1.

PATRON ACTIVIDAD/ EJERCICIO:

P.A: 100/60 F.C: 72 X´ F.R.: 20 X´ Tº: 35.6 ºC SO2: 95 %

Se encuentra en reposo absoluto por efectos post anestesia y estado
actual de salud. En el post operatorio mediato se le ayuda al momento
de la movilización. Se le asiste al realizar sus actividades.

ALTA
Adulto se moviliza sin ayuda, no refiere dolor, deambulando por el
servicio. Realiza sus actividades de la vida diaria sin dificultad.

2. PATRÓN REPOSO/ SUEÑO:

Adulto en estado de somnolencia por efectos de la anestesia.

Tiene dificultad para conciliar el sueño por el dolor de la herida
operatoria.

ALTA
Adulto refiere poder conciliar el sueño sin ninguna dificultad, refiere
descansar satisfactoriamente.

3. PATRÓN COGNITIVO/ PERCEPTIVO:

A.- Estado de conciencia:

Adulto en estado de somnolencia, con capacidad de cumplir
órdenes verbales su memoria se ve afectada por los
anestésicos.

B.- Capacidad sensoperceptivas

Sus sentidos sensoriales no se encuentran alterados.
Manteniendo una visión normal, capaz de percibir sonidos,
distinguir olores, diferenciar sabores y sentir a través del tacto.

1
 C.- Capacidad cognitiva
Adulto con dificultad para concentrarse en estado de hipo
actividad

4. PATRÓN AUTOPERCEPCION / AUTOCONCEPTO:

No le preocupa su apariencia física sobre las cicatrices que quedaran

de la operación quirúrgica. Piensa cumplir con todas las indicaciones
para recuperar su salud.

5. PATRÓN ROL / RELACIONES

Relativamente hipo activa, con comunicación gestual. Su estado de

dolor lo refiere mediante señalización de sitios dolorosos.

6. PATRÓN SEXUALIDAD / REPRODUCTIVA:

Refiere mantener una vida sexual activa, refiere no tener lesiones en

sus genitales, su inicio de relaciones sexuales fue a los 17 años de
forma voluntaria. Actualmente tiene tres hijos.

7. PATRÓN AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Tranquila, por no presentar complicaciones luego de la intervención

quirúrgica

8. PATRÓN VALORES Y CREENCIAS

Refiere haber dado gracias a Dios por la oportunidad que le da de

seguir viviendo y luchando por su familia.

2
 EXAMEN FÍSICO

 Piel:
 pálido
 fría y húmeda
 No edema
 gruesa,

 Cabeza
 Normo cefálico
 Cara forma circular
 Simétrica
 No presenta cicatrices
 Cabello corto y oscuro

 Ojos:
 Simétricos
 Color marrón oscuro
 Parpados normales
 Cejas y pestañas normales
 No presenta secreciones

 Oídos
 Pabellón auricular integro
 Simétrico
 No lesiones
 Conducto auditivo permeable
 Sin presencia de cerumen

3
 Nariz
 Simétrica
 Fosas nasales permeables
 No presencia de secreciones

 Cavidad bucal
 Paladar integro
 Lengua sonrosada y húmeda
 Labios sonrosados

 Cuello
 flácido con movimientos de extensión
 Rotación conservada

 Tórax
 Simétrico
 Clavículas integras.
 No lesiones
 Movimiento respiratorios simétricos
 No presencia de tiraje intercostal
 No presencia de cicatrices

 Abdomen:
 Ligeramente distendido
 Depresible a la palpación
 No presencia de deformaciones
 Con presencia de herida quirúrgica

 Columna:
 Postura normal
 Sin deformaciones

 Extremidades superiores e inferiores

4
 Flácido a la flexión y extensión de miembros superiores e inferiores
 No presencia de malformaciones.
 No hay edema
 No hay cicatrices.
 5 dedos completos en cada miembros superiores
 5 dedos completos en cada miembros inferiores
 Brazos simétricos.

5
II.- PROCESO DIAGNÒSTICO:

6
 CONCLUSION DIAGNOSTICA
DATOS
RELEVANTES PATRÓN BASE TEORICA
ALTERADO PROBLEMA O FACTOR CARACTERI
ETIQUETA RELACIONADO STICA
DEFINITORIA

Dolor intenso en patrón cognoscitivo La mayoría de los pacientes Alteración del patrón Relacionado con evidenciado
zona operatoria perceptual experimentan algún grado de dolor cognoscitivo dolor intenso por facies de
después de la intervención quirúrgica perceptual dolor
El grado de intensidad y tolerancia al
dolor postoperatorio dependen del
sitio de incisión. El dolor intenso
estimula la respuesta al estrés que
afecta progresivamente los sistemas
cardiaco inmunitario. Cuando se
transmiten impulsos del dolor, la
tensión muscular aumenta así como la
vasoconstricción.

Dificultad para la Patrón actividad / Por último, la inevitable incapacidad Alteración de la Relacionada Manifestado
movilización ejercicio física agrava la situación: el paciente movilidad física, intolerancia a la por dificultad
se encuentra encamado, en una actividad para girarse
Dolor en zona determinada posición y cualquier en la cama y
operatoria movilización exacerba el dolor. Por enlentecimient
consiguiente conlleva a o de los
complicaciones postoperatorias a movimientos.
personas que permanecen en la
misma posición durante largos 7
periodos de tiempo.
La fuerza de la gravedad tiende a
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

Nº
DIAGNOSTICO PRIORIZADO

1 Alteración del patrón cognoscitivo perceptual relacionado con dolor intenso evidenciado por facies de dolor
Alteración de la movilidad física relacionada intolerancia a la actividad manifestada por dificultad para girarse en la cama y
2
enlentecimiento de los movimientos.
3 Alteración de la termorregulación relacionada con hipotermia secundario a efectos de la anestesia

4 Náuseas relacionadas con la medicación anestésica.

5 Alteración del patrón sueño relacionado con factores externos.

Riesgo potencial de infección en herida operatoria relacionado a defensas primarias inadecuadas (lesiones en la piel y
6
procedimientos invasivos)
7 Ansiedad relacionada a déficit de conocimiento y habilidad para el cuidado general de heridas quirúrgicas

III.- PLANEAMIENTO:

8
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO TEORICO RESULTADOS
ENFERMERIA ENFERMERIA ESPERADOS

Alteración del patrón Al cabo de 10 1. Valorar el origen del dolor: área 1.Determinar el origen y la naturaleza La paciente
cognoscitivo perceptual min. La de la incisión, signos físicos de del dolor esto orientará a las expresó presentar
relacionado con dolor paciente dolor, gesticulación facial, intervenciones de enfermería. dolor de leve
intenso evidenciado por disminuirá el protección. intensidad
facies de dolor. dolor de
moderado a 2. Valorar el grado de dolor, 2.Una escala de puntuación
leve después utilizando una escala de 0 a 10 proporciona un buen método para
de aplicar las (0 ausencia de dolor, 10 dolor mediar la experiencia subjetiva del
acciones de muy intenso). dolor.
enfermería.
3. Brindar apoyo psicológico. 3.El paciente podrá decir cómo y dónde
es su dolor con mayor confianza, así
él sentirá que existe personas que se
preocupan por su bienestar.

4. Realizar procedimientos de 4. La valoración del estado del paciente

palpación y auscultación. en cuanto al dolor le ayuda a saber
que procedimientos debe de seguir.

5. Controlar funciones vitales 5. El controlar funciones vitales cada 15

9
 cada 15 minutos. minutos le ayuda a detectar un
aumento en la sensación de dolor.

6. Proporcionar un alivio óptimo 6. Los analgésicos ayudan a

del dolor, con analgésicos, proporcionar un alivio para el
según prescripción medica paciente, esto se debe de administrar
por prescripción médica.

Alteración de la La paciente 1. Valorar la función motora en 1. La inactividad músculo-esquelética Paciente logra

movilidad física recuperará la extremidades. produce efectos adversos sobre aumentar su
relacionada intolerancia función y todos los sistemas orgánicos. La actividad física
a la actividad movilidad enfermera tiene que valorar la progresivamente.
manifestada por óptimas. capacidad funcional del paciente para
dificultad para girarse en poder determinar el tipo y frecuencia
la cama y de las intervenciones necesarias.
enlentecimiento de los
movimientos. 2. Tomar medidas encaminadas: 2. La inmovilidad contribuye a que se
Variar la posición de la cama, produzca éxtasis de secreciones y
si no está contraindicado para posible neumonía o atelectasia. Estas
cambiar la posición horizontal y medidas ayudan a aumentar la
vertical del tórax, gradualmente expansión pulmonar y la capacidad
Ayudar en los cambios de de eliminar secreciones.
postura, en los cambios de un

10
 lado a otro, cada hora, si es
posible.
Animarle a hacer respiraciones
profundas y ejercicios de tos
controlada, cinco veces cada
hora.
Auscultar los campos
pulmonares, en caso de de
producirse una alteración en
los ruidos respiratorios.

3. Administrar analgésicos según 3. La analgesia ayuda a mitigar el

sea necesario. Animar al malestar asociado a la actividad
paciente a pedir más postoperatoria. Administrar
medicación cuando vaya a medicación cuando el paciente se
aumentar la actividad. dispone a aumentar la actividad le
permite tolerar mejor el movimiento.

4. Animar al paciente a empezar la 4. La pronta deambulación estimula las

deambulación al segundo o respiraciones profundas y aumenta la
tercer día del postoperatorio, si capacidad pulmonar del paciente en
es posible. un 15 – 20%. Ayuda también a evitar
las úlceras por decúbito, trombos
venosos y complicaciones

11
 pulmonares asociadas a la
inmovilidad.

Alteración de la
La paciente 1. Valorar funciones vitales cada 1. El monitoreo de funciones vitales El paciente logra
termorregulación
incrementará 15 minutos durante las permite conocer cuáles son los restaurar su
relacionada con
y mantendrá primeras 24 horas. cambios que manifiesta la paciente. temperatura
hipotermia secundaria a
la corporal dentro de
afectos de la anestesia.
temperatura 2. Abrigar a la paciente con 2. Estos cobertores brindan calor a la los valores
corporal frazadas y cobertores paciente, el cual es distribuida por normales.
dentro de los calientes. todo el cuerpo.
valores
normales. 3. Si es necesario hacer uso de 3. Estos métodos con mecanismos que
la lámpara de ganso para dar se utilizan para la conducción del
calor al paciente. calor en paciente con hipotermia.

4. Monitorizar la temperatura del 4. Es importante observar las funciones

paciente hasta que regularice vitales en especial la temperatura
para luego valorar a eficacia del
procedimiento.

Manejo de las náuseas

Náuseas relacionadas La paciente La paciente

12
 con la medicación manifestará 1. Esta valoración se realiza para la la presenta alivio en
1. Realizar una valoración
anestésica. una prescripción adecuada del la sensación
completa de las náuseas,
disminución o medicamento. nauseosa.
incluyendo la frecuencia, la
alivio de la
duración, la intensidad y los
sensación
factores desencadenantes.
nauseosa.
2. Se identifica para poder prescribir
2. Identificar factores
otros medicamentos o para
(medicamentos y
disminuir la dosificación de los
procedimientos) que puedan
mismos.
causar o contribuir a las
náuseas.
3. Esta medida aliviara en gran
3. Fomentar el descanso y el
medida las náuseas del paciente.
sueño adecuados para facilitar
el alivio de las náuseas.

4. Esto para fomentar la comodidad, a

4. Utilizar una higiene bucal
menos que eso estimule las
frecuente.
náuseas.

Alteración del patrón La paciente 1. Obtener los antecedentes de 1. Son datos de referencia a partir de Paciente se
sueño relacionado con no referirá sueño. los cuales pueden valorarse encuentra
factores externos. molestias actividades que favorecen o descansando por

13
logrando Afectan el sueño. un largo periodo.
conciliar el
sueño sin 2. Valorar en busca de factores 2. Ruido, calor y frío, cama muy dura o
ningún del entorno actual que afectan muy blanda, compañeros de cuarto
problema el sueño y minimizarlos, de y luces que perturba el sueño.
ser posible.

3. Ofrecer medicación contra el 3. El dolor puede perturbar el sueño

dolor a la hora de dormir.

4. Ofrecer una fricción de espalda 4. Ayuda a relajar los músculos y da al

a la hora de dormir paciente la oportunidad de hablar de
sus preocupaciones; la relajación y
el decremento de la ansiedad
facilitan el sueño.

5. Ayudar al cambio de posición 5. La buena alineación corporal reduce

durante la tracción la tensión muscular y favorece la
comodidad para dormir.

6. Orientar sobre medidas para 6. La necesidad de orinar durante el

optimizar tiempos de descanso sueño, interrumpe el ciclo completo
y sueño de sueño fisiológico.

14
 Riesgo potencial de La paciente 5. Realizar cuidados de la herida 1. Apara evitar la abertura de la herida La paciente no
infección en herida no presentara y puntos de inserción. quirúrgica y sus complicaciones presenta signos de
operatoria relacionado a infección infección.
defensas primarias 6. Manipulación adecuada de 2. Evitando su exposición directa con
inadecuadas (lesiones en vías de infusión y otros el medio ambiente y posibles
la piel y procedimientos elementos invasivos. materiales contaminados
invasivos).
7. Valorar temperatura y aparición 3. Vigilar posibles signos de infección
de signos de infección con la para una actuación oportuna
frecuencia que sea necesaria.

4. La curación evita la proliferación de

8. Facilitar la curación de la
bacterias y la diseminación de una
herida quirúrgica
infección
periódicamente.

9. Valorar estado de la piel 5. Enrojecimiento presencia de pus u

otras secreciones nos indican una
posible infección

Ansiedad relacionada a La paciente 1. Valorar el estado emocional de 1.La ansiedad se clasifica en leve, La paciente se
déficit de conocimiento y disminuirá su la paciente, observando si esta moderada o intensa donde los encuentra tranquilo
habilidad para el cuidado ansiedad. intranquila o preocupada. pacientes. Pasan por un periodo de y a disminuido su
general de heridas preocupación, por su mismo estado ansiedad

15
quirúrgicas. La paciente de salud.
logrará La paciente
comprender 2. Mostrar amabilidad y saber 2.La presencia de una persona amable comprende la
medidas de escuchar con atención al puede aliviar en parte la ansiedad importancia de los
autocuidado paciente. que sienten los pacientes. cuidados ideales en
para su casa para su
recuperación 3. Hacerle comprender al paciente 3.La información es importante para recuperación.
en casa. que debido a su intervención que el paciente reconozca los
quirúrgica, presenta esa herida cambios que va a presentar en el
que se encuentra bien suturada post operatorio y como va a ir
y aun debe permanecer en el evolucionando hasta su alta.
hospital hasta su completa
recuperación.
4. Explicarle a la paciente. sobre 4.La información acerca de su estado
su estado de salud y el de salud como que su operación salió
Tratamiento que está bien fue un éxito ya no tendrá ese
recibiendo. dolor por causa de la herida y podrá
realizar sus actividades de su vida
diaria normales. disminuirá la
ansiedad que presenta.

5. Valorar la disposición del 5.Una persona aprende de manera más

paciente para aprender. efectiva cuando el conocimiento tiene
importancia personal.

16
6. Iniciar la enseñanza a partir del 6. La enseñanza irá del simple a lo
grado de conocimientos y complejo, esto ayudará a asegurar la
necesidades del paciente. comprensión.
Una persona aprende de manera más
efectiva cuando percibe la necesidad
de aprender.

7. Reforzar los esfuerzos

del 7.La persona orientada en forma activa
paciente por aprender cuanto aprende y retiene más que una
sea posible. persona pasiva

8. Educar en cuidados de herida 8.Para evitar abertura de la herida y

quirúrgica en casa posibles infecciones

9. Enseñar signos de infección 9. Para detectar oportunamente y dar un

tratamiento idóneo.

17
EJECUCIÓN:

Las acciones fueron desarrolladas siguiendo un orden de prioridad y de acuerdo

con los problemas reales y/o potenciales que se obtuvieron para los diagnósticos
de enfermería en el paciente, se realizó funciones independientes coordinadas con
el personal de salud que labora en el servicio además con la colaboración y
participación del recién nacido cumpliéndose un 90% de los objetivos.

 PREPARACIÒN: Al horario y el ambiente fueron adecuados. Se

reconocieron los principales problemas de tal manera que se prosiguieron
con las necesidades básicas.

 INTERVENCIÒN: Se priorizaron las necesidades mas importantes del

usuario y se ejecutaron cada acción del plan de cuidados.

 DOCUMENTACIÒN: Se prosiguió a la completa y exacta anotación de los

hechos ocurridos en la etapa del proceso.

EVALUACION:

A) DE ESTRUCTURA: Para la elaboración del proceso de atención de

enfermería se contó con los materiales

B) DE PROCESO: Se logró realizar los diagnósticos de enfermería del adulto a

través de la valoración de los patrones funcionales y del examen físico;
buscando a través de ellos la atención oportuna y necesaria de los familiares

C) DE RESULTADOS: Los objetivos trazados se cumplieron en un 90% de las

actividades programadas.

18
.-REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

 Mery Bravo Peña. (2005). Guía Metodología De Proceso De Atención De

Enfermería. 1º Edición. Edit. Grafica Jesús. Lima - Perú.

 Lillian Sholtis Brunner, Doris Smith Suddarth. (19989). Enfermería Medico

Quirurgicavol.1. 6º Edición. Edit. Interamericana Mc Graw – Hill. México

 STANLEY L. Patología Humana. Cuarta Edición. Editorial Mc Graw. México. 1989.

Pág. 610-613

 LONG PHIPPS. Enfermería Medico Quirúrgica. Tercera Edición. Editorial Harcourt.

España. 1998. Pág. 1009-1011.

 PAMELA K. Urgencias en enfermería. Segunda Edición. Editorial Harcourt Brale.

España. 1998. Pág. 245

 LILLIAM M. Enfermería Medico Quirúrgica. Sexta Edición. Editorial Mc Graw Hill.

México. 1989. Pág. 907-913.

19
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