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Nuevos Retos en El Tratamiento Del Juego Patologico Ene19 PDF
Nuevos Retos en El Tratamiento Del Juego Patologico Ene19 PDF
2014, Vol. 32, Nº 1, 31-40 ISSN 0716-6184 (impresa) · ISSN 0718-4808 (en línea)
Enrique Echeburúa,
Karmele Salaberría
Marisol Cruz-Sáez
Universidad del País Vasco (UPV/EHU), España
Resumen
En este artículo se señalan los avances y retos de futuro en el tratamiento del juego patológico. El objetivo
terapéutico (abstinencia o juego moderado) es actualmente objeto de controversia. Los tratamientos para la
ludopatía incluyen la terapia hospitalaria, los tratamientos cognitivo-conductuales individuales o grupales,
Jugadores Anónimos y la farmacoterapia, así como la prevención de recaídas. La terapia cognitivo-conductual
presenta unas tasas de éxito del 50% al 80% de los casos tratados en un seguimiento a largo plazo. La
farmacoterapia es un complemento cuando los pacientes tienen un estado de ánimo deprimido o un elevado
nivel de impulsividad. El juego controlado puede ser una alternativa terapéutica para los jugadores jóvenes
o que no presentan aún una dependencia severa. Se requiere más información sobre el tratamiento del juego
on-line y de poblaciones específicas (mujeres y jóvenes). Se comentan las implicaciones de esta revisión
para la práctica clínica y para las investigaciones futuras.
Palabras clave: Juego patológico, objetivos terapéuticos, tratamiento psicológico, terapia farmacológica,
prevención de recaídas.
Abstract
This paper deals with the new developments in the treatment of disordered gambling, as well as with the
challenges for further research. Abstinence versus moderated gambling is an issue that raises many concerns
and that needs to be addressed. Current treatment for disordered gambling involves a number of differ-
ent options, including inpatient treatments, individual and group cognitive-behavioral options, Gamblers
Anonymous and pharmacotherapy, as well as an intervention in relapse prevention. Cognitive-behavioral
therapy may have asuccess rate ranging from 50% to 80% of treated patients in a long-term follow-up.
Psychopharmacological therapy may have incremental benefit when patients have comorbid depression or
high impulsivity. Responsible gambling may be a therapeutic option for young gamblers or people without
a severe dependence. Further information is required about treatment for online gambling addictions and
for dealing with specific populations (women and young people). Unanswered questions for future research
in this field are commented upon.
Keywords:Disordered gambling, therapeutic goals, psychological treatment, pharmacological therapy,
relapse prevention.
Correspondencia: Enrique Echeburúa. Facultad de Psicología. Universidad del País Vasco. Avda. de Tolosa, 70. 20018 San Sebastián (España). E-mail:
enrique.echeburua@ehu.es
Los autores pertenecen al Grupo Consolidado de Investigación en Psicología Clínica del Gobierno Vasco y a la UFI 11/04 de la Universidad del País Vasco
(UPV/EHU).
32 Enrique Echeburúa, Karmele Salaberría, Marisol Cruz-Sáez
Reestructuración cognitiva
Tratamientos cognitivos Prevención de recaídas
Terapia motivacional
Antidepresivos IRSS
Antagonistas de los opiáceos
Tratamientos farmacológicos
Estabilizadores del estado de ánimo
Neurolépticos atípicos
control estimular (excepto en lo que se refiere al contacto con programa de autocontrol progresivo. El objetivo de esta
los jugadores problemáticos y al programa de autoexclusión) técnica es debilitar el poder de los estímulos para inducir
para facilitar el autocontrol de la conducta de juego por parte del el ansia y las conductas de juego, así como mostrar a los
propio paciente. El programa de autoexclusión puede facilitar pacientes estrategias alternativas para hacer frente al ma-
el compromiso de los pacientes con el cambio de conducta lestar emocional suscitado. Con la repetición de la exposi-
(Nelson, Kleschinsky, LaBrie, Kaplan y Shaffer, 2010). ción sistemática a las situaciones de riesgo estas pierden la
A su vez, la exposición con prevención de respuesta potencia de inducción al juego. Las tareas de exposición se
tiene como objetivo provocar en los pacientes las ganas de llevan a cabo de forma regular (6 días por semana) en un
jugar, exponiéndoles a estímulos que han sido suscitadores entorno lo más similar a la vida real, a efectos de favorecer
de deseo con anterioridad, y enseñarles a resistirlo en un la generalización de estímulos y respuestas (tabla 3).
Terapias cognitivas alto (el 47% de los pacientes tratados en el primer estudio
y el 26% en el segundo), lo cual rebaja considerablemente
En los jugadores patológicos se detectan sesgos cogni- el porcentaje de éxito señalado por los autores.
tivos que facilitan la implicación excesiva en el juego, tales También se ha comparado la TCC en un formato manua-
como la ilusión de control, el pensamiento supersticioso lizado individual de 8 sesiones (dirigida por un psicólogo o
o la percepción errónea del cálculo de probabilidades (la completada por el propio paciente con un texto de autoayuda)
falacia del jugador). De este modo, la familiaridad con el con un grupo de pacientes de Jugadores Anónimos (JA).
juego fomenta la ilusión de control por parte del sujeto, así Los pacientes en todos los casos redujeron las conductas
como la autoeficacia percibida en relación con la mayor pro- de juego, pero los resultados de la TCC en ambas varian-
babilidad de ganancias. De ahí que los jugadores regulares tes fueron superiores a los obtenidos en el grupo de JA en
tengan más pensamientos irracionales que los jugadores relación con la gravedad y la frecuencia de las conductas
ocasionales, independientemente del tipo de juego, y que de juego (Petry et al., 2006).
asuman más conductas de riesgo. Es decir, la regularidad de En un estudio reciente de Grant, Donahue, Odlaug, Kim,
participación en el juego erosiona la racionalidad y facilita Miller y Petry (2009) se comparó un programa cognitivo-
el establecimiento de un tipo de pensamiento irracional. conductual (exposición en imágenes a los estímulos suscita-
Por otra parte, los jugadores patológicos tienden a eva- dores de deseo e inducción de un estado de ánimo negativo,
luar los resultados del juego de una manera sesgada, con la centrado en el pensamiento de las consecuencias negativas
creencia de que las pérdidas continuadas anuncian la llegada del juego, cuando el ansia de juego está activa, lo que es una
de una ganancia inminente que les va a permitir recuperarse forma de sensibilización encubierta) de 6 sesiones, con un
e incluso ganar. Es eso lo que les permite persistir en el programa de JA. Al cabo de 1 mes de seguimiento, el 64%
juego a pesar de las persistentes pérdidas (Ladouceur, 2005). de los sujetos del programa cognitivo-conductual estaban
Las terapias cognitivas ponen el énfasis en la modificación abstinentes, pero solo lo estaban un 17% de los sujetos de JA.
de las distorsiones cognitivas para reducir las ganas de jugar y En resumen, la TCC parece efectiva para reducir las
las conductas de juego. El objetivo de las terapias cognitivas conductas de juego. Cuando se aplica en un formato indi-
es enseñar al paciente a hacer frente a estos pensamientos vidual, la retención en el programa ha aumentado cuando
irracionales y a establecer una relación adecuada entre los se refuerza explícitamente por lo conseguido, se hacen
pensamientos, las emociones y las conductas, así como a llamadas recordatorias de las sesiones y se establece un
detectar las autoverbalizaciones utilizadas en relación con diario de actividades que se revisa semanalmente. A su vez,
el juego. En estas terapias también se adiestra al paciente a los tratamientos grupales se refuerzan cuando cada paciente
superar el ansia de juego y a controlar adecuadamente las lleva a cabo tareas escritas individualizadas, de modo que se
emociones y se le enseñan técnicas de solución de problemas. permite hacer un tratamiento a la medida de las necesidades
En las investigaciones clínicas más recientes con el del paciente (Melville, Davis, Matzenbacher y Clayborne,
juego patológico se han combinado técnicas conductuales 2004). Sin embargo, aún no se ha conseguido establecer
y cognitivas (TCC) (corrección cognitiva de la percepción con precisión el número óptimo de sesiones necesario para
errónea de la probabilidad de ganar, entrenamiento en reducir el juego y mantener la mejoría con el paso del tiempo
solución de problemas y entrenamiento en habilidades (Grant y Odlaug, 2012).
sociales). Así, el grupo de Ladouceur, en dos ensayos clí-
nicos diferentes (Ladouceur et al., 2001, 2003) referidos al Terapia motivacional
objetivo terapéutico del juego controlado, ha comparado la
TCC (10 sesiones) en un formato individual con un segui- Otra alternativa terapéutica utilizada con los jugadores
miento de 12 meses y la TCC (10 sesiones) en un formato problemáticos es la terapia motivacional breve, basada
grupal con un seguimiento de 24 meses, respectivamente, en el apoyo telefónico, los manuales de autoayuda y los
con un grupo de control de lista de espera. En el segundo recursos on-line. La entrevista motivacional está centrada
ensayo se incorporó a la TCC un componente específico de en detectar los puntos fuertes del paciente y en promover
prevención de recaídas. Los sujetos tratados en los grupos la motivación intrínseca para el cambio con el objetivo de
experimentales obtuvieron una mayor mejoría (85% y 88%, que, al hacerle al sujeto consciente de que son mayores los
respectivamente) respecto a los de los grupos de control (20%) inconvenientes que las ventajas de proseguir con este estilo
en cuanto a la reducción de los problemas con el juego. No de vida, el paciente resuelva la ambivalencia y se compro-
obstante, en estos estudios el nivel de abandonos es muy meta activamente con el cambio de conducta.
Se trata de una terapia breve, que, a diferencia de las de Stewart y Brown (1988), la abstinencia se mantiene en
terapias tradicionales (que duran de 6 a 20 sesiones), cuenta solo un 7.5% de los sujetos evaluados un año después de
con un contacto cara a cara con el terapeuta de solo 1 a 4 la primera reunión. Asimismo la tasa de abandonos es alta.
sesiones. La terapia motivacional puede ser una innovación Sin embargo, en el estudio de Petry et al. (2006) los sujetos
para ayudar a los jugadores problemáticos que se niegan a que acuden a JA obtienen mejores resultados que los que no
buscar ayuda terapéutica en los recursos terapéuticos tra- lo hacen, estén o no en un tratamiento profesional al mismo
dicionales y aumenta la percepción de control del paciente tiempo (Petry et al., 2006). A su vez, en un estudio reciente
sobre su propia recuperación (Hodgins y Holub, 2007). de Toneatto y Dragonetti (2008) no hubo diferencias entre
Este enfoque se ha mostrado efectivo, al menos con la TCC y la terapia de JA ni en la tasa de abstinencia ni en
pacientes con problemas de juego menos severos. En el el dinero gastado en el juego a los 12 meses de seguimiento.
estudio de Hodgins, Currie y el-Guebaly(2001), con un Se está estudiando también la efectividad terapéutica
seguimiento de 24 meses, hubo un 77% de la muestra que de JA en relación con la participación de las parejas de los
experimentó una mejoría en las conductas de juego y en el jugadores en grupos de familiares. Al parecer, las tasas de
gasto de dinero. En general, el contacto personal, bien en abstinencia de los jugadores son mayores cuando sus parejas
forma de entrevista motivacional o bien en forma de apoyo acuden a los grupos de familiares.
telefónico, tiende a potenciar los resultados terapéuticos JA es muy popular, pero se necesita más investigación
de los manuales de autoayuda (Hodgins, Currie, Currie y para determinar su papel en la recuperación de los jugadores
Fick, 2009). y para reducir las tasas de abandono existentes, así como para
La entrevista motivacional puede reforzar a la TCC en precisar el perfil de los jugadores que pueden beneficiarse
la reducción de las conductas de juego, incluso cuando se de esta modalidad terapéutica.
presenta en un formato on-line (Carlbring y Smith, 2006),
así como en la reducción de las tasas de abandono del trata- Prevención de recaídas
miento (Wulfert, Blanchard, Freidenberg y Martell, 2006).
Sin embargo, la terapia motivacional, al margen de que Las recaídas constituyen un desafío en el tratamiento
resulte atractiva para los jugadores y de que puede facilitar de todas las adicciones porque son muy frecuentes y sue-
la búsqueda de ayuda terapéutica, puede no ser tan efec- len tener lugar en los primeros meses tras la terminación
tiva con jugadores patológicos graves o que presentan un del tratamiento. En el juego patológico las situaciones
trastorno comórbido. precipitantes de la recaída, según el estudio de Echeburúa,
Fernández-Montalvo y Báez (2001), han resultado ser, por
Jugadores Anónimos (JA) orden de importancia, las siguientes: el manejo inadecuado
del dinero, los estados emocionales negativos, el consumo
Inspirado en la tradición y los principios espirituales abusivo de alcohol, el ansia de juego y, por último, la pre-
de Alcohólicos Anónimos, JA desarrolla un programa de sión social. En concreto, casi la mitad de todas las recaídas
tratamiento grupal de autoayuda basado en la abstinencia se han producido por un control inapropiado del dinero
como objetivo terapéutico. JA considera al juego patológico (disponibilidad de unos ingresos económicos inesperados,
como una enfermedad que puede ser detenida, pero nunca vigilancia excesiva del dinero por parte de la familia, termi-
curada. Los sujetos afectados van a tener siempre una nación del pago de las deudas, etcétera). El segundo factor
predisposición a perder el control en el juego si de nuevo en importancia ha sido la presencia de estados emociona-
entran en contacto con él. les negativos (aburrimiento/tristeza, ansiedad/estrés, ira/
Con la ayuda de los doce pasos los jugadores pueden discusiones, etcétera), que explica el 25% de las recaídas.
recuperarse y lograr la abstinencia. El objetivo del grupo es El resto de categorías (consumo abusivo de alcohol, ansia
compartir intereses comunes, dar un marco de comprensión de jugar y presión social), si bien son también importantes,
para lo que ocurre a sus componentes y dotar a todos ellos de explican un porcentaje menor de los fracasos terapéuticos.
un apoyo emocional, incluso espiritual, y de esperanza ante La prevención de recaídas está centrada en dotar de
el futuro. El anonimato facilita la apertura a los miembros habilidades al paciente para identificar las situaciones de
del grupo (Hodgins y Holub, 2007). alto riesgo, tales como los estados emocionales negativos,
No hay datos inequívocos acerca de la eficacia de JA en los conflictos interpersonales y la presión social, y en ayu-
estudios controlados y los estudios resultan contradictorios. darle a hacerles frente con estrategias de afrontamiento
Las tasas de recaídas tienden a ser altas. Según el estudio adecuadas. El enfoque de la solución de problemas tiene
como objetivo abordar la impulsividad y el ansia de juego En concreto, los antidepresivos IRSS se han mostrado
y resolver dificultades emocionales para las que el juego útiles para reducir el ansia de juego o impedir las conductas
constituye un escape. Una recuperación duradera implica impulsivas/compulsivas o cuando existe una comorbilidad
asimismo la adquisición de un nuevo estilo de vida sano que con los trastornos de ansiedad. No obstante, los déficits de
promueva conductas de ocio e interpersonales incompatibles serotonina de los jugadores patológicos pueden ser causa, pero
con la adicción (Marlatt y Gordon, 2005). también consecuencia del trastorno. En este supuesto solo se
De este modo, se han desarrollado algunos programas estaría tratando un síntoma parcial del juego. Además, la baja
específicos para la prevención de recaídas en el ámbito del proporción de serotonina también está asociada a otros sínto-
juego patológico. Así, por ejemplo, en el ensayo clínico de mas clínicos que aparecen en el juego patológico (ansiedad,
Echeburúa, Fernández-Montalvo y Báez (2000) se puso a depresión, ideación suicida, etcétera). Así, cabe preguntarse
prueba la efectividad de dos modalidades de prevención si la alteración bioquímica referida se asocia en realidad al
de recaídas -grupal e individual-, basadas en el modelo juego patológico o más bien a los síntomas psicopatológicos
de Marlatt y Gordon, en relación con un grupo de control. que con frecuencia lo acompañan.
Para ello, se utilizó una muestra de 69 jugadores, tratados A su vez, los antagonistas opiáceos, como la naltrexona,
todos ellos, en una fase previa, mediante exposición en pueden bloquear los sentimientos de euforia relacionados con
vivo con prevención de respuesta y control de estímulos. el juego, lo que puede reducir el ansia y los pensamientos de
Posteriormente, una vez conseguida la abstinencia, reci- juego y mejorar el funcionamiento psicosocial, y están indicados
bían la intervención en prevención de recaídas solo los cuando el ansia de juego al comienzo del tratamiento es muy
sujetos de los dos grupos experimentales. Los resultados fuerte y cuando hay una historia familiar de alcoholismo. Por
obtenidos en el seguimiento de los 12 meses mostraron último, los estabilizadores del estado de ánimo, tales como
la superioridad de los grupos terapéuticos en relación con el litio o el topiramato, pueden ser útiles en el tratamiento
el grupo de control. En concreto, en este seguimiento los del juego cuando este se utiliza para regular estados de áni-
dos grupos terapéuticos eran homogéneos entre sí, con mo negativos. En cualquier caso, el apoyo empírico es aún
una tasa de éxitos del 82% en la modalidad individual reducido (Potenza, 2012).
y del 78% en la grupal, y significativamente superiores A nivel clínico, los psicofármacos tienen utilidad cuando
al grupo de control (52%). La tasa de abandonos fue del hay una comorbilidad del juego patológico con otros trastornos,
14%. Una descripción detallada de la guía de tratamiento tales como la depresión, el trastorno bipolar o el trastorno de
utilizada para la prevención de recaídas, con el diario de déficit de atención con hiperactividad.
sesiones correspondiente y los instrumentos de evaluación En resumen, los fármacos pueden ser beneficiosos como
empleados, puede encontrarse en Fernández-Montalvo y un tratamiento complementario a la terapia psicológica en
Echeburúa (1997). determinadas condiciones. Se han puesto a prueba distintos
psicofármacos para el tratamiento del juego patológico, pero
todavía no existen medicaciones aprobadas específicamente
Terapia farmacológica para la terapia de este trastorno. Por otra parte, las tasas de
abandono con los psicofármacos en este trastorno son altas
El interés de la terapia farmacológica en el juego patológico (30%-50%) (Grant, Odlaug y Schreiber, 2012).
deriva del papel desempeñado por algunos neurotransmiso-
res, como la serotonina, la norepinefrina y la dopamina, en
los mecanismos de recompensa cerebral. En concreto, la Discusión
norepinefrina se ha asociado a la activación y a la búsqueda
de novedades, la dopamina al sistema de recompensas y a la Los estudios referidos a la terapia del juego patoló-
motivación y, finalmente, la serotonina a la impulsividad y gico prueban que este cuadro clínico responde bien a los
la compulsividad (Hollander, Sood, Pallanti, Baldini-Rossi tratamientos ofertados. Desde una perspectiva general,
y Baker, 2005). se han obtenido unas tasas de éxito superiores al 50%
Los fármacos puestos a prueba con el juego patológico, de los casos tratados. Además, esta tasa de éxito puede
que actúan sobre alguno de estos sistemas de neurotransmi- aumentar incluso hasta el 80% cuando se aplican técnicas
sión, son los antidepresivos inhibidores de la recaptación de conductuales -control de estímulos y exposición en vivo
la serotonina (IRSS), los estabilizadores del estado de ánimo, con prevención de respuesta, principalmente- seguidas
los neurolépticos atípicos y los antagonistas opiáceos. de una intervención cognitivo-conductual en prevención
de recaídas (Echeburúa et al., 2000; Pallesen et al., 2005; el tratamiento farmacológico, sobre todo con antidepresivos
Toneatto y Ladouceur, 2003). IRSS y antagonistas de los opiáceos, puede estar indicado
Sin embargo, solo un 10% de los jugadores patológicos en solo en aquellos casos de ludopatía con depresión grave y
la comunidad buscan ayuda terapéutica (Ladouceur, 2005). fuerte ansiedad, ideación suicida y/o conductas impulsivas
Atraer a los pacientes al tratamiento es un reto terapéutico descontroladas. A su vez, el régimen de internamiento puede
importante. Si bien es cierto que hay en torno a un 35% de ser adecuado para jugadores patológicos severos, con trastornos
los sujetos con problemas de juego que pueden experimentar comórbidos o ideación suicida grave (Grant y Odlaug, 2012).
una remisión espontánea, la mayor parte de los pacientes Todavía quedan puntos por esclarecer respecto a las terapias
muestran un curso crónico y una fluctuación en la severidad conductuales y cognitivas. No se conoce cuál de las terapias
de los síntomas con el paso del tiempo, que hace necesaria propuestas es la más idónea (o para qué tipo de pacientes) ni
una ayuda profesional (Grant y Odlaug, 2012). cuál es la duración óptima de la terapia. Asimismo hay que
La adherencia al tratamiento es un desafío para la investi- delimitar el perfil de los pacientes que pueden beneficiarse
gación futura. La ambivalencia de muchos pacientes respecto de la terapia en un formato individual, grupal o de autoayuda
a su disposición a dejar de jugar y a modificar su tipo de vida (Oei, Raylu y Casey, 2010).
explica la alta tasa de abandonos (15%-30%). Si bien no hay Finalmente, el juego en Internet (por ejemplo, el póquer
soluciones mágicas para resolver este problema, la terapia on-line, los casinos y bingos on-line o las casas de apuestas
motivacional, los contractos conductuales y los objetivos en Internet), en la medida en que facilita el anonimato, es
terapéuticos flexibles (juego controlado o abstinencia) pueden accesible en cualquier momento y lugar y está al alcance de
facilitar la adherencia al tratamiento. Por ello, se requiere los menores, plantea una serie de retos nuevos y requiere
más información acerca de cuándo establecer un programa una reacomodación de las terapias actualmente disponibles
de abstinencia o de juego controlado (Echeburúa y Corral, (Derevenski y Gupta, 2007; Griffiths y Barnes, 2008; Laplante
2008; Ladouceur, Lachance y Fournier, 2009). y Braverman, 2010).
Las terapias psicológicas deben ser adaptadas a las nece-
sidades específicas de cada paciente en función del tipo de
juego, del sexo, de la presencia de trastornos comórbidos, Referencias
etcétera. Los jugadores patológicos no constituyen un gru- American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual
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