UNIVERSIDAD ANDINA NÉSTOR CÁCERES VELASQUEZ

COMITÉ
ELECCIÓN DE REPRESENTANTES ESTUDIANTES ANTE LA ASAMBLEA
UNIVERSITARIA, CONSEJO UNIVERSITARIO Y CONSEJOS DE FACULTAD
“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”

RESOLUCIÓN N° 002-2017-CEU-UANCV

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN – ESTUDIANTES

Señora Presidenta del Comité Electoral de la Universidad Andina Néstor Cáceres
Velásquez. Los abajo firmantes Estudiantes candidatos al CONSEJO DE FACULTAD
de……………………………………………………………………………………………… de la Universidad
Andina Néstor Cáceres Velásquez por la
Lista:……………………………..…………………………………………………………………, a Ud., presentamos a
nuestros candidatos en representación de Estudiantes, en mérito al Art. 22 del Reglamento
de Elecciones.

ESTUDIANTES:
FACULTAD/
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI CODIGO FIRMA HUELLA
E.P.

ESTUDIANTES ACCESITARIOS:
FACULTAD/
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI CODIGO FIRMA HUELLA
CARRERA

Adjuntamos los DNIs y declaraciones juradas respectivas.

Juliaca,…………. de …………………………….del 2017

FIRMA DEL PERSONERO GENERAL

DNI…………………

Documentos anexados
obligatorios: ( ) Copia del DNI
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COMITÉ
ELECCIÓN DE REPRESENTANTES ESTUDIANTES ANTE LA ASAMBLEA
UNIVERSITARIA, CONSEJO UNIVERSITARIO Y CONSEJOS DE FACULTAD
“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”

LISTA:

PADRÓN DE ADHERENTES - ESTUDIANTES

Señora Presidenta del Comité Electoral de la Universidad Andina Néstor
Cáceres Velásquez. Los Estudiantes abajo firmantes; nos adherimos a la
lista arriba señalada.
FACULTAD / HUELLA
Nº APELLIDOS Y NOMBRES DNI CÓDIGO FIRMA
E.P. DIGITAL

Juliaca,….. de Setiembre de 2017

 UNIVERSIDAD ANDINA NÉSTOR CÁCERES VELASQUEZ
COMITÉ
ELECCIÓN DE REPRESENTANTES ESTUDIANTES ANTE LA ASAMBLEA
UNIVERSITARIA, CONSEJO UNIVERSITARIO Y CONSEJOS DE FACULTAD
“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”

DECLARACIÓN JURADA
Yo,………….…………………………………………………………………………., identificado con
DNI Nº ………………, Código de Estudiante N°…………………...Con domicilio real
en:……………………………………………………… de esta ciudad, con teléfono/celular
Nº….…………………………………….. y correo electrónico ………………………………..,
DECLARO BAJO JURAMENTO aceptar y participar como
candidato(a) en la Lista……….….………………………………………………….,
en representación de Estudiantes ante el CONSEJO DE FACULTAD de
………………………………………………………………………………………… de la
Universidad Andina Néstor Cáceres Velásquez .

Como expresión de la verdad firmo e impregno mi huella digital, así como me

responsabilizo de las sanciones que pudiera dar a lugar en caso de ser contrario.

Juliaca, …… de ………………de 2017.

…………………………..
Firma Huella digital

 Con firma legalizada por Notario Público

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COMITÉ
ELECCIÓN DE REPRESENTANTES ESTUDIANTES ANTE LA ASAMBLEA
UNIVERSITARIA, CONSEJO UNIVERSITARIO Y CONSEJOS DE FACULTAD
“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”

DECLARACIÓN JURADA
Yo, ………….…………………………………………………………………………., identificado con
DNI Nº …………………, Código de Estudiante N°…………………. con domicilio real
en:…………………………………………… de esta ciudad, con teléfono/celular Nº
……….………….. y correo electrónico ………………….………………….., DECLARO
BAJO JURAMENTO de no haber sido condenado por delito doloso con
sentencia de autoridad de cosa juzgada.

Como expresión de la verdad firmo e impregno mi huella digital, así como me

responsabilizo de las sanciones que pudiera dar a lugar en caso de ser contrario.

Juliaca, …… de……………….de 2017.

.

…………………………………..
Firma Huella digital

 Con firma legalizada por Notario Público

 UNIVERSIDAD ANDINA NÉSTOR CÁCERES VELASQUEZ
COMITÉ
ELECCIÓN DE REPRESENTANTES ESTUDIANTES ANTE LA ASAMBLEA
UNIVERSITARIA, CONSEJO UNIVERSITARIO Y CONSEJOS DE FACULTAD
“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”

DECLARACIÓN JURADA
Yo, ………….…………………………………………………………………………., identificado con
DNI Nº …………………, Código de Estudiante N°…………………. con domicilio real
en:…………………………………………… de esta ciudad, con teléfono/celular Nº
……….………….. y correo electrónico ………………….………………….., DECLARO
BAJO JURAMENTO de no tener vínculo laboral con la Universidad
Andina Néstor Casares Velásquez.

Como expresión de la verdad firmo e impregno mi huella digital, así como me

responsabilizo de las sanciones que pudiera dar a lugar en caso de ser contrario.

Juliaca, …… de……………….de 2017.

………………………
Firma Huella digital

 Con firma legalizada por Secretaria General de la UANCV

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COMITÉ
ELECCIÓN DE REPRESENTANTES ESTUDIANTES ANTE LA ASAMBLEA
UNIVERSITARIA, CONSEJO UNIVERSITARIO Y CONSEJOS DE FACULTAD
“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”

DECLARACIÓN JURADA
Yo, ………….…………………………………………………………………………., identificado con
DNI Nº …………………, Código de Estudiante N°…………………. con domicilio real
en:…………………………………………… de esta ciudad, con teléfono/celular Nº
……….………….. y correo electrónico …………………………………………….., DECLARO
BAJO JURAMENTO de no adeudar a la Universidad Andina Néstor
Cáceres Velásquez.

Como expresión de la verdad firmo e impregno mi huella digital, así como me

responsabilizo de las sanciones que pudiera dar a lugar en caso de ser contrario.

Juliaca, …… de ………………de 2017.

………………………
Firma Huella digital

 Con firma legalizada por Secretaria General de la UANCV