MonografiaRadioterapia PDF

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.
net/publication/291332480
La radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello y sus efectos secundarios.

Donde estamos y hacia donde vamos
Technical Report · January 2008
CITATION READS
1 3,101
1 author:
Angeles Rovirosa
Hospital Clínic de Barcelona
482 PUBLICATIONS 1,286 CITATIONS
SEE PROFILE
Some of the authors of this publication are also working on these related projects:
Postoperative brachytherapy in endometrial carcinoma, fractionation schedules and late complications View project
All content following this page was uploaded by Angeles Rovirosa on 26 February 2016.
The user has requested enhancement of the downloaded file.

La radioterapia
del cáncer de cabeza
y cuello y sus efectos
secundarios.
Dónde estamos
y hacia dónde vamos
Ángeles Rovirosa
CONSULTOR. SERVICIO DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA (ICMHO).
HOSPITAL CLINIC. BARCELONA
Grupo
saned
© SANED 2008
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta
publicación podrá ser reproducida, almacenada o transmitida en
cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico,
mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo, sin el permiso
de los editores.
Sanidad y Ediciones, S.L.

Capitán Haya, 60. 28020 Madrid. Tel: 91 749 95 00
Fax: 91 749 95 01. saned@medynet.com
Anton Fortuny, 14-16 Edificio B, 2º-2ª. 08950 Esplugues de Llobregat. Barcelona.
Tel: 93 320 93 30 Fax: 93 473 75 41. sanedb@medynet.com
D.L.: M-
Composición, Fotomecánica e Impresión. dgB.
La radioterapia
del cáncer de cabeza y cuello y
sus efectos secundarios.
Dónde estamos
y hacia dónde vamos
Ángeles Rovirosa
CONSULTOR. SERVICIO DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA (ICMHO).
ÍNDICE
Evolución de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de cabeza

y cuello
1
Efectos secundarios de la radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello 4
Efectos secundarios agudos 5
Efectos secundarios tardíos 21
Conclusión 36
Bibliografía 38
La radioterapia del cáncer de cabeza
y cuello y sus efectos secundarios.
Dónde estamos y hacia dónde vamos
Ángeles Rovirosa
CONSULTOR. SERVICIO DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA.
l presente texto no es solamente un trabajo descriptivo, es
E
el resultado del día a día durante muchos años de trata-
mientos de cáncer de cabeza y cuello realizados en cola-
boración con diferentes profesionales y en el que me he
permitido en ocasiones plasmar mi visión personal y lo
que hemos aprendido juntos.
Dedicado a Jordi Ferré, Rosa María Francisco, Nuria Mundó, José Ma-
ría Oliva, Alberto Sánchez-Reyes y, a todos aquéllos que también han cuida-
do de mis pacientes, para destacar sus importantes aportaciones científicas,
personales y humanas de las que estoy orgullosa de haber compartido.
■ Evolución de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello
La radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello se empieza a utilizar a

partir del momento en que Henri Coutard descubre la piedra filosofal del
fraccionamiento eficaz y la dosis total para tratar estos pacientes con las
técnicas de ortovoltaje. En 1920 trató el primer paciente con éxito y ya en
1932 publica los resultados de los primeros 77 pacientes tratados por dife-
rentes localizaciones. Estas dosis totales y fraccionamientos se han manteni-
do hasta nuestros días. Como dato histórico, Puchini fue uno de los prime-
ros irradiados por cáncer de laringe en Bélgica en 1936 y durante su
enfermedad creaba la que sería su póstuma obra "Turandot", que fue aca-
bada por otro compositor. A partir de la década de los años 30 la radiote-
rapia para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello se difundió como
una adecuada opción terapéutica por Europa y Estados Unidos (1-3).
1
A medida que en los años 50 aparecía la teleterapia y mejoraban al
mismo tiempo las técnicas quirúrgicas, empezaron a ofrecerse cada vez
tratamientos más curativos en el cáncer de cabeza y cuello. En los años
60 aparecieron los primeros sistemas computarizados de cálculo que evi-
taron el efectuar las dosimetrías manualmente. Con el desarrollo de la To-
mografía Axial Computarizada (TAC), ésta fue incorporada en los sistemas
de cálculo dosimétrico, lo cual constituyó un gran avance en los años 80.
Los tumores del área de cabeza y cuello constituyen un grupo de varias
neoplasias, muchas de ellas con factores etiológicos comunes, pero con
localización y comportamiento diferentes. Debemos pensar siempre que
estos tumores se localizan en un área muy pequeña del organismo, con
estructuras sanas, muchas veces muy importantes, en su proximidad y
que, además, requieren de altas dosis de radiación para su curación. La
implementación de la TAC en los sistemas de planificación supuso real-
mente un pequeño "gran" avance en los años 80. La década de los 90 ha
sido la más fructífera del siglo XX. Se desarrolla y extiende la planificación
tridimensional y empezamos a tener conocimiento de las distribuciones
de dosis en nuestros volúmenes de tratamiento, obtuvimos un mayor
control local, entendimos el por qué de algunas de nuestras complicacio-
nes y disminuimos su incidencia. En la década de los 90 empieza a gene-
rarse un crecimiento tecnológico imparable destinado a dar soluciones a
los problemas de este tratamiento complejo del cáncer que es la radiote-
rapia: aparecen las técnicas de Intensidad Modulada y a finales de los 90
y en los albores del siglo XXI se publican los espectaculares primeros re-
sultados de los tratamientos. Aparecen otras nuevas tecnologías como la
Tomoterapia y la Robótica (Ciberknyfe) y los aceleradores de partículas
empiezan a extenderse poco a poco por los mapas geográficos de los
países desarrollados. Sin embargo, nuestro futuro tecnológico inmediato
va a ser todavía mucho más complejo (4,5).
Sin lugar a dudas, la posibilidad de fusión de imágenes en algunos
planificadores permite todavía más efectuar tratamientos con mayor pre-
cisión. Si además consideramos los aspectos biológicos del cáncer en los
tratamientos con IMRT pasamos al futuro: abandonamos la necesidad de
irradiación homogénea de todo un órgano a hacer énfasis en la inhomo-
geneidad, basándonos en la necesidad de una determinada dosis para un
tumor en una determinada localización (6).
El desarrollo tecnológico ha ido unido a la introducción como trata-
miento estándar de la quimioterapia basada en el cisplatino en los esta-
2
dios avanzados del cáncer de cabeza y cuello, y mientras que en estos
La radioterapia del cáncer de cabeza y cuello y sus efectos secundarios.
pacientes avanzados se consideraba hace 10 años que la supervivencia

media era de 18 meses, en la actualidad se ha asistido a un considerable
aumento del control local y de la supervivencia. Unido de la mano de es-
to último se ha constatado que estos pacientes supervivientes, no suscep-
tibles inicialmente de cirugía, preservaban los órganos y su funcionalidad.
El resultado es que estadios tempranos pueden ser tratados con radiotera-
pia generalmente con similares resultados que la cirugía y preservando la
funcionalidad de las estructuras al no ser resecadas y en los estadios avan-
zados mediante la radioquimioterapia se ofrece aumento del control lo-
cal, de la supervivencia y preservación de las estructuras anatómicas y su
funcionalismo. Probablemente, la asociación a nuevas dianas a la radio-
quimioterapia permitirá incrementar los resultados (7-12).
Estamos viviendo un momento histórico muy precioso en el cáncer
de cabeza y cuello, en el que muchos ensayos clínicos, tanto de la EORTC
como de la RTOG están a punto de dar respuestas a cuestiones importan-
tes como cuál es el mejor esquema de fraccionamiento en radioterapia,
cuál es la mejor asociación de quimioterapia a la radioterapia, y si las
nuevas dianas o los fármacos que tienen como target la hipoxia permiti-
rán obtener mejores resultados asociados al tratamiento considerado en
estos momentos como el Gold estándar. Evidentemente, una vez demos-
trada la ventaja en supervivencia de la quimioterapia y radioterapia simul-
táneas, utilizando en radioterapia los últimos avances tecnológicos, ten-
dremos que responder de nuevo a la pregunta de si la quimioterapia de
inducción y la adyuvancia aportarán ventajas a los tratamientos (13,14).
Dentro de este complejo mapa actual, tenemos que tener en cuen-
ta la calidad de vida. El aumento de la expectativa de vida de la pobla-
ción hace que se de un mayor valor a la calidad de vida no solamente
durante la irradiación, sino después de los tratamientos. La mayor facili-
dad de acceso a la información disponible y la comprensible exigencia
por parte de los pacientes incrementa esta demanda, sin que ellos mu-
chas veces sean del todo conscientes de lo que están pidiendo. Indepen-
dientemente de todo ello, los últimos avances tecnológicos hacen que la
radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello se administre cada vez más
de modo más preciso y con menores complicaciones (15).
Actualmente ya hay resultados en cuanto a control local, supervi-
vencia y complicaciones que hacen que las técnicas de intensidad modu-
lada de la radioterapia sean consideradas de primera elección en muchos
casos del cáncer de cabeza y cuello. Y es que, reducción de complicacio-
3
nes es aumento en la calidad de vida y éste debe ser uno de los objetivos
prioritarios de la radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello. Histórica-
mente, a las complicaciones de la radioterapia en el cáncer de cabeza y
cuello no se las había valorado tan extensamente como en la actualidad.
Ello no era debido a que no preocupasen, sino a que no había muchos
medios tecnológicos para evitarlas y además la prioridad era, y sigue sien-
do, la curación del cáncer. Tal y como he comentado hasta ahora, nues-
tro contexto ha cambiado: tenemos mejor tecnología, curamos más pa-
cientes, tenemos menos complicaciones y por fin tenemos un mayor
conocimiento de ellas y de cómo tratarlas. El presente texto pretende co-
mentar de modo crítico lo que conocemos de las complicaciones que
aparecen en la radioterapia del cáncer de cabeza y cuello.
■ Efectos secundarios de la radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello
La irradiación del cáncer de cabeza y cuello es probablemente para

el oncólogo radioterapeuta que se dedica a ello una de las más bonitas
por su complejidad. Estos tumores se desarrollan en un área anatómica
muy pequeña, en la que se sitúan muy próximamente muchos tejidos sa-
nos con funciones importantes: laringe y fosas nasales en la respiración,
base de lengua, epiglotis, faringe y esfínter cricofaríngeo en la deglución,
ojos y vías ópticas en la visión, hipófisis y tiroides participando en la fun-
ción hormonal, canal auditivo en la audición, las glándulas salivales en
mantener el equilibrio hidromineral de los dientes, deglución y fonación,
y la laringe también en la respiración y fonación y, en este último aspecto,
su elemento responsable por excelencia son las cuerdas vocales. Debido a
lo anterior, a que cada una de las diferentes localizaciones tumorales se
trata de modo diferente, a que no hay ningún tumor idéntico a otro, a
que puede haber una gran diferencia en los contornos en función de
nuestros tamaños de campo y localización tumoral, y a que son tumores
que con mucha frecuencia requieren dosis altas de radioterapia, cada pa-
ciente se convierte en un reto para el radioterapeuta para intentar conse-
guir la curación con los mínimos efectos secundarios, aunque muchas ve-
ces para obtener la curación deberán aceptarse las complicaciones. Y en
más ocasiones de las que quisiéramos, fijándonos solamente en los resul-
tados referidos en la literatura en cuanto a incidencia de complicaciones,
nosotros veremos a nuestro paciente curado con una serie de efectos se-
cundarios tardíos a veces difíciles de solucionar y unas pocas veces sin
poder conseguir su resolución ni su paliación. Estos efectos secundarios
4
tardíos aparecen a lo largo del seguimiento y podemos ver la aparición
de complicaciones incluso entre 5 y 15 años o más después de haber fi-

nalizado el tratamiento, y éstas son con frecuencia de ardua paliación.
Los pacientes generalmente se acostumbran a vivir con sus problemas y
los aceptan porque saben que es el precio que han tenido que pagar por
su curación. Es innegable que nuestro éxito y el del paciente es que está
curado.
Tanto los efectos secundarios tardíos como los agudos afectan la
calidad de vida, pero el agravante de algunos de los últimos es que cuan-
do tienen suficiente intensidad pueden provocar la interrupción de la ra-
dioterapia con el consiguiente riesgo de pérdida de control local y super-
vivencia (16).
Efectos secundarios agudos
La irradiación del cáncer de cabeza y cuello puede producir en ma-

yor o menor grado toda una serie de efectos secundarios agudos que en
algunos casos condicionan una muy mala calidad de vida al paciente. El
tipo de radioterapia que debe de llevarse a cabo produce estos efectos
secundarios con su sintomatología, por la alta dosis de irradiación necesa-
ria y por todos los tejidos sanos incluidos en los campos de tratamiento
(Fig. 1). A pesar de que disponemos de un gran arsenal de fármacos para
el tratamiento sintomático, a veces nos encontraremos en la situación de
que el paciente necesitará interrupciones temporales de los tratamientos
para su recuperación. El problema de las interrupciones de la irradiación y
sobre todo si se producen a partir de la cuarta semana es el riesgo de
pérdida de control local. Se estima que, para compensar este riesgo, por
cada 3 días de interrupción se debe añadir una sesión más de irradiación
y este incremento en la dosis
total del tratamiento contri-
buirá a generar un mayor
riesgo de complicaciones tar-
días. Es por esto que nuestro
gran esfuerzo debe consistir
en ayudar al paciente con
tratamientos sintomáticos y
medidas de soporte adecua-
das a sobrellevar el arduo
curso de la irradiación. Desde
Figura 1 Mucositis aguda en lengua y mucosa bucal. 5
que ésta se inicia se empie-
zan a manifestar de modo progresivo y con frecuencia están interrelacio-
nados en su origen. Entre la cuarta y quinta semana de tratamiento em-
piezan a condicionar un importante disconfort y, aunque normalmente
en las 2 últimas semanas están más estabilizados, el paciente está más
agotado del tratamiento. Al finalizar la irradiación suelen desaparecer en
el curso del primer mes y más raramente se extienden a los 2 meses. Con
la utilización de los regímenes más intensos de radioquimioterapia, los
efectos secundarios agudos son más importantes y ello hace que las me-
didas de soporte tengan que ser más cuidadosas y más adaptadas a las
necesidades de cada paciente.
Los posibles efectos secundarios que aparecen durante la irradiación
son una larga lista que la mayoría de las veces o no se presentan o lo ha-
cen con una intensidad moderada. Los que realmente aparecen práctica-
mente siempre y que causan molestias importantes para el paciente son
la mucositis, la xerostomía y la candidiasis. La conjunción o no de los tres
dará lugar a dolor, que a partir de la quinta semana se suele situar en va-
lores de escalas visuales analógicas de 7 a pesar del incremento progresi-
vo del tratamiento analgésico (16).
Se detallan a continuación los posibles efectos secundarios agudos,
sus repercusiones y tratamientos.
1. Mucositis y dolor
La mucositis es el efecto secundario agudo más relevante de la irra-
diación del cáncer de cabeza y cuello por la trascendencia que suele te-
ner. Aparece a nivel de las mucosas de todo el tracto aerodigestivo inclui-
das en el campo de tratamiento. Se inicia a partir de la segunda semana
de la irradiación y aumenta de modo progresivo hasta la quinta o sexta
semana de tratamiento. En función de las series, y considerando la escala
de la EORTC, la mucositis G3-G4 aparece entre el 25% y el 60% de los
pacientes, y estas amplias diferencias dependen de que el fraccionamien-
to utilizado sea el convencional o bien fraccionamientos alterados, o de la
utilización de radioquimioterapia simultánea. También hay descrito un
mayor tiempo hasta su resolución de la mucositis aguda con estos últi-
mos esquemas de tratamiento. En función de las series, la interrupción de
la irradiación por mucositis aguda sucede entre un 10% y 50% de los pa-
cientes. En un estudio efectuado en nuestro centro, el 15% de los pacien-
tes con fraccionamiento convencional necesitaron interrupción de la irra-
diación y ello fue debido a mucositis G3-4 de la OMS de aparición muy
6
precoz y en pacientes paliativos y de edad avanzada (16-22).
La gravedad y sintomatología asociada a la mucositis depende del

tipo de localización que se irradie y del estadio tumoral (lo que es lo mis-
mo que hablar de la extensión del volumen de irradiación), de la dosis de
irradiación y del fraccionamiento utilizado. El síntoma clínico más impor-
tante de la mucositis radioinducida es el dolor, que puede ser continuo,
incrementándose sobre todo durante la alimentación (16). En la irradia-
ción de la cavidad oral y faringe y en un estudio efectuado en nuestro
centro, se constató que la mucosa que mostraba mayor sensibilidad por
ser la primera en presentar síntoma clínicos, aplicando los criterios de
Spijkervert, era la de la faringe y ello a dosis menores de 40 Gy (23-24).
Cuando la irradiación es la de la cavidad oral la gravedad depende de la
extensión de la mucosa incluida en el campo de irradiación y los proble-
mas son máximos cuando independientemente de la asociación a la qui-
mioterapia o fraccionamientos alterados se añade la sobreinfección por
Cándidas; en esta última situación se produce una disminución del dolor
cuando se consigue la respuesta al tratamiento médico de la candidiasis
(19). En los cánceres de laringe, faringe y seno piriforme, el síntoma pre-
dominante es la disfagia, agravada por la xerostomía, y muchos pacientes
deben de ser alimentados por suplementos dietéticos ya que solamente
toleran la ingesta líquida. En ocasiones, es necesaria la alimentación de
los pacientes por sonda nasogástrica, sobre todo en aquellos casos en
que los tratamientos son más intensos, como en los fraccionamientos al-
terados y la radioquimioterapia. La disfagia de mayor o menor intensidad
aparece en prácticamente todos los pacientes y la necesidad de sonda
nasogástrica debido a ella oscila entre un 26% y 76% en función de las
series y del esquema de tratamiento (25). En mi experiencia clínica, con
fraccionamientos convencionales y con medidas de soporte adecuadas ra-
ramente es necesaria la colocación de sonda nasogástrica.
Etiopatogénicamente se produce por el efecto de la irradiación so-
bre las mucosas que condiciona un desepitelización progresiva, seguida
de atrofia y ulceración de la mucosa, esta última variable en función de
cada paciente. A partir de la quinta semana de tratamiento y por estímu-
lo de las células de la membrana basal por la radiación, se produce una
estabilización de la mucositis que se manifiesta por el hecho de que habi-
tualmente no hay agravaciones clínicas importantes en las 2 últimas se-
manas de tratamiento. El dolor que aparece como resultado de la muco-
sitis oral se origina a partir de los tejidos blandos de la boca, muy ricos
en nociceptores. En el proceso de inflamación mucosa se daña el perineu-
7
ro y se ve incrementado el número de terminales sensoriales periféricas.
En la patogenia de la mucositis radioinducida actúan los radicales libres,
la inhibición de la reparación del ADN y de la reparación celular de la
mucosa, con alteración del tiempo de recambio del epitelio oral (5-14
días); asimismo también participan la liberación de mediadores de la in-
flamación (26). Si el paciente finaliza la irradiación a los 50 Gy la toleran-
cia a la irradiación es bastante soportable, pero con dosis superiores lo
habitual es que el paciente deba recibir tratamiento antiinflamatorio,
opiáceos mayores, antifúngicos, protectores gástricos, enjuagues orales y
que haya perdido peso. En nuestra experiencia, y con soporte nutricional
adecuado, una tercera parte de los pacientes gana un poco de peso, una
tercera parte tiene un peso estabilizado y otra tercera parte pierde peso
hasta 10 kg. Está descrito que la disminución de la ingesta es sobre todo
en las últimas semanas, afectando al 21% de los días de tratamiento.
Después de todas estas consideraciones es obvio que al finalizar la irradia-
ción los pacientes estén agotados (20-27).
En los últimos 3 años se ha empezado a generalizar el uso del anti-
cuerpo monoclonal murino C225, inhibidor del EGFR y conocido como
cetuximab, de modo concomitante con la radioterapia, paralelamente a
que la quimioterapia basada en platino se establecía como el tratamiento
de elección en el cáncer de cabeza y cuello avanzado. A raíz del estudio
fase IV de Bonner et al, cuyos resultados fueron presentados por primera
vez en el congreso de la ASCO del año 2004, se evidenció la mayor efica-
cia del cetuximab asociado a la radioterapia en comparación con la radio-
terapia exclusiva. En 424 pacientes con estadios III-IV de cáncer de cabe-
za y cuello que fueron aleatorizados a recibir o no cetuximab se
constataron las siguientes ventajas para este tratamiento: supervivencia
media de 54 meses en comparación con 20 meses para los pacientes con
radioterapia exclusiva, la supervivencia a los 3 años fue del 57% vs 44% a
favor del grupo que recibió cetuximab. La gran ventaja de este tratamien-
to reside no solamente en el mejor control local, parecido al que se ob-
tiene con el cisplatino, sino en que las mucositis grado III-IV son similares
en los 2 grupos (55% vs 52%), lo cual es muy importante en la irradia-
ción del cáncer de cabeza y cuello al ser la mucositis el factor más limi-
tante en esta radioterapia. Sin embargo presenta como problema un au-
mento de la incidencia de epitelitis grado III-IV en comparación con la
radioterapia exclusiva (34% vs 18%), estando descrita incluso la necrosis
cutánea. Sin embargo, estudios en calidad de vida publicados reciente-
mente no han evidenciado diferencias en la calidad de vida entre los 2
8
grupos de pacientes. Siendo en este momento la quimioradioterapia ba-
sada en cisplatino el "gold estándar", el siguiente paso se sitúa en evaluar

los resultados de la combinación del cetuximab y cisplatino con la radio-
terapia (28-33).
No hay tratamientos curativos de la mucositis o al menos ninguna
evidencia científica lo suficientemente valorable como para ser considera-
dos en la práctica clínica habitual. A pesar de que se han ensayado multi-
tud de fármacos, la mucositis aparece durante la radioterapia, progresa a
medida que avanzan los días hasta la quinta o sexta semana y al finalizar
la irradiación habitualmente desaparece progresivamente en el primer
mes. Sí que hay toda una serie de medidas preventivas de la mucositis y
que permiten minimizarla, como son: consejos y valoraciones estomatoló-
gicas/odontológicas destinados a mejorar la higiene oral y disminuir la
xerostomía, así como por dietistas con objeto de facilitar y mejorar la ali-
mentación. Un mal estado de las piezas dentarias y una mala higiene oral
empeoran la gravedad de la mucositis (Fig. 2). Los controles de los pa-
cientes durante la irradiación tienen que ser frecuentes y a veces de hasta
2 veces por semana, estando destinados a la evaluación clínica y trata-
miento del dolor, de la mucositis y de la candidiasis, así como a la valora-
ción de la respuesta a los fármacos administrados. El dolor que se produ-
ce es de tipo somático y superficial, siendo bien localizado, de carácter
sordo y continuo. En ocasiones la intensidad del dolor puede no guardar
relación con la gravedad del proceso y podemos encontrar los 2 extre-
mos: desde los pacientes con lesiones importantes solamente con ciertas
molestias y los pacientes que sin imágenes muy importantes de mucositis
refieren un dolor intenso. Para ajustar la necesidad de analgesia es muy
útil la utilización de las escalas analógicas visuales. En una evaluación re-
trospectiva de 133 pacientes irradiados en nuestro centro, un 25% requi-
rió AINES, un 28% la asociación de
AINES y opioides menores y un 37%
AINES y opioides mayores. De los pa-
cientes que recibieron opioides meno-
res el 48% presentaban candidiasis
oral clínica, mientras que ésta estuvo
presente en el 75% de los que requi-
rieron los opioides mayores. A pesar
de la utilización de los opioides mayo-
res, con dosis diferentes en función de
Figura 2 Aumento de la mucositis oral en paciente con
las necesidades del paciente, la mayo-
boca séptica y piezas dentarias en mal estado. 9
ría de los pacientes que reciben una
dosis de 70 Gy finalizan la irradiación con dolor habitualmente situado en
valores de 7 a 10 de las escalas visuales analógicas. Entre los opioides ma-
yores, los parches de fentanilo transdérmico son especialmente útiles por
evitar una mayor ingesta de píldoras y producir menores efectos secunda-
rios (16-19).
No solamente es alto el precio personal que el paciente tiene que
pagar para finalizar el tratamiento, sino que el coste de las diferentes
medicaciones utilizadas e intervenciones médicas realizadas durante y
después del tratamiento también es elevado, situándose en un estudio
publicado por Eltin LS y cols entre 1700 y 6000 dólares por paciente.
Ante esta situación debemos plantearnos que es necesario desarrollar la
investigación en las medidas preventivas de la mucositis. En una revisión
Cochrane publicada en 2007 los autores concluyen que hay una serie de
fármacos que contribuyen en la prevención o minimización de la muco-
sitis: amifostina, benzidamina, fosfato de calcio, medicina china, etopósi-
do en bolus, miel, enzimas hidrolíticas, trozos de hielo, isenagán y sulfa-
to de zinc. Como se puede ver, las opciones son de muy diversa índole,
lo que hace necesario estudios bien diseñados que establezcan la eficacia
de cada uno de estos tratamientos frente a los demás. También reciente-
mente se ha publicado una revisión Cochrane dirigida a establecer cuá-
les son los tratamientos de la mucositis y los autores concluyen en que
no hay suficiente evidencia para la utilización de enjuagues de allopuri-
nol, GM-CSF, inmunoglobulinas y extracto de placenta y que por ello
también es necesario desarrollar estudios prospectivos bien diseñados
(17,34-37).
En la actualidad, lo único que podemos concluir en el tratamiento
de la mucositis radioinducida es que se basa en medidas de higiene oral,
medidas de soporte dietético, utilización de antifúngicos en caso de infec-
ción y analgesia adecuada. Es de destacar que con el uso de la IMRT se
ha empezado a describir una disminución de la mucositis en comparación
con técnicas conformacionales y de planificación 3D (38).
2. Xerostomía
La xerostomía es otro de los efectos secundarios de la radioterapia
debido a la irradiación de las glándulas salivares y que refleja por lo tanto
la sequedad oral. Se inicia a partir de las 2 primeras semanas de la irra-
diación y aumenta de modo progresivo, quedando habitualmente esta-
blecida de modo permanente a partir de los 50 Gy, convirtiéndose en el
10
efecto secundario tardío más frecuente.
No es un síntoma invalidante en la fase aguda pero contribuye a la

agravación de los síntomas de la mucositis. La saliva se vuelve espesa y
debido a ello aparece una mayor dificultad en la deglución que contribu-
ye a la disfagia y como consecuencia a la disminución de la ingesta. Las
funciones de la saliva nos explican la repercusión de su descenso durante
la radioterapia así como sus consecuencias tardías que expondremos más
adelante.
A lo largo del día se producen entre 0.8 y 1.5 litros de saliva, sien-
do esta producción máxima durante la masticación y mínima durante el
sueño. En condiciones de reposo se producen de 0.3 a 0.5 ml/minuto
mientras que en condiciones de estimulación la cantidad es de 0.5 a 1.5
ml/min. La producción de cada glándula es diferente en condiciones de
reposo, siendo las glándulas submaxilares quienes producen mayor canti-
dad de saliva, mientras que en situación de masticación las glándulas pa-
rótidas y las submaxilares producen igual cantidad: de 0.5 a 0.8 ml/min.
Además hay un 10% de la producción salivar que procede de las glándu-
las sublinguales y de las glándulas salivares menores repartidas por toda
la boca. Se considera que hay xerostomía cuando el flujo salivar en con-
diciones de reposo es inferior a 0.1-0.2 ml/min y el estimulado de 0.5-0.7
ml/min. Las glándulas parótidas tienen una producción con componente
básicamente seroso, mientras que las glándulas salivares menores y sub-
maxilares lo tienen mixto, seroso y mucoso. El componente mucoso par-
ticipa más en funciones de lubrificación de las mucosas durante el habla,
la hidratación de mucosas, masticación y formación del bolo alimentario
y su deglución y en la sensación de gusto de los alimentos. Las glándulas
parótidas ricas en saliva con mayor componente seroso contienen subs-
tancias bactericidas y agua. La contribución de cada glándula en el flujo
salivar es: las parótidas con el 20%, el 70% las submaxilares y entre las
sublinguales y las salivares menores contribuyen con el 10% del total.
Considerando estos aspectos es fácilmente comprensible el porqué en los
pacientes irradiados la saliva se vuelve espesa y además la mayoría de los
pacientes tendrán problemas con la deglución.
La saliva tiene otras funciones como son el mantener el pH oral y el
equilibrio hidromineral de los dientes, modula la población microbiana de
la cavidad oral y permite la autolimpieza de la boca con eliminación de
detritus y placa bacteriana. Es por ello que en pacientes con bocas muy
sépticas la higiene oral se encuentra muy dificultada. La disminución de
pH oral facilita la infección por cándidas que comentaremos en el si-
11
guiente apartado.
Con técnicas convencionales de radioterapia, el flujo salivar se redu-
ce al finalizar la irradiación al 30% y seguirá en estos niveles durante el
resto de la vida del paciente; al finalizar el primer año hay autores que re-
fieren una mejora subjetiva por parte del paciente, sin que esta opinión
esté del todo consensuada. En esta consideración se tiene que tener en
cuenta que los pacientes se acostumbran a vivir con la boca seca y no lo
consideran tan problemático con el paso del tiempo por lo que hay que
destacar la importancia del momento en que se le pregunta al paciente
por su sequedad oral. Por ejemplo, los pacientes en verano y ambientes
secos refieren mayor sequedad oral mientras que en invierno y en am-
bientes húmedos no manifiestan tener tantas molestias. Considerando las
escalas analógicas visuales, la mayoría de los pacientes irradiados refieren
valores entre 5 y 7.
La xerostomía considerada como aguda es la que se instaura duran-
te la irradiación y debiéramos considerarla como crónica al finalizar ésta
siempre que se hayan utilizado las técnicas convencionales de radioterapia.
Aparece en mayor o menor grado prácticamente en todos los pacientes y
en función de las series, al 65%-89% de los pacientes se les asigna un gra-
do 2 en escala de la EORTC. No hay un tratamiento curativo de la xeros-
tomía, si bien puede ser de utilidad la pilocarpina (Salagén®) a partir de la
segunda semana de la irradiación, teniendo en cuenta que a partir de los
50 Gy la xerostomía queda establecida definitivamente. No obstante, co-
mo comentaremos en el siguiente apartado de "candidiasis", puede haber
otros beneficios en su administración durante la irradiación. Algunos auto-
res han publicado su utilidad cuando se administra desde el inicio de la ra-
dioterapia, atribuyéndosele un efecto protector de las glándulas salivares,
aunque no se dispone de resultados a largo plazo. El mejor tratamiento
para la xerostomía, en aquellos casos en que sea posible, es evitar la irra-
diación de las glándulas salivares mediante técnicas conformacionales o de
intensidad modulada. La gran mayoría de los trabajos consideran que para
preservar un flujo salivar suficiente que permita reducir la xerostomía, una
de las glándulas parótidas debe de recibir dosis inferiores a 26 Gy. En la
mayoría de estos trabajos no se considera la contribución de las glándulas
submaxilares y para complicar todavía más la situación cuando considerá-
bamos que ésta era la dosis de irradiación que teníamos establecer como
limitante en los tratamientos de IMRT, hay autores que han referido que
hay modificaciones en el volumen de las glándulas parótidas durante la
irradiación y que en su polo posterior debido a esta disminución de volu-
12
men se recibe una dosis mayor.
Antes de la irradiación se aconsejan medidas sintomáticas como

eliminar medicamentos causantes de xerostomía siempre que sea posi-
ble, medidas de carácter estomatológico/odontológico dirigidas a la
práctica de exodoncias y endodoncias de las piezas en mal estado, cui-
dados periodontales y medidas de higiene oral. Durante la irradiación
enjuagues orales diarios con clorhexidina y eliminar de la dieta los pro-
ductos de bollería y dulces. Asimismo, es importante eliminar de la
dieta alimentos y productos ácidos, beber agua con frecuencia y con
las comidas y puede ser útil en algunos pacientes el utilizar bebidas
viscosas como la leche o algunos zumos que faciliten la elaboración y
deglución del bolo alimentario. Los sustitutivos de la saliva pueden ali-
viar la sequedad oral y son útiles en algunos pacientes antes de acos-
tarse y durante la noche por evitar levantarse con frecuencia a beber
agua.
A pesar de todo lo comentado, el problema más importante de
la xerostomía no reside en la fase aguda sino al finalizar la irradiación,
cuando se ha instaurado como entidad clínica. Estos aspectos y su tra-
tamiento serán comentados más adelante (16,19,39-41).
3. Candidiasis oral
La candidiasis oral es un problema que se añade a la radioterapia
del cáncer de cabeza y cuello. A partir de la segunda semana de radia-
ción se produce una disminución del pH oral que facilita su crecimien-
to. El síntoma más importante es un incremento de dolor al aumentar
la gravedad de la mucositis y a los 7-15 días de la administración de
un antifúngico adecuado se constata una mejoría clínica del dolor y la
desaparición de las lesiones orales. Como consecuencia del dolor y
molestias orales el paciente presenta una disminución de la ingesta y
es en este momento donde hay que extremar todas las medidas de hi-
giene oral, dietéticas y de tratamiento de soporte.
La candidiasis oral durante la radioterapia, a pesar de lo que re-
presenta, ha sido poco estudiada en la literatura. Probablemente por-
que con la administración de antifúngicos se resuelven la mayoría de
los casos y en ocasiones el diagnóstico es muy difícil, el especialista
opta por administrar antifúngicos ante los más mínimos síntomas. Se
manifiesta habitualmente como áreas más eritematosas o pseudomen-
branas despegables al roce en las mucosas dentro de los campos de
tratamiento. La zona de aparición más frecuente es en paladar blando,
13
periuvular, a veces son placas milimétricas o de menos de un centíme-
tro que si progresan por fal-
ta de tratamiento específico,
se extienden por la mucosas
orales (16,19) (Fig. 3).
En condiciones norma-
les, las Cándidas se encuen-
tran formando parte de la
flora oral en un 40-60% de
los hombres y mujeres y no
causan infección clínica ya
que la flora oral habitual no Figura 3 Candidiasis oral durante la radioterapia.
permite su desarrollo. En
condiciones determinadas como la inmunosupresión o tratamientos in-
munosupresores, diabetes mellitus, malnutrición, ciertas enfermedades
metabólicas, utilización de prótesis dentales, tratamientos antibióticos,
quimioterapia y xerostomía radioinducida se van a producir cambios en la
flora y condiciones de la cavidad oral que van a permitir su crecimiento y
manifestación clínica. La presencia de cultivos de cavidad oral positivos
para el género cándida no indica siempre infección, sino una predisposi-
ción a desarrollarla. Se considera que aquellos pacientes que en los culti-
vos tienen un mayor número de unidades formadoras de colonias son los
que tienen una mayor predisposición a desarrollarla (16,19).
El diagnóstico de candidiasis lo efectuamos de modo clínico y esta-
remos mucho más contentos si nos encontramos con los cultivos positi-
vos a alguna de las posibles cepas. A partir de la segunda semana de irra-
diación, cuando disminuye el pH oral, se inicia la mucositis, se empieza a
alterar la composición de la flora oral habitual y aparecen variaciones de
los componentes de la saliva. Normalmente es a partir de la tercera se-
mana cuando empezamos a ver la infección por estos hongos del género
Cándida. Si las tratamos adecuadamente en la primera semana empieza a
disminuir su extensión y en 15 días de tratamiento las imágenes han de-
saparecido habitualmente. Se aconseja continuar el tratamiento 2 semanas
más después de la desaparición de las imágenes orales. La elección del
antibiótico es importante, ya que los que se absorben tardan diferente
tiempo en tener niveles plasmáticos adecuados y en este sentido interesa
el antifúngico de más amplio espectro y que alcance los niveles plasmáti-
cos más adecuados en el menor tiempo. También es importante el espec-
tro del antifúngico, ya que durante la radioterapia hay tendencia al creci-
14
miento de cepas resistentes a los antifúngicos habituales.
Aunque ha sido descrito que un 70-80% de los pacientes irradia-

dos tienen cultivos positivos para el género Cándida, que la mayoría de
ellos desarrollan infección clínica y que el 75% seguirán presentado cul-
tivos positivos al finalizarla, nuestra experiencia no es la misma. En 100
pacientes irradiados en nuestro centro por cáncer de cabeza y cuello
que recibieron más de 50 Gy en más del 75% de las glándulas salivares
mayores, se realizaron cultivos de Cromagar para el género Cándida an-
tes de la primera dosis de radioterapia, en los pacientes que desarrolla-
ron infección clínica durante la irradiación antes del tratamiento antimi-
cótico y al terminar la radioterapia una vez resuelto el cuadro
infeccioso. Antes de iniciar el tratamiento con irradiación un 36% de los
pacientes presentaron cultivos positivos (80% C. Albicans, 5.5% C. Spp,
5.5% K. Krusei, 2.7% C. Krusei, 2.7% C. Tropicalis, 2.7% C. Parapsilo-
sis, 2.7% C. Glabrata). Durante la irradiación el 33% de los pacientes
desarrollaron infección clínica, de los que un 54.5% presentaron cultivo
negativo y un 45.5% tenían cultivo positivo. De estos últimos el tipo
de Cándida fue: 27% C. Albicans, 72% C. Pstutzeri, 3% C. Krusei, 6%
C. Parapsilosis, 6% C. Tropicalis, 6% C. Glabrata y 6% C. Geotrichum.
Al finalizar la irradiación en este grupo de pacientes con infección oral
clínica un 45.5% tuvieron cultivos negativos y cuando fueron positivos
(54.5%) el tipo de cándida detectado fue: 46.2% C. Albicans, 22.1%
C. Parapsilosis, 9.9% C. Krusei, 6.6% C Glabrata, 6.6% C. Tropicalis,
C. Guilliermondi, 3.3% C. Lipolytica, 3.3% C. Species, 3.3% C. Rugo-
sa, 3.3% C. Cefir y 3.3% C. Rhodotorula. Como se puede constatar, la
incidencia de cultivos positivos para el género candida antes de la ra-
dioterapia en nuestra población fue del 36% e inferior a la descrita en
la literatura, siendo C. Albicans el patógeno más frecuentemente aisla-
do. Durante la radioterapia se desarrolló infección oral clínica en un
33%. Durante y después de la irradiación la incidencia de C. Albicans
disminuyó a favor de otros patógenos, que en algunos casos se consi-
deran resistentes a los antifúngicos, coincidiendo este aspecto con lo re-
ferido en la literatura (16,19,42) (Tabla 1).
Como ya se ha comentado, la candidiasis oral clínica es un agra-
vante importante de la mucositis oral y de sus manifestaciones clínicas, y
ello nos llevó a efectuar un estudio aleatorizado con profilaxis antifúngica
de tipo itraconazol en solución oral. Del análisis de este estudio, todavía
no finalizado, solamente podemos concluir en este momento que los pa-
cientes con cultivos positivos para el género cándida se podrían beneficiar
15
de la profilaxis antifúngica (43).
Tabla 1 Distribución del tipo de Cándida antes, durante y después de la radioterapia en 100
pacientes irradiados por cáncer de cabeza y cuello
Vargas M, Marruecos J, Planas I, Francisco RM, Pujol J, Marco F, Valduvieco I, Martínez I, Biete A, Rovirosa A.
Servicios de Oncología y Microbiología. Hospital Clinic, Barcelona
Introducción y Objetivos
Tipificación del tipo de Cándida que se desarrolla en pacientes (pts) durante la radioterapia del cáncer de cabeza y cue-
llo (CCC).
Material y Métodos
100 pts irradiados por CCC que recibieron más de 50 Gy en más del 75% de las glándulas salivares mayores. Fueron
realizados cultivos de Cándida (Cromagar) antes de la primera dosis de radioterapia, y en los pacientes que desarrolla-
ron infección clínica se efectuaron antes del tratamiento antimicótico y al terminar la radioterapia una vez resuelta la
infección.
Resultados
Antes de Radioterapia: 64/100 (64%) pts. tenían cultivos negativos (CN) y 36/100 (36%) los tenían positivos (CP) para:
29/36 (80%) C. Albicans, 2/36 (5,5%) C. SPP, 2/36 (5,5%) C. Krusei, 1/36 (2,7%) C. Tropicalis, 1/36 (2,7%) C. Parapsilo-
sis, 1/36 (2,7%) C. Glabrata. Durante Radioterapia: 33/100 (33%) de los pacientes desarrollaron candidiasis oral clíni-
ca de los que 18/33 (54,5%) tenían CN y 15/33 (45.5%) tenían CP. El tipo de Candida en los casos con CP fueron: 9/33
(27,2%) C. Albicans y el 72,8% restante fueron C. Pstutzeri (3%), C. Krusei (6%), C. Parapsilosis (6%), C. Tropicalis (6%),
C. Glabrata (6%), C. Geotrichum (6%). Después de la radioterapia: 15/33 (45,5%) tuvieron CN y 18/33 (54,5%) tuvie-
ron CP. C. Albicans estaba presente en el 46.2% de los CP y el resto fueron C. Krusei (9,9%), C. Guilliermondi (6,6%), C.
Lipolytica (3,3%), C. Species (3,3%), C. Tropicalis (3,3%), C. Rugosa 3.3%, C. Kefir (3.3),C. Rhodotorula (3,3%), C. Parap-
silosis (22,1%), C. Glabrata 6,6%, C. Tropicalis (6,6%).
Discusión-Conclusiones
Los resultados apoyan la hipótesis de que los pacientes con cultivos positivos antes de la radioterapia se podrían bene-
ficiar de profilaxis antifúngica.
Considerando que la disminución del flujo salival puede aumentar la

incidencia de la candidiasis, desarrollamos un estudio aleatorizado en 56
pacientes dirigido a conocer la evolución de las unidades formadoras de
16
colonias en los cultivos de cándida y su relación con el flujo salivar y, ade-
más, conocer el efecto de la pilocarpina en ambas variables (5 mg/8 h

vo). Se constató que aquellos pacientes con valores más altos de flujo sali-
var antes de la radioterapia presentaron un menor recuento de C. Albicans
al final de la irradiación en comparación con aquellos que tenían menores
valores iniciales. Los pacientes con valores altos de flujo salivar, hubieran o
no recibido pilocarpina, presentaron valores de recuento de colonias pare-
cidos. Los pacientes con flujos salivares bajos que recibían pilocarpina
5 mg cada 8 horas durante la irradiación presentaban menores recuentos
de colonias en comparación con los que no recibieron pilocapina. La can-
tidad del flujo salivar es muy variable en función de los pacientes y en fun-
ción de la edad, medicaciones asociadas y enfermedad de base. Este estu-
dio no hace más que constatar el hecho de que si se inicia la irradiación
con valores bajos de flujo salivar, al haber una mayor disminución de este
flujo en las 3 primeras semanas se está facilitando en estos pacientes la in-
fección por el género cándida; en aquellos pacientes con flujo salivar supe-
rior a 1.5 ml/min tiene mayor importancia el hecho de la destrucción
glandular a partir de la tercera semana. Basándonos en estos datos gene-
ramos la hipótesis de que los pacientes con flujos salivares inferiores a 1.5
ml/min pueden beneficiarse del tratamiento con pilocarpina (44).
Después de la radioterapia hay pacientes que en algún momento
manifiestan molestias orales importantes y eritema de mucosa, e incluso a
veces las placas blanquecinas de la candidiasis clínica típica. Frecuente-
mente estos pacientes presentan en los cultivos positividad a Cándidas di-
ferentes a la C. Albicans. En estos pacientes, independientemente de que
podamos utilizar el cultivo de cándida para ayudarnos en el diagnóstico,
suelen mejorar e incluso desaparecer los síntomas cuando al tratamiento
antifúngico y analgésico se añaden enjuagues orales frecuentes con bicar-
bonato. Estos últimos es aconsejable mantenerlos siempre en estos pa-
cientes para evitar las recidivas de las infecciones.
La candidiasis oral clínica es un aspecto de la radioterapia del
cáncer de cabeza y cuello que no ha sido suficientemente estudiado y
se convierte en un mundo apasionante en el que pequeños beneficios
que se obtengan pueden mejorar mucho la calidad de vida del pacien-
te. En este sentido hay además grandes preguntas que contestar: ¿Los
pacientes se van a beneficiar de la profilaxis antifúngica?, ¿Qué anti-
fúngico es el más adecuado?, ¿Debemos administrar pilocarpina a to-
dos los pacientes para evitar la candidiasis durante la radioterapia?.
Mientras estamos a la espera de que se lleven a cabo estos estudios en
17
el futuro, probablemente son buenas medidas durante la radioterapia
un seguimiento muy frecuente del paciente para detectar el inicio de
la candidiasis y tratarla adecuadamente, utilizar la pilocarpina durante
la irradiación en aquellos pacientes con flujos salivares bajos y factores
predisponentes de la candidiasis y los enjuagues orales con agua bicar-
bonatada.
3. Epitelitis
La radioterapia afecta a la piel mediante un mecanismo inflamatorio
y lesión directa de las células basales epidérmicas, células endoteliales y
los componentes vasculares, así como una reducción de las células de
Langerhans. Los cambios crónicos aparecen debido a la desaparición de
estructuras foliculares, incremento en el colágeno, daño en las fibras elás-
ticas de la dermis y una capa epidérmica frágil.
La primera manifestación de la epitelitis es el eritema y sequedad
cutánea en los campos de tratamiento que ya se empieza a poner de ma-
nifiesto a partir de la tercera semana de la irradiación y es debida a pro-
cesos inflamatorios, lesiones celulares y a la destrucción de las glándulas
cutáneas. Posteriormente y de modo progresivo, aparece una hiperpig-
mentación con aspecto atrófico de la piel y, finalmente, en las últimas se-
manas de la irradiación pueden aparecer ulceraciones cutáneas aunque
no se producen en todos los casos. Con frecuencia estas ulceraciones em-
piezan detrás del lóbulo de la oreja, después aparecen a nivel del cuello y
acaban siendo sangrantes y recubiertas en parte de costras. Al finalizar la
irradiación la piel regenera y en esos casos en los que ha habido ulcera-
ciones más importantes en su lugar quedan áreas de hipercromía y/o
acromía y/o telangiectasias (Fig. 4).
Una mayor gravedad de la epitelitis se asocia a grandes campos de
tratamiento, la utilización de bolus, asociación a agentes quimioterápicos
y a algunas enfermedades
cutáneas o sistémicas asocia-
das. Aunque la epitelitis por
radioterapia no es frecuente
que condicione interrupcio-
nes de la irradiación, es de
destacar la epitelitis G3-G4
que aparece con el cetuxi-
mab, del que se ha llegado a
describir la necrosis cutánea
18 Figura 4 Edema de Bazin.
pudiendo condicionar inte-
rrupciones de la irradiación. La patogenia de las reacciones cutáneas resi-

de probablemente en que durante la radioterapia los queratinocitos
muestran un aumento de la expresión de los receptores del factor de
crecimiento epidérmico. El cetuximab produce en la piel lesiones de tipo
foliculitis, xerosis, fisuras, telangiectasias e hiperpigmentación. La más
frecuente de todas es una foliculitis que generalmente se sitúa en las áre-
as ricas en glándulas sebáceas como la cara, el cuello, la zona retroauri-
cular, espalda, parte superior del tronco y el cráneo. Es como una reac-
ción acneiforme que incluye pápulas eritematosas de foliculitis que
pueden evolucionar a pústulas y que pueden llegar a ser confluentes.
Cuando se asocia a la radioterapia aparece típicamente en los campos
de irradiación a las 3-5 semanas de su inicio y no tiene ninguna relación
la severidad de la dermatitis que sucede dentro de los campos de trata-
miento con las reacciones cutáneas por fuera de ellos. Esta epitelitis re-
quiere cuidados especiales más intensos que la epitelitis por radiación
asociada o no a quimioterapia. (16,26,32,45,46).
La epitelitis aunque puede ser molesta no es dolorosa hasta el
momento en que se produce la ulceración cutánea. Se han utilizado di-
ferentes tratamientos tópicos, como los corticoides y cremas hidratantes
de diferente composición. Según mi experiencia personal, es especial-
mente útil poner sobre la piel afecta por una epitelitis ulcerada durante
el tratamiento 3 aplicaciones/día de Cicalfate®, crema reparadora, emo-
liente con sucralfato, cobre y sulfato de zinc. Es aconsejable la utiliza-
ción de filtros solares en las áreas irradiadas después de finalizar la irra-
diación.
4. Otros problemas que pueden aparecer durante la irradiación

4.1. Las alteraciones de la deglución aparecen sobre todo en
aquellos pacientes intervenidos quirúrgicamente por tumoraciones de
laringe supraglótica o con tumores que afecten a la musculatura de la
faringe, base de lengua y laringe supraglótica. Su importancia reside
en que dificultan la ingesta, provocan tos fácil que puede llegar a ser
muy molesta y que aparece principalmente con los líquidos y dar lugar
a neumonías durante el tratamiento que pueden requerir de su inte-
rrupción. Son útiles los cambios de textura de los alimentos con conse-
jo dietético, los antitusígenos, e indicar al paciente que efectúe las de-
gluciones muy despacio (16).
4.2. Alteraciones de la voz. Las modificaciones de voz aparecen por
19
el efecto de la radioterapia en las cuerdas vocales y en la musculatura la-
ríngea que participa en el preciso proceso de la fonación. Su importancia
se asocia al tamaño de los campos de tratamiento y a la dosis de irradia-
ción. Estas alteraciones suelen iniciarse a partir de la cuarta semana y au-
mentan progresivamente llegando a provocar afonía en unos pocos ca-
sos. En estadios tempranos del cáncer de cuerda vocal nos podemos
encontrar que la voz mejore debido a la destrucción tumoral, aunque
también puede suceder que se deteriore progresivamente por edema y
otra posible evolución es que primero mejore y después haya una dismi-
nución de la calidad de voz. En los primeros 2 meses después de la irra-
diación, el 60% de los pacientes se han recuperado de sus problemas de
voz y el 80% lo han hecho en el curso del primer año. En el apartado de
complicaciones tardías se comentará más detalladamente la repercusión
de la radioterapia en la voz (47-49).
4.3. Otitis serosa. En la irradiación de tumores de nasofaringe la
otitis serosa puede requerir la colocación de un drenaje timpánico (50).
4.4. Alteraciones del gusto, condicionadas por la xerostomía y por
la irradiación de los receptores del gusto. Los pacientes dejan de referirla
como problema en el curso del primer año, a no ser que la xerostomía
sea muy importante (16).
4.5. Neumonías, sobre todo en pacientes con alteraciones de la de-
glución y en pacientes que reciben quimioterapia simultánea. Son de es-
pecial gravedad en pacientes aplasiados.
4.6. Aunque no son complicaciones por irradiación, durante la ra-
dioterapia el paciente puede presentar también los efectos secundarios de
las medicaciones administradas (constipación, hipotensión, etc.).
Efectos secundarios tardíos
Las complicaciones agudas por tratamiento desaparecen habitual-

mente en el curso de los primeros 2 meses tras finalizar la irradiación.
Nuestra misión en estos pacientes es una planificación cuidadosa y du-
rante el tratamiento ayudarles a que lo finalicen con la mejor calidad de
vida posible y sin interrupciones para evitar pérdidas en el control local.
La siguiente fase es tener un control evolutivo de estos pacientes desti-
nado a descartar posibles recidivas y diagnosticar y tratar los efectos se-
cundarios tardíos que puedan aparecer. Los efectos secundarios o com-
plicaciones tardías son más frecuentes de lo que nosotros quisiéramos,
aunque habitualmente no son graves. Sin embargo, pueden ser molestos
20
y tener diferente impacto en la calidad de vida en función del paciente y
realmente en algunos casos ésta puede llegar a verse alterada de modo

importante (16).
La calidad de vida es la percepción que tiene una persona de su
posición en la vida, en el contexto cultural y en el sistema de valores en
que vive, en relación con sus metas, objetivos, expectativas, valores y pre-
ocupaciones. Este concepto de calidad de vida es subjetivo, multidimen-
sional, incluye sentimientos positivos y negativos y es variable con el
tiempo (51). En el cáncer de cabeza y cuello hay diferentes escalas de ca-
lidad de vida de las cuales, las más frecuentemente utilizadas son el
EORTC QLQ30 con el HN35 y el University of Washington head and neck
disease-specific meassure (16,52,53).
Las complicaciones que vamos a encontrar en estos pacientes de-
penden de la localización tumoral y estadio y del área y dosis de irradia-
ción. Actualmente estamos asistiendo a un momento precioso en la irra-
diación del cáncer de cabeza y cuello. Con los resultados que se obtienen
de las técnicas de IMRT se han empezado a conseguir definir los volúme-
nes de las estructuras de la cabeza y cuello y las dosis responsables de
complicaciones y ello nos permite tener unos conocimientos mayores a
los que antes no teníamos acceso.
La complicación más frecuente con diferencia en la irradiación del
cáncer de cabeza y cuello es la xerostomía y aparece en mayor o menor
grado siempre que en los volúmenes de tratamiento se hallen incluidas
las glándulas salivares mayores. Otras complicaciones de la radioterapia
son las fibrosis cutáneas, fístulas y abscesos de tejidos blandos, la disfagia,
alteraciones de la deglución, las alteraciones de la voz, la sordera, la ra-
dionecrosis cerebral, alteraciones visuales, estenosis esofágicas, sleep-ap-
nea, osteorradionecrosis, trismus y alteraciones hormonales. Las más gra-
ves no son frecuentes y las más frecuentes no son graves aunque
producen molestias o disconfort al paciente de diferente índole e impor-
tancia en cada uno de ellos. Con la utilización de las técnicas de IMRT al
tener que establecer límites de dosis en determinados órganos aparecen
zonas de sobredosificación en lugares que antes con la irradiación confor-
macional o los tratamientos con planificación 3D no se producían; el re-
sultado es que al mismo tiempo que los efectos secundarios tardíos habi-
tuales se ven muy disminuidos en su importancia y el control local de la
enfermedad se ve incrementado, ha empezado a describirse alguna com-
plicación totalmente nueva. Se describen a continuación los efectos se-
cundarios tardíos de la radioterapia del cáncer de cabeza y cuello, su pre-
21
sentación, evolución y las posibilidades de tratamiento.
1. Xerostomía
Mediante la planificación 2D o 3D la xerostomía la presentan en
mayor o menor grado la gran mayoría de los pacientes que reciben ra-
dioterapia por cáncer de cabeza y cuello. Habitualmente el paciente em-
pieza a referir la xerostomía cuando su flujo salivar se convierte en el 50%
al previo y después de la radioterapia este flujo salivar se reduce al 30%.
Normalmente se suele mantener en estos niveles a lo largo del primer
año. Unos pocos estudios indican una mejoría clínica a partir de este pri-
mer año que atribuyen a la acción de las glándulas salivares menores, cu-
ya secreción es de predomino mucoso; sin embargo no se puede descar-
tar que contribuya el efecto aniversario de haber pasado el primer año o
que el paciente se haya acostumbrado a vivir con la boca seca. Y es du-
rante y partir del primer año cuando se van a manifestar todos las com-
plicaciones asociadas a la xerostomía. No son complicaciones graves, pe-
ro son frecuentes y pueden llegar a ser muy molestas (16,39, 40).
Estas complicaciones incluyen la sequedad de mucosa oral y sensa-
ción de urencia. Las mucosas son más frágiles y se sobreinfectan con ma-
yor frecuencia por Cándidas. La alteración de la flora oral normal da lugar
a la proliferación del estreptococo mutans que junto con la alteración del
equilibrio hidromineral de los dientes y el aumento de la placa bacteriana
condicionarán una alta incidencia de caries. Estas caries y sin que se sepa
claramente el porqué se localizan a nivel cervical y provocan la ruptura de
los dientes. Y todos nosotros hemos vistos estas bocas con mala higiene y
con los dientes educidos a restos radiculares. Evidentemente, en esta situa-
ción, la correcta masticación y formación del bolo alimenticio no se ve fa-
cilitada. Estos restos dentarios con frecuencia se infectan y requieren su ex-
tracción. En pacientes de riesgo de desarrollar necrosis óseas, las
exodoncias pueden realizarse intercaladas en un tratamiento de cámara hi-
perbárica (15 días antes y 15 días después de las exodoncias) (16,39,50).
Los resultados de un cuestionario llevado a cabo por P. Dirix y cols.
muestran la contribución de la xerostomía en la esfera personal y los as-
pectos más destacados por orden de frecuencia fueron: no puedo estar
así el resto de mi vida (41%), se limita la cantidad de comida que se co-
me (24%), disconfort en la boca (24%), la comida tiene diferente sabor o
no tiene gusto (20%), hace que se coma sin gente delante (15%). Como
se puede apreciar, la gravedad de estos comentarios nos hace imaginar la
repercusión de la xerostomía en estos pacientes (54).
La evaluación de la xerostomía en los estudios clínicos es un tema
22
complejo por diferentes motivos. La edad de los pacientes con cáncer de
cabeza y cuello se sitúa en los alrededores de los 60 años. A los 55 años

un 26% de los hombres presentan este síntoma y es debido a enferme-
dades asociadas y sus tratamientos (55). Habitualmente, los trabajos que
analizan el efecto de los tratamientos de la xerostomía no tienen en
cuenta los medicamentos que tomaban los pacientes ni los flujos salivales
iniciales, lo cual dificulta una correcta valoración de sus resultados. Ade-
más, muchas veces las escalas de evaluación de la xerostomía son muy
subjetivas y no se utiliza la medición del flujo salivar ni la gammagrafía de
glándulas salivares.
Se han intentado diferentes tratamientos para la xerostomía, entre
los que destacan los fármacos estimulantes de las glándulas salivares que
requieren de la presencia de glándula sana para poder actuar. El más co-
nocido es la pilocarpina (Salagen®), de la que se considera que su benefi-
cio procede de la estimulación de las glándulas salivares menores no irra-
diadas y consideradas algo más resistentes a los efectos de la irradiación
(16,39). Otros tratamientos que se han considerado eficaces son la amifos-
tina ya sea administrada por vía endovenosa o por vía subcutánea. Este
fármaco radioprotector actúa a través de un metabolito, el WR-1065, que
se acumula selectivamente en las glándulas salivares y allí actúa como sca-
venger de radicales libres. Se le atribuye un nivel I de evidencia en los estu-
dios clínicos y en ellos se refiere que consigue reducir la xerostomía grado
2 en un 30-40% de los casos. Ello supone que la mayoría de los pacientes
seguirán presentando xerostomía. El perfil de los efectos secundarios de
este fármaco (analizados habitualmente por administraciones en vez de
por pacientes), su coste y las medidas que se tienen que llevar a cabo para
su administración hace que su uso no se haya hecho extensivo a la mayo-
ría de los pacientes y centros de radioterapia (19,39,56-58).
El mejor tratamiento de la xerostomía es evitar la irradiación de las
glándulas salivares. Y en este sentido desde 2002 hasta la actualidad se
han publicado diferentes estudios con técnicas conformacionales e IMRT
que han mostrado la efectividad de estas técnicas en reducir la xerosto-
mía de modo ostensible. Maes y cols. previenen la xerostomía moderada
o severa mediante técnicas conformacionales en un 78% (59). Chao y
cols. mediante IMRT consiguen una reducción de la xerostomía G2 al
22%, mientras que en la serie retrospectiva ésta era de un 87% (60-62).
Lee y cols. en pacientes con cáncer de nasofaringe en los que se efectúa
radioterapia externa y braquiterapia refieren valores de G0 en el 66%, G1
en el 32% y G2 en un 2% (63). Parliamen y cols. muestran en un estudio
23
en el que los pacientes fueron tratados con IMRT, cómo aquellos pacien-
tes que tenían menor xerostomía y mayor flujo salivar las puntuaciones
de la calidad de vida durante el primer año se veía incrementada (64). En
la misma línea, Lin y cols. refieren que, además de mejorar la calidad de
vida durante el primer año de tratamiento, hay una correlación significati-
va con la comunicación, dolor, ingesta y emoción (65). Asimismo, se ha
descrito como beneficioso el trasladar la glándula submandibular median-
te cirugía a áreas donde no va a recibirse radiación (66).
Es importante con las técnicas de IMRT considerar la posición de
todas las glándulas salivares tanto mayores como menores y establecer
muy bien los límites de dosis a estos niveles. No todos los pacientes son
tributarios de técnicas de IMRT. Los pacientes con grandes masas tumora-
les y los que requieran la irradiación de los ganglios yugulodiagástricos
bilateralmente difícilmente se van a beneficiar de la IMRT (41,67). En es-
tos casos puede ser útil la irradiación con radioprotectores. Realmente es
necesario el desarrollo de fármacos radioprotectores para evitar la xeros-
tomía. Independientemente de ello, en aquellos pacientes tratados con
IMRT consiguiendo disminuir el grado de xerostomía o aquellos tratados
con radioprotectores con igual efecto, la pilocarpina debiera de ser un
fármaco con marcada utilidad al finalizar la irradiación.
Como medidas paliativas de la xerostomía y sus efectos secundarios
hay que tener en cuenta las siguientes: fluoraciones, higiene dental co-
rrecta, enjuagues orales con clorhexidina, indicaciones dietéticas (eliminar
alimentos ácidos, comidas secas, muy saladas o picantes, evitar productos
cariógenos), beber con frecuencia en las comidas y entre comidas (la uti-
lización de leche o zumos no ácidos con la comida facilita la formación
del bolo alimenticio, pero no a todos los pacientes les gusta), utilizar ca-
ramelos sin azúcar o goma de mascar para estimular la salivación, uso de
geles o cremas que al tener mayor resilencia son más útiles por la noche
y las prótesis dentales con reservorios de saliva lubricantes. La gran mayo-
ría de los pacientes acaban abandonado los productos farmacológicos
por no estar financiados por la Seguridad Social). Lo habitual es que to-
dos los pacientes vayan siempre acompañados de una botellita de agua;
es una buena medida el indicarles que al mojarse la boca mantengan un
poco del agua debajo de la lengua: así se aumenta el tiempo de hume-
dad de la mucosas y beben un poco menos de agua (16,39).
2. Dolor
El 48% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello presentan
24
algún tipo de dolor antes de iniciar la radioterapia, con frecuencia aso-
ciados a los tratamientos quirúrgicos previos o al propio tumor. Un 15-

30% de los pacientes presentarán disfagia motivada por las cirugías im-
portantes previas, como es el caso de la de lengua y base de lengua y
su asociación a la radioterapia con la consiguiente fibrosis de estructu-
ras. Durante la radioterapia, prácticamente todos los pacientes presen-
tarán dolor debido a la xerostomía y la mucositis. Al finalizar la irradia-
ción los pacientes pueden presentar molestias con la deglución debidas
a la xerostomía y disfagia. Es importante en este sentido tener asesora-
miento dietético adecuado y medidas paliativas de la xerostomía
(16,39).
3. Fibrosis de los tejidos blandos y cutánea

Aunque oscila entre imperceptible y moderada, en un 4%-15% pue-
de llegar a ser tan importante como para limitar el movimiento de la mus-
culatura cervical. En este último caso el movimiento del cuello se ve limita-
do en todas las direcciones. Aparece sobre todo si ha habido algún tipo
de cirugía antes o después de la radioterapia y sobre todo si esta cirugía
ha sido importante. También
está descrita su aparición
cuando la dosis de irradiación
a 4 mm de la superficie cutá-
nea es alta. En pacientes so-
metidos a vaciados radicales
las fibrosis cervicales son más
intensas (Fig. 5).
Al finalizar la irradia-
ción en las técnicas conven-
cionales 2D y 3D aparece lo
que se conoce como edema Figura 5 Fibrosis cervical a los 10 años de la radioterapia.
de Bazin. Se localiza a nivel

submentoniano por fuera de los campos de tratamiento. Se produce por
una alteración en el drenaje linfático y aparece sobre todo en aquellos
pacientes que han seguido un vaciado ganglionar cervical. Su tamaño y
localización es variable en función del momento del día.
En muy raras ocasiones, en pacientes con largo seguimiento pue-
den llegar a producirse abscesos que fistulizan a piel y que son de muy
difícil solución, requiriéndose del tratamiento antibiótico prolongado y te-
rapia hiperbárica. La pentoxifilina en estas situaciones puede ser de utili-
25
dad (50,68-71).
4. Alteraciones de la deglución
Se producen por la fibrosis de los músculos que participan en el
proceso de la deglución. Aparecen en tumores de epiglotis, en cirugías
previas de epiglotis y con mucha frecuencia después de cirugías conserva-
doras como las laringectomías parciales, ya sea para el tratamiento de los
tumores de supraglotis como de los de cuerda vocal. También sucede en
tumores de nasofaringe cuando se tiene que irradiar la musculatura farín-
gea con dosis curativas de irradiación y cuando la epiglotis recibe una
dosis superior a los 66 Gy (70-74).
La alteración en la deglución se manifiesta por tos fácil con la in-
gesta y la diagnosticaremos mediante un esofagograma. La importancia
de esta alteración en la deglución es variable de un paciente a otro, se
pone de manifiesto principalmente al beber líquidos y cuando se ingiere
la comida con rapidez. Su consecuencia más importante son las neumo-
nías, generalmente basales, de repetición. En casos muy graves puede re-
querirse la alimentación por gastrostomía, aunque no soluciona el proble-
ma totalmente por existir siempre algún tipo de líquido procedente de la
cavidad oral (Fig. 6).
Mediante las técnicas de intensidad modulada hemos aprendido
que para evitar esta complicación la dosis limitante debe de ser de 45 Gy
en la faringe, el volumen predictor de edema en laringe es 50 Gy y que
debe mantenerse por debajo del 20% del órgano. Las aspiraciones pasan
de un 5% a un 65% cuando la dosis es mayor o igual a 65 Gy en más
del 50%-65% de la laringe o del esfínter esofágico superior. Con técnicas
de IMRT podemos establecer estas dosis limitantes cuando el tumor no se
sitúa en estas localizaciones. Estos pacientes con alteraciones de la deglu-
ción mejoran con medidas
dietéticas de modificación de
la textura de los alimentos y
mediante medidas de rehabi-
litación dirigidas a la reedu-
cación en la deglución. Se
han descrito mejores valores
en los cuestionarios de cali-
dad de vida cuando los pa-
cientes realizan medidas de
educación de la deglución
antes de la radioterapia
26 Figura 6 Broncoaspiración por alteración de la deglución.
(73,75-78).
Mediante IMRT han empezado a realizarse estudios en calidad de

vida de los pacientes de cáncer de orofaringe en los que se constata que
ésta es mejor después de la radioquimioterapia y también que las dietas
son menos restrictivas para estos pacientes en comparación con la radio-
terapia convencional (79).
5. Alteraciones en la voz
A pesar de ser la voz una parte importante e intrínsecamente pro-
pia de cada persona, fundamental para la comunicación, las alteraciones
en la voz tanto por radioterapia como por cirugía han sido poco estudia-
das y mucho menos comparadas. En la producción de la voz participan
cavidades de resonancia, actúan sistemas de presiones y un exquisito en-
tramado de músculos laríngeos que van a permitir la emisión muy rápida
de unos sonidos con connotaciones diferentes en función de lo que la
persona quiera expresar. La laringe es en este sentido un órgano de alta
precisión en los movimientos para la respiración, la deglución y la fona-
ción. La voz que se emite durante el habla refleja estados de ánimo, emo-
ciones, es diferente para cada persona y permite una comunicación efi-
caz, una interacción social adecuada del individuo y es fundamental para
la conservación de una buena autoimagen.
Si bien hay unos pocos estudios en estadios tempranos del cáncer
de laringe que evalúan la calidad de voz, en el caso del cáncer de laringe
avanzado éstos son prácticamente inexistentes. Además, con mucha fre-
cuencia los estudios en calidad de voz se basan en percepciones subjeti-
vas de los médicos y refieren la voz con frecuencia como"normal o casi
normal". La dificultad de llevar a cabo estos estudios reside en que en los
estadios avanzados los tumores tienen diferentes localizaciones y exten-
siones, afectan a diferentes estructuras y los tratamientos con radioqui-
mioterapia también pueden dejar sus secuelas. Quiero destacar que en
este momento al elegir una cirugía o una radioquimioterapia, o una ra-
dioterapia externa por un tumor de glotis en estadio temprano, la calidad
de voz que el paciente va a presentar debe ser uno de los condicionan-
tes, que entre los demás, se debe considerar.
En las series, habitualmente se refiere que los estadios tempranos tra-
tados con cirugía como con radioterapia tienen una voz normal en el 75-
90% de los casos. Pero estos pacientes considerados de tener una voz "nor-
mal" suelen tener ciertos problemas y variaciones en su voz relacionados con
el tiempo, contaminación atmosférica o con catarros. Asimismo, hay fatiga
27
de la voz a lo largo del día y al levantarse presentan una cierta ronquera. Al-
gunos no pueden cantar o gritar y su tono es más bajo. Más que hablar de
voces "normales" debiéramos considerarlas como voces "útiles" para el día a
día, pero no normales en el pleno sentido de la palabra (47-49).
Durante la radioterapia de los estadios tempranos, la voz de los pa-
cientes puede mejorar por la destrucción del tumor. Empiezan a aparecer
posteriormente los cambios asociados al edema y el resultado de ello es
que el patrón vibratorio será cambiante durante la irradiación. Básicamen-
te aparecen 3 tipos de respuesta durante el tratamiento: incremento en la
disfonía desde el principio del tratamiento con mejora de la voz al final,
una voz fluctuante a lo largo de todo el tratamiento y una mejoría al
principio con peor voz después. Al finalizar la radioterapia, la voz suele te-
ner un tono más bajo, es más tensa y ronca. La resolución del tumor
condiciona la aparición de un tejido cicatricial con cierto grado de fibrosis
que tiene como consecuencia un incremento de la tensión en la moviliza-
ción de las cuerdas, la cual se mantiene en los límites correctos en el
89% de los pacientes. La voz se va recuperando progresivamente a medi-
da que desaparece el edema y a los 4 meses el 80% de los pacientes re-
fieren tener una voz normal, un 12% la recuperan a los 6 meses y un 8%
tendrá problemas de voz residuales. Contribuyen a los cambios crónicos
residuales condicionantes de alteraciones de la voz una hiperactividad
ventricular, edema crónico de cuerdas vocales y tejidos adyacentes, fibro-
sis e inelasticidad de los tejidos, formación de sinequias, y unas cuerdas
vocales no del todo competentes. Como resultado, se necesita más es-
fuerzo para producir la voz con mayor presión subglótica (48).
Las evaluaciones de la calidad de voz utilizan escalas analógicas vi-
suales, escalas GRBAS, videostroboscopia y análisis acústico. En un estudio
llevado a cabo en el Hospital Clínic en 18 pacientes irradiados con cam-
pos de tratamiento medio de 5.5 x 5 cm, se administraron 66Gy, 2Gy/día
con energía de 6MV. Al año del tratamiento los pacientes registraron su
voz en diferentes situaciones fonéticas y fueron comparados con un gru-
po control con excelentes valores de GRBAS otorgado por tres foniatras
diferentes. En el análisis acústico se evidenciaron diferencias entre ambos
grupos en la frecuencia fundamental y en el jitter. La frecuencia funda-
mental refleja la vibración de las cuerdas vocales durante la fonación, y el
jitter representa la perturbación que hay entre los ciclos en la emisión de
la voz. Un posterior análisis constató que aquellos pacientes que indica-
ban tener una voz inferior al 70% eran los que presentaban peores valo-
res de GRBAS. El 78% de los pacientes indicaban tener un 90% de la voz
28
previa y un 34% el 100%. Los 3 pacientes que tuvieron valores de voz in-
feriores al 70% tenían: uno sinequia en comisura anterior y los otros 2 hi-
pomovilidad de las cuerdas vocales con voz de bandas. Estos 3 pacientes
mejoraron con medidas de rehabilitación de la voz (48,49,80).
En un siguiente análisis se intentó discriminar cuáles eran las medi-
das de análisis acústico que discriminaban mejor las alteraciones por ra-
dioterapia en las diferentes situaciones estudiadas y se constató que el Jit-
ter en el habla espontánea era el mejor discriminante entre irradiados y
no irradiados (81).
En estadios avanzados no hay estudios que nos permitan llegar a
muchas conclusiones. Y es un excelente y bonito campo a desarrollar da-
do que en diferentes estudios de calidad de vida se constata que una ma-
la calidad de voz tiene un impacto negativo con valores pobres en los
cuestionarios. Desde el momento en que con los regímenes de radioqui-
mioterapia se consigue preservar la laringe con similares supervivencias a
las de la laringectomía total, la evaluación de la calidad de voz y las me-
didas técnicas para preservarla serán cada vez más necesarias. Y, además,
está demostrado que evitar la laringectomía influye en la comunicación,
en la calidad de vida, en la aceptación social, depresión y en la propia
autoestima del paciente (82-85).
Si el aspecto de la calidad de voz no ha sido suficientemente de-
sarrollado con la radioterapia 2D y 3D, es mucho más desértica la infor-
mación con las técnicas de IMRT.
6. Estenosis de esófago superior

Se ha descrito una incidencia de hasta un 15% y puede suceder
después de la cirugía o por la asociación de ésta con la radioterapia y es-
tá descrito un incremento con la radioquimioterapia y con los fracciona-
mientos alterados de hasta un 21%. Pudiendo producirse después de do-
sis de los 45 Gy, lo más frecuente es que suceda después de los 60 Gy.
Diferentes estudios muestran que aquellos pacientes que han necesitado
durante la radioterapia alimentación mediante sonda nasogátrica o una
PEG, al no haber ejercitado durante largo tiempo la deglución tienen más
tendencia a desarrollar esta complicación (86,87).
Llegar a su diagnóstico puede ser de difícil y lo hacemos por sospe-
cha clínica conociendo que existe esta complicación, ya que las alteracio-
nes de la deglución y la xerostomía pueden enmascarar su clínica. Aun-
que puede aparecer a partir de los 4 meses de la irradiación y la
diagnosticaremos mediante un esofagograma y endoscopia digestiva, el
29
paciente puede desarrollarla en cualquier momento de su vida.
Es una complicación con especial repercusión en la calidad de vida
del paciente ya que, en función de su gravedad y respuesta a los trata-
mientos, tendrá que modificar de modo importante la textura de su ali-
mentación y en ocasiones va a necesitarse una gastrostomía.
Mediante dilataciones esofágicas, aproximadamente la mitad de los
pacientes pueden seguir manteniendo la alimentación oral. Aunque no
hay estudios de terapia hiperbárica, por la gravedad del síntoma debiera
considerarse cuando se diagnostica precozmente (88).
7. Alteraciones hormonales
Aunque no suelen ser un problema grave por tener tratamiento
sustitutivo, la dificultad reside en saberlos diagnosticar. No son frecuentes,
pero es importante pensar en ellos para poderlos reconocer.
Las alteraciones del eje hipotálamo-hipofisaria se producen a partir
de dosis de 45-50 Gy en la hipófisis y se pueden manifestar por alteracio-
nes conductuales, depresión, ansiedad, cansancio, estreñimiento, dismi-
nución de la libido y calambres musculares. Cuando se han aplicado
cuestionarios de calidad de vida se constata que estas manifestaciones tie-
nen una repercusión negativa en las puntuaciones (41,50,89).
Las alteraciones de la función tiroidea no son infrecuentes. Las pre-
sentarán en un 15-30% de los pacientes, pero se manifiestan clínicamen-
te sólo en un 5-15%% de ellos. Aparecen a partir de los 6 meses de la ra-
dioterapia y la manifestación clínica más frecuente es el cansancio,
aunque pueden presentar, si no se diagnostica pronto, todas las manifes-
taciones clínicas del hipotiroidismo. No es una complicación grave por-
que desaparece la sintomatología con tratamiento adecuado. En pacien-
tes en los que se ha practicado una laringectomía total, es de interés
conocer la función tiroidea antes de la radioterapia, ya que una mayor o
menor cantidad de glándula tiroidea habrá sido resecada, sin tener en
cuenta que hay pacientes que tienen enfermedades tiroideas autoinmu-
nes, lo cual habremos de mirar en el estudio anatomopatológico de la
pieza de la laringectomía (41,50).
8. Alteraciones visuales
Son el resultado de la irradiación del cristalino, glándulas lacrimales,
retina, nervio óptico y quiasma. Suelen suceder por la irradiación de tu-
mores de senos paranasales y tumores de nasofaringe.
La irradiación del cristalino genera cataratas, es dosis dependiente y
30
se producen a dosis muy bajas. La dosis de tolerancia máxima se sitúa en
los 15 Gy siendo el riesgo de desarrollarlas a los 5 años de aproximada-

mente del 30%. La trascendencia de esta complicación no es tan relevan-
te como la de otras ya que las cataratas hoy en día se operan con muy
buenos resultados. Se diagnostica por una disminución de la agudeza vi-
sual y la aparición de opacidades subcapsulares (41).
Las conjuntivitis radioinducidas pueden llegar a ser tan graves co-
mo para producir una panoftalmitis. Se producen por la irradiación de
las glándulas lacrimales con dosis superiores a los 40 Gy. Se genera una
queratoconjuntivitis seca que en casos más importantes es ulcerada. La
cara interna del párpado puede participar agravando la lesión y produce
muchas molestias a los pacientes, siendo su manejo muy difícil. Rara-
mente sucede si se toma la precaución de proteger las glándulas lacri-
males, ya que la conjuntiva tolera dosis bastante superiores de irradia-
ción (41).
La retinopatía por radiación puede ser isquémica o proliferativa y apa-
rece a partir de dosis de 45 Gy. Se sospecha por una disminución de la agu-
deza visual que suele manifestarse a partir del año de la radioterapia y se
diagnostica por evaluación oftalmológica; en el estudio del fondo de ojo
aparecen exudados, hemorragias retinianas, áreas isquémicas, neovasculari-
zación y microaneurismas. Su incidencia se relaciona con la dosis de irradia-
ción: es anecdótica por debajo de los 45 Gy, entre 45 y 55 Gy sucede en un
50%, entre 55 y 65 Gy en un 83% y es del 100% con dosis superiores a los
65%. Evidentemente, la importancia de las manifestaciones clínicas depen-
derá del área de retina irradiada, y probablemente debiéramos pensar que
realmente supone una complicación aquella retinopatía que condiciona ma-
nifestaciones clínicas, ya que muchas veces el área de retina irradiada puede
ser pequeña y no dar proble-
mas clínicos. Se consideran
factores de riesgo los pacien-
tes con diabetes, la radioqui-
mioterapia y las dosis altas por
fracción. El tratamiento con lá-
ser puede mejorar aquellos
pacientes sintomáticos. Me-
diante IMRT se considera limi-
tante una dosis de 45 Gy en
el 50% de la retina con un
Figura 7 Lesión retiniana por radioterapia de tipo
fraccionamiento de 180
isquémico. 31
cGy/día (41,50) (Fig. 7).
La neuropatía óptica que puede aparecer por radiación se manifies-
ta a partir del primer y el cuarto año de la radioterapia y se asocia a dosis
superiores a los 50 Gy con fraccionamientos de 1.8-2 Gy/día o con hiper-
fraccionamiento de 1.25 BID Gy/día, siendo la incidencia de un 5%. Los
estudios que refieren esta complicación con dosis inferiores utilizan dosis
por fracción superiores. Entre 50 y 60 Gy el riesgo de neuropatía es del
10%, mientras que con dosis superiores a 60Gy es del 25 al 35%. Estas
consideraciones son procedentes de estudios con número importante de
pacientes donde la planificación se efectuaba en 2D y 3D (41,50,90,91).
La irradiación del quiasma óptico puede producir ceguera unilateral o
bilateral. Con fraccionamientos de 1.8-2 Gy esta complicación es rara por
debajo de los 50 Gy; está descrita una incidencia de entre un 5 y un 15%
entre 50 y 60Gy. Actualmente para los tratamientos con IMRT se considera
limitante una dosis de 50 Gy en un 10% del volumen con una tolerancia
máxima de 60 Gy. Desgraciadamente cuando se produce este tipo de com-
plicación, al igual que la neuritis óptica, no tiene tratamiento (41,71).
9. Mielitis rádica
Las manifestaciones clínicas que se producen justo después de la
irradiación suelen ser transitorias y de mayor o menor duración. Se tradu-
cen principalmente por el síndrome de Lhermite y mejora con corticoi-
des. Los efectos tardíos son debidos a lesiones de la sustancia blanca y de
los pequeños vasos y aparece a partir o a finales del primer año del trata-
miento. Se manifiesta por el síndrome de Lhermite, alteraciones motoras,
sensitivas y esfinterianas e incluso un síndrome de Brown-Séquard. La
mortalidad en este último caso es del 55% al año y medio. En series re-
trospectivas, la mielitis rádica ha sido referida de hasta un 20%. Hoy en
día, con una planificación cuidadosa y dosis adecuadas, esta complicación
es muy rara. Personalmente, no he conocido ningún paciente con esta
grave complicación (41,92).
En su aparición influyen el tamaño del campo de tratamiento, la
dosis de irradiación y el fraccionamiento. El riesgo de mielitis para 50 Gy
y 10 cm de campo de irradiación es del 5% a los 5 años. Dosis inferiores
o iguales de 45 Gy reales en médula no debieran producir ninguna com-
plicación (41).
En el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello y planificación 2D y
3D se debe de tener en cuenta que en la mayoría de las ocasiones se debe
de efectuar la exclusión medular y si ésta se lleva a cabo mediante cerro-
32
bends, se produce una transmisión de un 5% de la dosis. Por otra parte,
siempre que se lleve a cabo el boost espinal con electrones, y sobre todo si
es bilateral, debiera considerarse la energía de electrones a utilizar, no sola-
mente teniendo en cuenta lo que queremos irradiar, sino también la contri-
bución a médula; puede suceder que en cuellos delgados, al utilizar ener-
gías de electrones de 9 MeV o superiores, la contribución de los 2 campos
en el centro de la médula sea del 50% y por lo tanto la dosis que va a reci-
bir ésta es la mitad de la administrada mediante el boost espinal.
En el caso del tronco cerebral, se recomienda que una tercera parte
reciba dosis máximas de 60 Gy para poder evitar las necrosis (41).
10. Necrosis cerebral

Suele asociarse al tratamiento del cáncer de nasofaringe y con fre-
cuencia sucede en el lóbulo temporal. Está descrita su aparición en un 5-
20% de los casos en función de la dosis, de los cuales un 5% presenta-
ban clínica habitualmente en forma de alteraciones conductuales, de la
memoria o del lenguaje (50,93)
Aparece a partir de los 6 meses de la irradiación y hay un caso descri-
tos a los 24 años. Se produce por lesiones de pequeño vaso y gliales e inclu-
so se considera la contribución de un mecanismo inmunológico. Se asocia a
la dosis total, dosis altas por fracción, volumen de cerebro irradiado, quimio-
terapia, edades avanzadas y enfermedades como la diabetes mellitus (93).
Figura 8 A) Radionecrosis cerebral en corte axial y coronal a los 2 años del tratamiento. B) Imagen a los 2 años de la
aparición de la imagen. 33
El diagnóstico se efectúa de modo casual, habitualmente en una
Resonancia Nuclear Magnética (RNM) de control de la neoplasia de naso-
faringe, al constatarse una señal hipointesa en T1 e hiperintensa en T2.
Son muy características, presentando una distribución del contraste hete-
rogénea e irregular. Si hay dudas al respecto de recidiva tumoral o de
una neoplasia cerebral, el TEP (Tomografía de Emisión de Positrones) ayu-
da en el diagnóstico diferencial (93). El control evolutivo se lleva a cabo
mediante RNM y suele apreciarse una reducción del área necrótica con el
paso de unos pocos meses en la mayoría de los casos y en unos pocos
casi su desaparición. En los casos con manifestaciones clínicas o cuando
hay un componente de edema en la RNM, el tratamiento con corticoides
puede ser útil al evitar el edema vasogénico asociado a estas lesiones y si
la sintomatología clínica del paciente lo requiere puede realizarse una re-
sección quirúrgica (Fig. 8).
11. Osteorradionecrosis
La osteorradionecrosis aparece con mayor frecuencia en el cuerpo
inferior de la mandíbula por ser la parte que tiene menor aporte vascular.
Se manifiesta inicialmente por un enantema de la mucosa seguido de una
ulceración que va poniendo en evidencia el hueso necrosado denudado
(Fig. 9).
Depende de la dosis recibida, del volumen de irradiación y de la exis-
tencia de cirugías previas o posteriores a la radioterapia. La incidencia es del
4% al 22% en función de las series y para dosis entre 50 y 70 Gy. Su inci-
dencia se ve altamente incrementada a partir de dosis de 72 Gy (41,71,92).
Una vez aparece, su evolución es variable en función de los casos.
Las medidas iniciales son de higiene oral y uso de antibióticos y analgési-
cos y está descrita la regre-
sión de las lesiones mediante
el tratamiento con pentoxifi-
lina. Si la lesión no se resuel-
ve y la mucosa no epiteliza
sobre el tejido necrótico
puede ser necesaria la resec-
ción quirúrgica del área ne-
crótica, que si es importante
puede requerir hasta la repa-
Figura 9 Necrosis de mandíbula después de la radio-
ración plástica. Si ello no es
34 terapia.
posible, una buena alternati-
va es la terapia hiperbárica. El tratamiento de la osteorradionecrosis no

es estándar sino, que depende de las características de cada lesión
(41,94,95).
12. Trismus
El trismus es una complicación poco estudiada. Su incidencia se
describe en función de las series entre un 5 y un 38%. Se produce por la
irradiación de los músculos masticatorios, principalmente del pterigoideo
medial, y de la articulación temporomandibular. Aparece a partir del pri-
mer año de la irradiación y en los pocos casos en los que es muy impor-
tante no permite la alimentación oral debido a la gran reducción del es-
pacio entre los dientes. Las cavidades orales resultantes de esta
complicación son muy problemáticas en cuanto a higiene y medidas
odontológicas debido a su apertura muy reducida. Una vez ha aparecido,
progresa con una frecuencia mayor a la deseada a pesar de medidas des-
tinadas a movilizar la musculatura, la articulación temporomandibular y la
utilización de miorrelajantes. También se le ha atribuido un cierto benefi-
cio a la utilización de pentoxifilina (41,50,93,96).
13. Alteraciones auditivas

Aparecen sobre todo en la irradiación de los tumores de nasofaringe
y en menor frecuencia en los tumores de orofaringe y en aquellos casos
en que se requiera una correcta irradiación de la pared posterior de la oro-
faringe. Las complicaciones más frecuentes son otológicas y neurológicas,
como otitis media crónica, vértigo, disminución de la audición y tinitus.
La pérdida de la audición es la más importante de ellas y está refe-
renciada en la tercera parte de los supervivientes de las largas series re-
trospectivas. Se asocia a dosis superiores a 45-50 Gy en la cóclea y está
descrito que la combinación con cisplatino y la edad avanzada aumenta
el déficit de la audición. Mediante técnicas de IMRT se han descrito bene-
ficios en la obtención de una mejor protección auditiva, ya que los trata-
mientos convencionales y los efectuados mediante planificación 3D no
permiten la protección de la cóclea. En el cáncer de nasofaringe y me-
diante las técnicas de IMRT están descritas dosis en la cóclea de entre
28.4 Gy y 47.7 Gy, lo que sugiere que en estos tumores estas dosis limi-
tantes en cóclea se pueden obtener.
La otitis serosa aparece durante la radioterapia y puede cronificarse.
El tratamiento más efectivo es la colocación de un drenaje timpánico
35
(41,50,71,97-99).
■ Conclusión
La radioterapia del cáncer de cabeza y cuello debe de ser cuidadosa

en su planificación, pues depende de ello el control local de la enferme-
dad y las complicaciones. La planificación 3D supuso un gran adelanto,
pero no suficiente. Los efectos secundarios del cáncer de cabeza y cuello
se han visto disminuidos y se ha conseguido aumentar el control local
mediante la combinación de los tratamientos multidisciplinarios.
La mayor expectativa de vida de la población condiciona la deman-
da de tratamientos más depurados, con menores complicaciones y mayor
control local como el objetivo primordial de la radioterapia. La irradiación
del cáncer de cabeza y cuello, por todas las características mencionadas
en este texto, es una irradiación difícil que condiciona en mayor o menor
grado una alteración en la calidad de vida del paciente y una incidencia
no despreciable de efectos secundarios tardíos, que aunque no son de ca-
rácter grave, dado que es excepcional que pongan en peligro la vida del
paciente, sí que pueden ser muy molestos. Prácticamente todos los pa-
cientes van a presentar una xerostomía radioinducida en mayor o menor
grado, y hay una incidencia no despreciable de alteraciones de la deglu-
ción, de la voz y fibrosis de tejidos blandos a largo plazo. De algunos de
estos efectos secundarios todavía nos falta información suficiente y los
medios adecuados para poder minimizarlos. Y no solamente existen efec-
tos secundarios por la radioterapia sino que también por la gran mayoría
de tratamientos del cáncer y ello en la actualidad es inevitable. A pesar
de la presencia de estas complicaciones, los oncólogos radioterapeutas
nos sentimos contentos de haber curado a nuestros pacientes con cáncer.
Y evidentemente, cuando administramos la radioterapia, es por ser un
tratamiento necesario, ya sea con carácter exclusivo asociada o no a la
quimioterapia o con carácter postoperatorio, y así el paciente suele en-
tenderlo y por ello acepta los posibles efectos secundarios.
En la actualidad, asistimos al auge de las medidas preservadoras del
funcionalismo de los órganos, tanto en la cirugía como en la radioterapia
de forma que los tratamientos quirúrgicos extensos quedarán cada vez
más limitados a casos excepcionales. Nuestra especialidad ofrece la pre-
servación anatómica y funcional, tanto de modo exclusivo en estadios
tempranos como asociada a la quimioterapia y nuevos agentes en esta-
dios avanzados. Tradicionalmente, éste no ha sido el contexto que nos ha
tocado vivir, pero sí que se está convirtiendo en nuestro futuro inminen-
36
te. Como consecuencia, nuestro objetivo debe ser la calidad de vida de
nuestros pacientes. Desde el momento en que se consiguen largos super-

vivientes necesitamos técnicas más depuradas para mejorar los resultados
de los tratamientos. Actualmente, la IMRT es la mejor alternativa, mos-
trando en las series publicadas aspectos muy nuevos y hasta hace poco
tiempo no imaginables. Permite aumentar el control local y disminuir la
incidencia de complicaciones, así como un mayor conocimiento de la re-
lación entre dosis y complicaciones, la posibilidad de efectuar una escala-
da de dosis y la posibilidad de definir volúmenes biológicos de tratamien-
to. En estos momentos, es la técnica de tratamiento que debiera
considerarse como estándar en muchos de los casos de cáncer de cabeza
y cuello.
En nuestro futuro próximo no es solamente la adquisición de nueva
tecnología lo que nos permitirá mejorar los resultados de los tratamien-
tos, sino que nos encontramos en un momento de crecimiento exponen-
cial en todas las áreas de la medicina que va a ser de gran importancia
en el tratamiento del cáncer. En este sentido, es de destacar la aparición
de programas de detección de las neoplasias en estadios más tempranos,
lo que tendrá influencia en los tratamientos a llevar a cabo y en las super-
vivencias. Las técnicas de diagnóstico por la imagen se verán desarrolla-
das en tridimensionalidad y aparecerán nuevos marcadores biológicos
que permitirán localizar y definir mejor las características de los tumores.
La incorporación de esta información en la planificación de la radioterapia
permitirá tratamientos altamente personalizados en función del tumor y
su agresividad. Se desarrollarán probablemente sistemas inteligentes para
definir los volúmenes tumorales y de tejidos sanos que fusionarán de un
modo fácil su información con las de las distintas técnicas de imagen. La
radioterapia no se efectuará solamente con una energía, sino que pode-
mos imaginar que un tumor podrá tratarse, si lo requiere, mediante foto-
nes y partículas al mismo tiempo y cada paciente tendrá varias posibilida-
des en los planteamientos terapéuticos. Evidentemente el movimiento de
los órganos estará integrado en estas planificaciones. Como consecuen-
cia, cada día antes de cada sesión de tratamiento se adquirirán muchos
datos que permitirán rápidas modificaciones, de modo que el tratamiento
será personalizado día a día. Los movimientos de las unidades de trata-
miento tendrán que ser cada vez más automáticos para reducir los tiem-
pos de tratamiento y evitar las incertidumbres. Si nos fijamos en la radio-
terapia de 1950 nos damos cuenta del gran salto que hemos llevado a
cabo, pero con toda seguridad en el 2050 los cambios serán aun muy su-
37
periores.
Mientras tanto, ahora nosotros tenemos unos pacientes que piden
nuestra ayuda para su tratamiento y nosotros, en nuestro contexto espa-
ñol, ofreceremos todo lo que está en nuestra mano para obtener los me-
jores resultados en calidad de vida junto al mayor índice posible de cura-
ciones. En este sentido es un deber ético de todos los radioterapeutas de
nuestro país el sacar el máximo partido de la tecnología que los hospita-
les y la administración puedan poner a nuestro alcance.
BIBLIOGRAFÍA
1. Walstam R. Medicalradiation physics in Europe. An historical review on radiothe-
rapeutic aplicatins. In: Radiation Onclogy: a century of progress and achieve-
ments. ESTRO Publications. Belgium 1995; p: 17-45.
2. Cantril ST. Radiation therapy in cancer of larynx. A review. Am J Roentgenol
1939; 81: 456-74.
3. Coutard H. Roentgen therapy of epitheliomas of the tonsilar region, hypofarynx
and larynx from 1920-1926. Am J Roentgenol 1932; 28:313-31.
4. Rovirosa A. Locorregional control optimization with CT and MRI in radiotherapy
planning treatment. Head and neck cancer. Abstract book of the Ist Congress of
the French-Italian-Mexican Society of Radiotherapy. Napoles 1996. p: 88-91.
5. Rovirosa A. Guedea F. Radioterapia. En: Manual del residente de ORL y patología
cérvico-facial, tomo I, Madrid 2002. p:69-82.
6. Ling CC, Humm J, Larson S, Amols H, Fucks Z, Leíbles S et al. Towards multidi-
mensional radiotherapy (MD-CRT) biological imaging & biological conformality.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47(3):551-60.
7. Rovirosa A. Chemoradiotherapy in advanced squamous head and neck carcino-
ma. In: Proceedings of the first world congress on head and neck Oncology.
Monduzzi Editore, Bologna 1998. p:901-904.
8. Wanebo HJ, Glicsman AS, landman G, Doolittle C, Clark J, Konnes RJ. Preoperati-
ve cisplatin and accelerated hyperfracctionated radiation induces high tumor res-
ponse and control rates in patients with advanced head and neck cancer. Am J
Surg 1995; 170(5)512-16.
9. Kies MS, Haraf DJ, Rosen F, Stenson K, List M; Brockstem B et al. Concomitant
infusional paclitaxel and fluorouracil, oral hydroxyurea and hyperfractionated ra-
diation for locally advanced squamous head and neck cancer. J Clin Oncol 2001;
19 (7):1961-9.
10. Kaanders JH, Pop LA, Marres HA, Bruasel I, Van den Hogen FJ, Merkx MA, Van der
Kogel AJ. ARCON: experience in 215 patients with advanced head-and-neck can-
cer. In J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52(3):769-78.
11. Urba SG, Wolf GT, Bradford CR, Thomton AK, Eisbruch A, Terrell JE et al. Neoad-
yuvant therapy for organ preservation in head and neck cancer. Laryngoscope
2000; 110(2)2074-80.
38
12. Franchin G, Waccher E, Gobitti C, Minetel E, Politi D, Talamini R et al. Neoadyu-

vant accelerated chemotherapy followed by hyperfracccionated radiation therapy
in patients with operable, locally advanced head and neck carcinoma. Oral On-
col 2005; 41(5):526-33.
13. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, Pajack TF, Weber R, Morrison W et al.Concu-
rrent chemotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl
J Med 2003: 349:2091-8.
14. Pignon JP, Le Maitre A, Bourhis J, MACH-NC Collaborative group. Meta-analyses
of chemotherapy in head and neck cancer MACH-NC: an update. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2007; 69(2 suppl):S112-4.
15. Rovirosa A. Calidad de vida en pacientes tratados con radioterapia. I. Saned ed.
Madrid 2006.
16. Rovirosa A. Morilla I. Tumores del área otorrinolaringológica. Calidad de vida du-
rante la radioterapia externa. En: Rovirosa A, Calidad de vida en pacientes trata-
dos con radioterapia II. Saned ed. Madrid 2006; p:27-43.
17. Rovirosa A, Ferre J, Biete A. granulocite macrophage-colony stimulating factor
(GM-CSF) mouthwashes heal oral ulcers during head and neck radiotherapy. Int J
Radiation Oncology Biol Phys 1998; 41(4): 747-54.
18. Janjan NA, Weissman DE, Pahule A. Improved pain management with daily nur-
sing intervention during radiation therapy for head and neck carcinoma. Int J Ra-
diation Oncology Biol Phys 1992; 23(3)647-52.
19. Rovirosa A. Xerostomía y candidiasis en pacientes irradiados por cáncer de cabe-
za y cuello. Sanidad y Ediciones SL. Madrid 2005.
20. Terrell JE, Ronis DL, Fowler KE, Bradford CR, Chepeha DB, Prince ME, et al. Clini-
cal predictors of quality of life in patients with head and neck cancer. Arch Oto-
laryngol Head Neck Surg 2004; 130(4):401-08.
21. Bjordal K, Ahlner M, Hammerlid E, Boysen M, Evesen JF Biöklund A et al. A pros-
pective study of quality of life in head and neck cancer patients. Part II: Longitu-
dinal data. The Laryngoscope 2001; 111: 1440-52.
22. Yao M, Karnell L, Funk GF, Lu H, Dornfeld K, Buati JM. Health-related quality- of-
life outcomes following IMRT vesrus conventional radiotherapy for oropharyngeal
squamous cell carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 69(5):1354-1360.
23. Ferre J, Bondia M, Rovirosa A, Conill C, Pina, Biete A. El índice alfa en la medi-
ción de mucositis inducida por radioterapia. Oncología 1995; 18(8):88.
24. Ferre J, Chico R, Garcia S, Rovirosa A, Biete A. Topography of oral irradaition mu-
cositis. Oral Oncology 1997; 5:331-334.
25. Palazzi M, Tomatis S, Orlandi E, Guzzo M, Sangalli C, Potepan P, et al. Effects of
treatment intensification on acute local toxicity during radiotherapy for head and
neck cancer: prospective observational study validating CTCAE, version 3.0, sco-
ring system. Int J Radiat Oncolo Biol Phys 2008; 70(2):330-337.
26. Huber MA, Terezhalmy GT. El paciente oncológico con radiación de cabeza y
cuello. Quintessence Int 2003; 34:693-709.
27. Epstein JB, Beaumont J, Gwede CK, Murphy B, Garden AS, Meredith R. Longitu-
dinal evaluation of the oral mucositis weeckly questionnaire-Head and Neck Can-
cer, a patient-reported Outcomes Questionnaire. Cancer 2007; 109: 1914-22.
39
28. Corvo R. Evidence-based radiation Oncology in head and neck squamous cell
carcinoma. Radiotherapy & Oncology 2007; 85:156-170.
29. Seiwert TY, Cohen EE. State-of-the-art management of locally advanced head
and neck cancer. Br J Cancer 2005; 92:1341-8.
30. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, Azamia N, Shin DM, Cohen RB et al. Radiotheapy
plus cetubximab for squamous -cell carcinoma of the head and neck. N Engl J
Med 2006; 354: 567-78.
31. Bernier J, Scheneider D. Cetubximab combined with radiotherapy: An alternative
to radiochemotherapy for patients woth locally advanced squamous cell carcino-
mas of the head and neck?. EJC 2007; 43:35-45.
32. Budach W, Homey B. Severe cutaneous reaction during radiation theapy with
concurrent cetubximab. N Engl J Med 2007; 375(5):514-15.
33. Curran D, Giralt J, Harari PM, Ang KK Cohen RB, Kies MS. et al. Quality of life in
head and neck cancer patients after treatment with high-dose radiotherapy alone
or in combination with cetubximab. JCO 2007; 25(16):2191-97.
34. Nidhi P, Sanjeev P, Ajay B. The optimal use of granulocyte macrophage colony
stimulating factor in radiation induced mucositis in head and neck squamous cell
carcinoma. J Cancer Res Ther 2005; 1(3):136-141.
35. Elting LS, Cooksley CD, Chambers MS, Garden AS. Risk, outcomes, and costs of
radiation-induced oral mucositis among patients with head-and-neck malignan-
cies. Int. J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68(4):1110-1120.
36. Horthington HV, Clarkson JE, Eden OB. Intervention for preventig oral mucositis
for patients with cancer receiving treatment (Review). The Cochrane Collabora-
tion. In: Th Cochrane Library 2008, Issue 1.
37. Clarkson JE, Horthington HV, Eden OB. Intervention for treating oral mucositis for
patients with cancer receiving treatment (Review). The Cochrane Collaboration.
In: Th Cochrane Library 2008, Issue 1.
38. Dirix P, Nuyts S, Vanstraelen B, Nulens A, Hermans R, Jorrisen A et al. Post-opera-
tive intensity-modulated radiotherapy for malignancies of the nasal cavity and
paranasal sinuse. Radiotherapy & Oncology 2007; 85:385-391.
39. Rovirosa A, Foro P, De Serdio L, Galiana R, Santos A, Vega M, Delgado JM, De la
Torre A, Ramos A, Villar A. Recomendaciones clínicas del Grupo Español de Trata-
miento conservador del cáncer de cabeza y cuello (GETCOCACU) para la preven-
ción y terapéutica de la xerostomía radioinducida. Oncologia 2005; 28(6):13-20.
40. Rovirosa A. Xerostomia Radioinducida. IM&C Madrid 2000.
41. Maignon P, Mammar V, peignaux K, Truc G, Barillot I. Constraints to organs at
risk for treatment of head and neck cancers by intensity modulated radiation
therapy. Cancer/radiotherapy 2004; 8:234-247.
42. Vargas M, Marruecos J, Planas I, Francisco R, Puig J, Valduvieco I, Biete A, Marti-
nez C, Marco F, Rovirosa A. Estudio prospectivo de la evolución de los cultivos
de cándida durante la radioterapia de carcinomas de cabeza y cuello. Clinical &
Translational Oncology 2007; 9(3):62.
43. Rovirosa A, Vargas M, Valduvieco I, Biete A, Martínez C, Ascaso C, Francisco RM,
piug J. Profilaxis de la candidiasis oral clínica (COC) en pacientes irradiados por
cáncer de cabeza y cuello. Clinical & Translational Oncology 2007; 9(3):64-5.
40
44. Rovirosa A, Ferre J, Viñals H, Puig J, Marruecos J, Biete A. Pilocarpina, cultivo de

C, Albicans y flujo salival en radioterapia de cabeza y cuello. Un modelo Mate-
mático. Clinical & Translational Oncology 2005; 7(2):52.
45. Elliot EA, Wrigth JR, Swan RS, Nguyen TF, Takita C, Bucci MK, et al. Phase III Trial of
an emulsion containing trolamine for the prevention of radiation dermatitis in pa-
tients with advanced sqaumous cell carcinoma of the head and neck : results of Ra-
diation Therapy Oncology Group Trial 99-13. J Clin Oncol 2006; 24(13):2092-97.
46. Bernier J, Bonner J, Vermorken JB, Bensadoun RJ, Dummer R, Giralt J. et al. Consensus
Guidelines for the management of radiation dermatitis and coexisting ackne-like rahs
in patients receiving radiotherapy plus EGFR inhibitors for the treatment of squamous
cell carcinoma of the head and neck. Annals of Oncology 2008; 19:142-149.
47. Rovirosa A, Biete A. Considering quality of voice in early vocal cord cancer. Ra-
diotherapy & Oncology 2000; 56(2):271-73.
48. Rovirosa A, Martinez-Celdrán E, Ortega A, Abellana R, Velasco M, Bonet M, He-
rrera C, Casas F, Francisco RM, Arenas M, León C, Traserra J, Biete A. Acoustic
analysis after radiotherapy in T1 vocal cord carcinoma. A new approach to the
analysis of voice quality. Int J Radiat Oncology Biol Phys 2000; 47(1):73-79.
49. Rovirosa A, Guedea F. "Tratamiento con radioterapia de los tumores de laringe y
de hipofaringe". En: C. Suárez. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de ca-
beza y cuello. Editorial médica Panamericana. Madrid, 2008. En prensa.
50. Chao C, Perez CA. Nasopharynx. In: Perez CA, Brady L, Halperin EC & Schmidt
RK Ed. Principles and practice of radiation oncology. 4th Ed. Lippincott Williams
& Wilkins, Phyladelphia 2004: 918-961.
51. WHOQOL Group (1995). The World Health Organization Quality of life assess-
ment (WHOQOL). Position Paper from the World Health Organization. Soc Sci
Med;41(10):1403-1409.
52. Arraras JI, Arias F, Manterola A, Vera R, Martínez M, Salgado E et al. Quality of life
with locally advanced head and neck cancer treated with chemoradiotherapy. Com-
parison of two protocols using the EORTC questionnaires (QLQ-C30. H&N35). Clin
Transl Oncol 2005; 7(9):398-403.
53. Rampling T, King H, Mais KL, Humphirs GM, Swindell R, Sykes A et al. Quality of
life measurement in the head and neck cancer radiotherapy clinic: Is it feasible
and worthwile?. Clinical Oncology 2003; 15:205-10.
54. Dirix P, Nuyts S, Vander Poorten V, Delaere P, Van den Bogaert W. The influence
of xerostomia after radiotherapy in quality of life. Support Care Cancer 2008;
16:171-179.
55. Antilla SS, Knuutila MLE, Saki TK. Depresive symptoms as an underlying factor of
the sensation of dry mouth. Psicochomatic Medicine 1998; 60:215-218.
56. Fuertes S, Setoain X, Rovirosa A, Mateos JJ, Pavia J, Fuster D, Paredes P, Duch J, Pons
F. Gammagrafía salivar para comprobar la utilidad de la pilocarpina y la amifostina,
en la prevención de la xerostomía en pacientes con cáncer de cabeza y cuello trata-
dos con radioterapia. Revista Española de Medicina Nuclear 2004; 23 (supl. 1):35-72.
57. Rovirosa A, Ferré J, Verger E, Francisco RM, Fernández J, Navalpotro B, Arenas M,
Martínez F, González M, Biete A. Amifostina subcutánea en el tratamiento de la
xerostomía radioinducida. Revista de Oncología 2003; Vol. 5(supl. 4): 128.
41
58. Martinez J, Villar A, Fuentes C, Espiñeira M, Borque C, Hernández R. Feasibility
study on twice-a-day fractionated subcutaneous amifostine. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2002; 54(2): 312.
59. Maes A, Weltens C, Flamen P, Lambin P, Bogaerts R, Liu X, et al. Preservation of
parotid function with uncomplicated conformal radiotherapy. Radiother Oncol
2002; 63: 203-11.
60. Chao C. Protection of salivary function by intensity-modulated radiation therapy
in patients with head and neck cancer. Semin Radiat Oncol 2002: 12(1): 20-5.
61. Chao C, Majhail N, Huang C, Simpson JR, Perez CA, Haughey B, and cols. Inten-
sity modulated radiation therapy reduces late salivary toxicity without compro-
missing tumor control in patients with oropharyngeal carcinoma: a comparison
with conventional techniques. Radiother Oncol 2001; 61: 275-80.
62. Chao C, Deasy JO, Markman J, Haynie J Perez CA, Purdy JA. A prospective study
of salivary function sparing in patients with head and neck cancers receiving in-
tensity-modulated or three-dimensional radiation therapy: initial results. Int J Ra-
diat Oncol Biol Phys 2001; 49(4): 907-16.
63. Lee N, Xia P, Quivey JM, Sultanem K, Poon I, Akazawa C et al. Intensity -modula-
ted radiotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma: an update of
the UCSF experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53(1): 12-22.
64. Parliament MB, Scrimger RA, Anderson SG et al. Preservation of oral health -rela-
ted quality of life and salivary flow rates after inverse-planned intensity modula-
ted radiotherapy (IMRT) for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2004; 58(3): 663-73.
65. Lin A, Kim HM, Terrell JE, Dawson LA, Ship JA, Eishbruch A. Quality of life after
parotid-sparing by IMRT for head-and-neck cancer: a prospective longitudinal
study. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2003; 57(1):61-70.
66. Saibishkuman EP, Jha N, Scrimger RA, Mackenzie MA, Daly H Colin F. et al. Spa-
ring the parotid glands and surgically transferred submandibular gland with heli-
cal tomotherapy in post-operative radiation of head and neck cancer: A planning
study. Radiotherapy and Oncology 2007; 85:98-104.
67. Eisbruch A. Reducing xerostomia by IMRT: what may, and may not, be achieved.
JCO 2007; 25(31):4863-4864.
68. Hirota S, Tsujino K, Oshitani T, Hishikawa Y, Takada Y, Kono M et al. Subcutane-
ous fibrosis after whole neck radiation. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2002;
52(4): 937-43.
69. Nguyen NP, Sallah S, Karlsson U, Antoine JE. Combined chemotherapy and ra-
diation therapy for head and neck malignancies. Quality of life issues. Cancer
2002, 94 (4): 1131-41.
70. Paleri V, Stafford FW, Leontsinis TG, Hildreth AJ. Quality of life in laryngectomees:
a post-treatment comparison of laryngectomy alone versus combined therapy.
The journal of laryngology & Otology 2001; 115:450-54.
71. Complications of radiation therapy. In: Wang CC, Radiation therapy for head and
neck neoplasms. Third ed. Wiley-Liss, NY 1997.p:367-377.
72. Eisbruch A, Schwartz M, Rasch C, Vineberg K, Damen E, Van as CJ et al. Dyspha-
42 gia and aspiration after chemoradiotherapy for head-and-neck cancer: wich ana-
tomic structures are affected and can they be spared by IMRT?. Int J radiation
Oncology Biol Phys 2004; 60(5):1425-39.
73. Kulbersh BD, Rosenthal EL, McGrew BM, Duncan RD, McColloch NL, Carroll WR
et al. Pretreatment, preoperative swallowing exercises may improve dysphagia
quality of life. The Laryngoscope 2006; 116:883-86.
74. Kotz T, Costello R, Posner MR. Swallowing dysfunction after chemoradiation for advan-
ced squamous cell carcinoma of the head and neck. Head & Neck 2004; 26: 365-72.
75. Levendg PC, Teguh DN, Voet P, Van der Est H, Noever I, de Kruijf JM, et al.
Dysphagia disorders in patients with cancer of the oropharynx are significantly
affected by the radiation dose to the superior and middle constrictor muscle: A
dose effect relationship. Radiotherapy and Oncology 2007; 85:64-73.
76. Jensen K, Lambertsen K, Grau C. Late swallowing dysfunction and dysphagia af-
ter radiotherapy fro pharynx cancer: frequency, intensity and correlation with do-
se and volume paramenters. Radiotherapy and Oncology 2007; 85:74-82.
77. Sanguineti G, Adpala P, Endres E, Fiorino C. Dosimetric predictors of laryngeal
edema. Proceedings of ASTRO 2006. ID:78.
78. Feng FY, Lyden TH, Kim HM, Haxer MJ, Feng M, Yang Y. et al. IMRT aimed at re-
ducing dysphagia: Early does-volume.effect relationship for swallowing structu-
res. Proceedings of ASTRO 2006. ID:76.
79. Min Y, Karnell LH, Funk GF, Lu H, Dornfeld K, Buatti JM. Health-related quality-
of-life outcomes following IMRT versus conventional radiotherapy for oropharyn-
geal squamous cell cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 69(5):1354-1360.
80. Rovirosa A, Martinez-Celdran E, Ortega A, Ascaso C, Abelló R, Mollà M, León C,
Traserra J, Biete A. Acoustic voice analysis and subjective patient impressión after
radiotherapy in T1 vocal cord carcinoma. In: Proceedings of the first world con-
gress on head and neck Oncoology. Monduzzi Editore, Bologna 1998.
81. Rovirosa A, Ascaso C, Abellana R, Martínez-Celdrán E, Ortega A, Velasco M, Bo-
net M, Herrero T, Arenas M, Biee A. Acoustic voice analysis in differente phonetic
contexts after larynx radiotherapy for T1 vocal cord carcinoma. Clin Transl Oncol
2008; 10: in press.
82. Hanna E, Sherman A, Cash D, Adams D, Vural E, Fan CY, Suen JY. Quality of life
for patients following total laryngectomy vs chemoradiation for laryngeal preser-
vation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: 875-79.
83. Fung K, Lyden TH, Lee J, Urba SG, Worden F, Eishbruch A, et al. Voice and swa-
llowing outcomes of an organ-preservation trial for advanced laryngeal cancer.
Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005; 63(5):1395-99.
84. Terrell JE, Fisher SG, Wolf GT. Long term quality of life after treatment of larynge-
al cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124:964-71.
85. McDonough EM, Varvares MA, Dunphy FR, Dunleavy T, Dunphy CH, Boyd JH.
Changes in quality of life scores in a population of patients treated for squamous
cell carcinoma of the head and neck. Head Neck 1996; 18:487-93.
86. Lee WT, Akst LM, Adelstein DJ, Saxton JP, Wood BG, Strome M, et al. Risk factors
for hypopharyngeal/upper esophageal stricture formation after concurrent che-
morradiation. Head Neck 2006: 28:808-812.
43
87. Lee N, O'Meara W, Chan K, Della-Blanca C, Mechalakos JG, Zhung J, et al. Con-
current chemotherapy and intensity modulated radiotheapy for locorregionally
advanced laryngeal and hypopharyngeal cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2007; 69(2):459-468.
88. Lew RJ, Shan JN, Chalian A, Weber RS, Williams NN, Kochman ML. Technique of
endoscopi retrograde puncture and dilatation of total esophageal stenosis in pa-
tients with radiation-induced strictures. Head Neck 2004; 26:179-183.
89. Lue BH, Huang TS, Chen HJ. Physical distress, emotional status, and quality of li-
fe in patients with nasopharingeal cancer complicated by post-radiotherapy en-
docrinopathy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 70(1):28-34.
90. Rovirosa A, Guedea A. Tratamiento con radioterapia de los tumores de laringe y
de hipofaringe. En: Suárez Nieto C, Medina Ortega P, Gil-Carcedo LM. Tratado
de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Editorial médica Panameri-
cana. Madrid, 2008. En prensa.
91. Bhandare N, Monroe AT, Morris C, Bhatti MT, Mendenhall WM. Does altered
fracctionation influence the risk of radiation-induced optic neuropathy? In J Ra-
diat Oncol Biol Phys 2005; 62(4):1070-1077.
92. Qin D, Hu Y, Yan J, Xu G, Cai W, Wu X, et al. Analysis of 1379 patients with na-
sopharyngeal carcinoma by radiation. Cancer 1988; 61:1117-1124.
93. Ammar CNB, Chaari N, Kochbati L, Attia I, Hamadi DB, Chebbi A, et al. Brain ra-
dionecrosis in patients irradiated for nasopharyngeal carcinoma: about nine ca-
ses. Cancer/radiothérapie 2007; 11:234-240.
94. Dealnian S, Depndt J, Lefaix JL. Major healing of refractory mandible osteoradio-
necrosis after treatment combining pentoxyfilline and tocopherol: a phae II trial.
Head and Neck 2005; 27: 114-123.
95. Chang DW, Oh HK, Robb GL. Management of advanced mandibular osteoradio-
necrosis with free flap reconstruction. Head and Neck 2001; 23: 830-835.
96. Dijkstra PU, Kalk WWI, Roodenburg JLN. Trismus in head and neck oncology: a
systematic review. Oral Oncology 2004; 40:897-889.
97. Chen WC, Jackson A, Budnick AS, Pfister DG, Kraus DH, Hunt MA. Sensorineural
hearing loss in combained modality treatment of anopharyngeal carcinoma.
Cancer 2006; 106:820-9.
98. Chen PR, Hsu LP, Tu CE, Young YH. Radiation-induced oscillopsia in nasopharin-
geal carcinoma patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61(2):466-470.
99. Wolden SL, Chen WC, Pfister DG, Kraus DH, Berry SL, Zelefsky MJ. Intensity-mo-
dulated radiation therapy (IMRT) for nasopharynx cancer: update of the Memo-
rial Sloan-Kettering Experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64(1):57-62.
44
View publication stats

MonografiaRadioterapia PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

MonografiaRadioterapia PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

La radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello y sus efectos secundarios.

Technical Report · January 2008

The user has requested enhancement of the downloaded file.

Sanidad y Ediciones, S.L.

Evolución de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de cabeza

Efectos secundarios de la radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello 4

Efectos secundarios agudos 5

Efectos secundarios tardíos 21

l presente texto no es solamente un trabajo descriptivo, es

■ Evolución de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello

La radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello se empieza a utilizar a

pacientes avanzados se consideraba hace 10 años que la supervivencia

■ Efectos secundarios de la radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello

La irradiación del cáncer de cabeza y cuello es probablemente para

de complicaciones incluso entre 5 y 15 años o más después de haber fi-

Efectos secundarios agudos

La irradiación del cáncer de cabeza y cuello puede producir en ma-

La gravedad y sintomatología asociada a la mucositis depende del

sada en cisplatino el "gold estándar", el siguiente paso se sitúa en evaluar

No es un síntoma invalidante en la fase aguda pero contribuye a la

Antes de la irradiación se aconsejan medidas sintomáticas como

Aunque ha sido descrito que un 70-80% de los pacientes irradia-

Considerando que la disminución del flujo salival puede aumentar la

más, conocer el efecto de la pilocarpina en ambas variables (5 mg/8 h

rrupciones de la irradiación. La patogenia de las reacciones cutáneas resi-

4. Otros problemas que pueden aparecer durante la irradiación

Efectos secundarios tardíos

Las complicaciones agudas por tratamiento desaparecen habitual-

realmente en algunos casos ésta puede llegar a verse alterada de modo

cabeza y cuello se sitúa en los alrededores de los 60 años. A los 55 años

ciados a los tratamientos quirúrgicos previos o al propio tumor. Un 15-

3. Fibrosis de los tejidos blandos y cutánea

de Bazin. Se localiza a nivel

Mediante IMRT han empezado a realizarse estudios en calidad de

6. Estenosis de esófago superior

los 15 Gy siendo el riesgo de desarrollarlas a los 5 años de aproximada-

10. Necrosis cerebral

va es la terapia hiperbárica. El tratamiento de la osteorradionecrosis no

13. Alteraciones auditivas

La radioterapia del cáncer de cabeza y cuello debe de ser cuidadosa

nuestros pacientes. Desde el momento en que se consiguen largos super-

12. Franchin G, Waccher E, Gobitti C, Minetel E, Politi D, Talamini R et al. Neoadyu-

44. Rovirosa A, Ferre J, Viñals H, Puig J, Marruecos J, Biete A. Pilocarpina, cultivo de

También podría gustarte