PRESENTACIÓN DEL CASO:

Paciente femenina de 57 años, comerciante, casada, sin prácticas sexuales de

riesgo conocido. Niega hábitos nocivos. Con antecedentes de DM2 desde hace
18 años medicada con metformina, HTA controlada desde hace 2 años medicada
con losartán y tiene multiples operaciones, entre ellas; una peritonitis por
apendicitis a los 25 años de edad, ooforectomía de ovario derecho en 1989 y del
izquierdo en 1992 e histerectomía subtotal en Junio del 2009.
Refiere cuadro clínico de aproximadamente 10 días. Nos relata que el día 24
presentó dolor de forma insidioso que se localizaba en zona pélvica; en
epigastrio y se irradiaba a ambas fosas iliacas y hacia la región lumbar derecha,
de tipo quemante, de intensidad 4/10, el dolor sólo atenuaba con pastillas es por
ello que tomó naproxeno cada vez que el dolor, además del dolor presentó fiebre
(39°C) para calmar la fiebre tomó paracetamol, además de polaquiuria, disuria
durante 6 días con una orina de color turbio, es por ello que se auto medica con
cefalexina.
Nos relata que 4 días antes de su ingreso presentó diarrea líquida y fétida, de
color negro (melena), nos relata que esta se presentaba luego de las comidas y
con sensación de dolor al defecar, y que para ellos se automedicó tomando
metronidazol y cefotaxima nos dice que la diarrea se atenuó.
El día 30 de noviembre del presente año, presentó nuevamente dolor pélvico de
forma brusca, de intesidad 8/10, de tipo quemante, que se irradiaba hacia las
ambas fosas iliacas, región lumbar derecha, y región abdominal, no cedía con
ningún tipo de posición o medicamento, acompañado de fiebre, náuseas y
vómito, es por ello que acude al servicio de Emergencia de EsSalud.
Motivo de ingreso: “dolor pélvico”
Actualmente:
Se observa un paciente con facie no característica, afebril, TA: 120/80 mmHg.
SAT O2: 98%. FR: 19 x min. FC 76 lat x min.
La paciente refiere que la polaquiuria y disuria han desaparecio al igual que la
diarrea.
EXÁMEN FÍSICO:
MUCOSAS; húmedas, hipocoloreadas.
TCSC; no edemas.
APARATO CARDIACO; a la auscultación, tonos cardiacos rítmicos sin soplos ni
ruidos patológicos,
APARATO RESPIRATORIO; murmullo vesicular presenta en ambos campos
pulmonares, no estertores.
APARATO DIGESTIVO; presencia de ruidos hidroaéreos, abdomen blando,
depresible, doloroso a la palpación superficial en epigastrio y ambas fosas iliacas
y doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho.
RENAL: Puño percusión + Derecho
SISTEMA NEUROLÓGICO, Paciente LOTEP, Glasgow 15/15.
EXÁMENES AUXILIARES
Hemograma: Hb 10-70 g/dl
Examen completo de orina: bacterias y 30 leucocitos por campo
Ecografía abdominal: presencia de 2 cálculos en vesícula biliar de 9 y 13 mm
DISCUSION
El caso que se nos presenta es de una mujer e 57 años, que tiene muchas
comorbilidades, y que claramente se automedica de forma indiscriminada,
consume AINES con frecuencia. La HDA es, con diferencia, el efecto indeseado
grave más frecuente de los AINE.
La hemorragia digestiva alta (HDA) es la que tiene su origen en una lesión
situada por encima del ángulo de Treitz. La HDA es una urgencia frecuente, con
una incidencia anual de 50-150 casos por 100 000 habitante. La causa más
frecuente es la ulcera gastroduodenal, la segunda causa es la rotura de varices
esofágicas en pacientes con hipertensión portal. En el caso de nuestra paciente
la posible causa seria las erosiones de la mucosa gástrica, las cuales son
causadas ingesta de fármacos potencialmente ulcerogénicos (ácido
acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos [AINE]) ella nos refiere el
consumo frencuente de naproxeno, paracetal e ibuprofeno. Nuestra paciente
presentó melena, habitualmente el origen de la melena es en la primera parte
del duoeno o en las pregiones proximales al yeyuno, signo que nos indicaría que
se trata de una Hemorragia Digestiva Alta.
La cistitis se caracteriza por la aparición de disuria, polaquiuria y micción urgente
(síndrome miccional irritativo o síndrome cistítico). Con menor frecuencia se
observa incontinencia, tenesmo y dolor suprapúbico, que puede aumentar con la
micción (estranguria). La fiebre y otras manifestaciones sistémicas son muy
raras. Su aparición indica la existencia de pielonefritis o de prostatitis.
En este caso nuestra paciente podría presentar una posible pielonefritis ya que
suele comenzar de forma súbita con fiebre elevada, escalofríos y afección del
estado general. La distensión de la cápsula renal origina dolor en la fosa lumbar,
a veces con náuseas y vómitos. El dolor puede irradiar al flanco, a la fosa ilíaca
del mismo lado o al epigastrio. La percusión de la fosa lumbar y la palpación
bimanual suelen ser dolorosas. Sumado a ellos nuestra paciente fue sometida
a múltiples operaciones entre ellas ooferectomía bilaterl , lo cual a disminuido
sus niveles de estrógeno y por lo tanto es más susceptible a la aparición de
E.Coli en su flora vaginal.
En cuanto a los datos de laboratorio se observó una Hb de 10.70 g/dl.
El cual es un indicador de una posible hemorragia digestiva. En el exámen
completo de orina se observa bacterias en regular cantidad y con 30
leucocitos por campo, 3 veces el valor normal, dato que respalda nuestra
posible ITU. Se le pidió una ecografía abdominal la cual muestra la
presencia de dos cálculos de 9 y 13 mm respectivamente en la vesícula
biliar, y cambios parenquimales en relación a colecistitis calculosa crónica.
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
1. Síndrome cístico o miccional irritativo
2. Síndrome febril
3. Síndrome urinario infeccioso
4. Síndrome de Reiter
5. Síndrome del intestino irritable
6. Síndrome de Hemorragia digestiva alta
7. Síndrome disentérico
8. Síndrome de Hemorragia digestiva

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Infección de tracto urinario
2. Cistitis
3. Pielonefritis
4. Litiasis renal
5. Cervicitis
6. Colecistitis
7. Apendicitis
8. Ulcera gástrica
9. Gastritis

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
1. ITU-Pielonefritis
2. Hemorragia digestiva alta
3. Colecistitis crónica calculosa
4. Cervicitis
5. HTA
6. DM2
TRATAMIENTO
 ClNa 9% 30 gotas x min
 Ceftriaxona fco 1g c/12 h.
 Ciprofloxacino 200 mg c/12h
 Diclofenaco 75mg c/12h
 Metamizol 1gr (condicional)
 Dimenhidrato 50mg c/8h
 Ranitidina tab 50mg c/8h
 Losartán tab 50 mg c/24h
 Azitromicina 1g tab c/24h
 Metronidazol 500 mg c/12h
 Metformina 850mg y tab D-C