DECLARACION JURADA FAMILIAR

1. DATOS PERSONALES:
Apellidos y Nombres: Quiroz Becerra Javier
Fecha de Nacimiento: 05-06-1997
Edad: 21
Nacionalidad: Perú
DNI: 74967493
Profesión u Oficio: Estudiante
Estado Civil: Soltero
Dirección: Calle Ciro Alegría AA.HH. Los Pinos
MZ. 14 LT.07
Distrito de Residencia: La Esperanza
Provincia de Residencia: Trujillo
Departamento de Residencia: La Libertad

2. DATOS FAMILIARES:

Datos de todos los miembros de la familia que viven en su hogar.

Nombre y D.N.I Parentesco Edad Estado Civil Ocupación Dirección
apellidos domiciliaria
Genaro 26668807 Padre 60 Conviviente Conductor Calle Ciro Alegría
Quiroz AA.HH. Los Pinos
Bautista MZ. 14 LT.07
Beatriz 80391118 Madre 48 Conviviente Ambulante Calle Ciro Alegría
Becerra AA.HH. Los Pinos
Castañeda MZ. 14 LT.07
Joel 74954291 Hermano 22 Soltero Estudiante Calle Ciro Alegría
Alexander AA.HH. Los Pinos
Quiroz MZ. 14 LT.07
Becerra
Wilmer 74954292 Hermano 14 Soltero Estudiante Calle Ciro Alegría
Alfredo AA.HH. Los Pinos
Quiroz MZ. 14 LT.07
Becerra
Nicolás 78144126 Hermano 5 Soltero Estudiante Calle Ciro Alegría
André AA.HH. Los Pinos
Quiroz MZ. 14 LT.07
Becerra
Declaro bajo juramento, que toda la información contenida en la presente Declaración
Jurada se ajusta a la realidad y es posible la verificación de esta, en caso se requiera.
Asimismo, me comprometo a brindar cualquier documento que considere necesario a
fin de sustentar la información indicada en la presente declaración jurada. Cualquier
información consignada fuera falsa, incompleta o inexacta me someto a las sanciones
establecidas por la Institución.
Trujillo, 22 de Marzo del 2019.

Firma del alumno

D.N.I