Título de Abogado
maestría, doctorado, etc)

DATOS LABORALES:
Dirección Regional Agraria de Loreto Cargo y/o área: Asesor Alta Dirección
Empresa y/o institución
Teléfono y/o 065232161
Dirección Ricardo Palma N° 113 Anexo
Su participación es
Mi persona ( x ) Mi institución ( ) Beca ( )
solventada por:

Forma de inversión Contado ( x ) Cuotas ( ) Corporativo ( )

Comprobante de pago Boleta ( x ) Factura ( ) RUC:

Persona encargada del
Urfiles PEREZ PEREZ Teléfono 921136332
pago de la factura
Semi-
Modalidad Presencial ( ) presencial Virtual ( X )
( )
¿Por qué medio se enteró Periódico ( ) Email ( ) Ex Alumno ( ) Volante ( ) Pagina Web ( )
del evento? Google ( ) Carta ( ) Un Amigo ( ) Facebook ( x ) Llamada telefónica ( )
¿Qué programa
académico nos Diplomado en Comunidades Nativas y Campesinas
recomendaría realizar?

Anotaciones:
Oficina: Av. Paraguay 400 Cercado de Lima (a una cuadra de la Plaza
Bolognesi). Telf.: 375 5701 / 952 225479 / 954 132474
Correo comercial: informes.indesa@gmail.com