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Apuntes de Cirugía-Secc19 PDF
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CANCER GASTRICO
Dr. Juan Stambuk
Introducción
El cáncer gástrico tiene el triste privilegio de constituir una de las principales causas de
muerte oncológica en Chile y en el mundo (cuadro 1); a pesar de los grandes avances logrados
con el uso combinado de las diferentes terapias adyuvantes en el manejo del cáncer, solamente
la cirugía es capaz de curar el cáncer gástrico, objetivo alcanzado en una proporción creciente
de pacientes con la estandarización de las modernas técnicas quirúrgicas y la disminución
lograda en la morbimortalidad postoperatoria.
Epidemiología
Los estudios epidemiológicos han sido muy importantes para conocer la distribución
geográfica de ésta enfermedad y plantear las hipótesis sobre sus probables causas.
Hasta la década de 1980, el cáncer gástrico fué la primera causa de muerte oncológica en el
mundo. Posteriormente se observó una disminución en su incidencia, posiblemente derivado de
las mejores condiciones socioeconómicas y de conservación de los alimentos; hoy en día es
probablemente la segunda causa de muerte a nivel mundial. En Chile también se observó un
descenso en las tasas a partir de la década del 50, el que fué constante hasta mediados de la
década de 1980 en que se detuvo por causas desconocidas; la tasa cruda de mortalidad actual
es elevada y es de alrededor de 20 por 100000. En el contexto mundial y comparando las tasas
de mortalidad por cáncer gástrico ajustadas por edad, Chile ocupa el quinto lugar, antecedido
por Japón, Costa Rica, Portugal y Bulgaria. Ahora bien, el análisis de las variaciones
geográficas en nuestro país permite constatar que en 1992, las tasas crudas de mortalidad mas
elevadas se presentaron desde la IV a la XII regiones, con cifras superiores al promedio
nacional de un 19.7 por 100000. (6)
En nuestro país, el cáncer gástrico es aún la principal causa de muerte oncológica, registrándose
2632 fallecimientos por ésta causa en 1993. (cuadro 1)
INTESTINAL DIFUSO
EPIDEMIOLOGIA Factores ambientales Asociación genética (grupo A)
EDAD Edad avanzada Jovenes edad media
SITIO Antro Cardias Cuerpo
MACROSCOPIA Circunscrito Difuso Linitis Plástica
TIPO CELULAR Bien diferenciado tipo intestinal Pobremente diferenciado celular
(glandular) poligonales o en anillo de sello
CONDICION Anemia perniciosa Ninguna
PRENEOPLASICA Gastritis atrófica
Metaplasia intestinal, displasia
PRONOSTICO Mejor Peor
Etiología
Como sucede con la mayoría de las lesiones neoplásicas, el cáncer gástrico se desarrolla
en un proceso que tiene múltiples etapas y que resulta de la interacción de agentes del medio
con el sustrato genético. Los cambios del núcleo celular se expresan fenotípicamente en
cambios anatómicos detectables como lesiones precancerosas (gastritis, adenomas gástricos o
displasia) y cáncer. Los estudios epidemiológicos han ayudado fuertemente en precisar la
incidencia y variaciones regionales como se expresó anteriormente, con lo cual se han
identificado factores predisponentes como agentes cancerígenos contenidos en los alimentos,
antecedentes genéticos, cirugía gástrica previa, infección por helycobacter pylori y el
tabaquismo.
Existen pocos datos disponibles respecto a los eventos tempranos en el desarrollo del cáncer
gástrico de tipo difuso. Para ésta entidad se han propuesto dos tipos diferentes de lesiones como
precursoras: la displasia no metaplástica y la displasia globoide, lesiones que se originan en la
mucosa gástrica normal.
Diagnóstico
Cuadro clínico:
Un aspecto que provoca dificultad en el diagnóstico de los pacientes con cáncer gástrico es la
inespecificidad de los síntomas de presentación, por lo cual, el clínico debe sospechar el
diagnóstico en todo paciente que se presente a la consulta relatando síntomas digestivos vagos
y poco precisos que pueden también ser provocados por otras enfermedades de la región
abdominal alta. La mayor parte de los pacientes mencionan la existencia de malestar epigástrico,
sensación de plenitud post prandial precoz, eructos, acidez o vómitos ocasionales. Entre el 5 y
10% de los pacientes pueden tener síntomas similares a los de los pacientes con úlcera péptica
clásica y otro 10 % puede relatar síntomas inespecíficos de enfermedad crónica como anemia,
debilidad y pérdida de peso. Un grupo de pacientes consultan por primera vez con síntomas de
enfermedad neoplásica avanzada como disfagia, hemorragia digestiva alta u obstrucción
pilórica que esporádicamente requieren un tratamiento quirúrgico de emergencia.
Como sucede con la historia clínica, los hallazgos del examen físico son poco orientadores, y
solo evidencian anomalías detectables cuando la enfermedad está muy avanzada. La palpación
de un linfonodo supraclavicular, hepatomegalia, masas epigástricas o ascitis señalan
habitualmente que la enfermedad es incurable.
HISTORIA PREVIA
Ulcera gástrica 25.5 %
Ulcera duodenal 7.5 %
Anemia perniciosa 5.9 %
Pólipos gástricos 3.5 %
Pólipos colónicos 3.0 %
Acloridria 1.8 %
Poliposis intestino delgado 1.4 %
Estudio diagnóstico:
Cuando un paciente consulta por síntomas digestivos inespecíficos como los señalados, el
médico debe iniciar un estudio dirigido a descartar o confirmar la presencia de un cáncer
gástrico, especialmente si se trata de personas de más de 40 años de edad. El diagnóstico puede
realizarse utilizando la endoscopía digestiva alta, la radiografía de esófago, estómago y
duodeno con medio de contraste o una combinación de ambos.
Endoscopia
La endoscopía digestiva alta permite la observación de la lesión y la obtención de muestras
para biopsias y citología, con lo cual se confirma el diagnóstico en el 95% de los pacientes. La
descripción macroscópica y la posibilidad de obtener imágenes con los modernos
videoendoscopios facilita el diagnóstico diferencial con las lesiones ulceradas benignas y
además es muy útil para identificar a los cánceres precoces y a los avanzados. Deben
biopsiarse todas las zonas sospechosas con lo cual se diagnostican cánceres precoces
difícilmente observables con otros métodos como son los de tipo II B.
Ecografía Endoscópica
Se trata de una tecnología de reciente introducción en la práctica clínica que permite explorar
el grado de penetración del tumor en las distintas capas de la pared gástrica, y eventualmente el
compromiso linfático de la primera barrera. Evidentemente que este método de estudio,
contribuye a complementar la etapificación y a aplicar las categorías TNM, especialmente en
sus versiones más modernas en que mediante imágenes digitalizadas e integradas
computacionalmente permite obtener visiones tridimensionales de los tumores (10). Especial
utilidad se le confiere para evaluar el compromiso esofágico en las lesiones neoplásicas que
comprometen el cardias (11).
Clasificación Anatomopatológica
Los cánceres gástricos precoces, es decir, aquellos que infiltran solamente la mucosa o
submucosa corresponden en nuestro medio aproximadamente al 13 % de todos los cánceres
gástricos diagnosticados y al 5% de los resecados, cifra que contrasta con la cifra cercana al
40% alcanzada en Japón. La clasificación utilizada para este tipo de tumores se aprecia en la fig.
19.2:
Etapificación
T: TUMOR PRIMARIO
TX: Tumor primario no evaluable
T0: Sin evidencia de tumor
T1S: Carcinoma in situ- tumor intraepitelial
T1: Tumor invade la mucosa
T2: Tumor invade muscular propia o subserosa
T3: Tumor infiltra serosa (peritoneo visceral) sin infiltrar estructuras adyacentes.
N: LINFONODOS REGIONALES
NX: Linfonodos no evaluables
NO: Sin metástasis
N1: Metástasis en 1-6 linfonodos regionales
N2: Metástasis en 7-15 linfonodos regionales
N3: Metástasis en mas de 15 linfonodos regionales
M: METASTASIS A DISTANCIA
MX: Metástasis no evaluable
MO: Sin metástasis a distancia
M1: Metástasis a distancia
Cuadro 4: Etapificación
ETAPAS
ETAPA T1S N0 M0
ETAPA IA T1 N0 M0
ETAPA IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
ETAPA II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
ETAPA IIIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
ETAPA IIIB T3 N2 M0
ETAPA IV T4 N1-N2-N3 M0
T1-T2-T3 N3 M0
Cualquier T Cualquier N M1
Tratamiento Quirúrgico
1.- En los últimos años, hemos asistido a un desarrollo extraordinario de las terapias oncológicas.
La cirugía, la radioterapia y la quimioterapia se pueden asociar de variadas formas, para
otorgar una mayor posibilidad de curación, o disminuir las posibilidades de recidiva
locoregional, aunque no se prolongue la sobrevida. Este objetivo es posible plantearlo y
lograrlo en varios tumores sólidos digestivos (14). Sin embargo, en el cáncer gástrico, los
tratamientos coadyuvantes, utilizando quimioterapia en esquemas de droga única o asociadas,
radioterapia abdominal o la combinación de ambas, no han demostrado hasta la fecha
resultados significativos en la mejoría de los porcentajes de sobrevida a cinco años plazo, de los
pacientes operados con criterio curativo (15)(16)(17)(18)(19). Esto significa que, el paciente
debe estar perfectamente etapificado en el preoperatorio e intraoperatorio cuando así proceda,
para poder determinar que se pretende obtener con la exploración quirúrgica y la eventual
resección gástrica, y entregar un pronóstico aproximado de sobrevida.
2.- La cirugía del cáncer gástrico puede tener varios objetivos. En un paciente con una
obstrucción antral o disfagia por una tumoración cardioesofágica o bien que ha presentado
una hemorragia masiva, puede realizarse una cirugía paliativa, que pretende mejorar la calidad
de vida pero no tiene intenciones curativas. En éstos casos, la técnica derivativa o bien la
resección, puede llevarse a cabo, aunque los factores pronósticos locoregionales, indiquen
que por el grado de avance de la enfermedad el cáncer es incurable.
3.-El gran avance en el tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico ha sido la introducción por
parte de la Escuela Japonesa, de las resecciones gástricas ampliadas a las cadenas linfáticas
adyacentes (cuadro 6), con lo cual, han demostrado tasas de sobrevida a cinco años (20) (21),
superiores a las publicadas por los centros occidentales (9) (20). A pesar de lo anterior, las
resecciones linfáticas extendidas no han sido incorporadas en el arsenal de muchos centros de
países desarrollados, cuyos resultados, respecto a las sobrevidas alejadas, son inferiores a las
publicadas en los trabajos Japoneses. No está claro las razones de esto, e incluso, se ha
mencionado que características no determinadas existentes entre las poblaciones orientales y
occidentales serían las causantes de las diferencias observadas en las sobrevidas alejadas. Sin
embargo, recientemente, Siewert y cols (22), publicaron los resultados de un gran grupo
cooperativo y demostraron que en los canceres gástricos T2N0, N1MO, T3NOMO, la
disección linfática D2 aumento la sobrevida en forma significativa.
4.- En el cáncer gástrico, los factores pronósticos más importantes son el compromiso de la
serosa y de los linfonodos locoregionales. En la experiencia publicada por el German
Gastric Carcinoma Study Group (21), que comprende 1654 canceres gástricos resecados, la
sobrevida a cinco años fue de un 60 a 80% en ausencia de compromiso ganglionar, y descendió
a un 20-30% cuando los linfonodos estaban comprometidos. Además, este grupo demostró que,
cuando el porcentaje de linfonodos invadidos es superior a un 20% de los estudiados por el
patólogo, el pronóstico es peor.
Técnica Quirúrgica:
Los principios técnicos que empleamos son los descritos por la Sociedad Japonesa de
Investigación del Cáncer Gástrico y utilizamos la nomenclatura por ellos descrita para los
grupos linfáticos (cuadro 5).
GRUPO LOCALIZACION
1.........................................................Cardial Derecho
2.........................................................Cardial Izquierdo
3.........................................................Curvatura Mayor
4.........................................................Curvatura Menor
5.........................................................Suprapilorico
6.........................................................Infrapilorico
7.........................................................Arteria Gástrica Izquierda
8.........................................................Arteria Gástrica común
9.........................................................Tronco Celíaco
10.......................................................Hilio Esplénico
11.......................................................Arteria Esplénica
12.......................................................Pedículo Hepático
13.......................................................Grupo Retropancreático
14.......................................................Raiz Mesenterio
15.......................................................Arteria Cólica Media
16.......................................................Paraaorticos
La disección linfática practicada en ambos casos incluirá los grupos linfáticos que constituyen
de acuerdo a la ubicación tumoral las dos primeras barreras, empleando la clasificación
Japonesa de los grupos linfáticos (cuadro 5).
Bibliografía