BONO DE ATENCION (Sucursal)

RUT Contratante : 7.358.154-0 Nombre : DANI JORGE MORALES RUIZ

RUT Beneficiario : 7.712.491-8 Nombre : PATRICIA MERY MULLER VEGA
Plan : 3LRS141211 Tipo Atención : HO Fecha Emisión : 18/04/2018 61650032
LOS RIOS EXTRA PLUS Origen Atención : HO Folio P.Médico : 6440730
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificación Beneficio Aporte
Prestación Item Descripción Cant. Prestación Isapre CAEC Adicional Beneficiario
PRESTACIONES NO CUBIERTAS 1 $8,460 $0 $0 $0 $8,460

18.01.001 GASTRODUODENOSCOPIA (INCLUYE E

Formulario sólo válido

RUT Médico Tratante : 88.611.600-4 A Pagar Afiliado $8,460 RUT Solicitante : con firma y timbre cajero
CLINICA DE LA MUJER SANATORIO 7.358.154-0
RUT Facturador : 88.611.600-4 Forma de Pago
CLINICA DE LA MUJER SANATORIO ALEMAN S
Firma Solicitante

$8,460 La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las

atenciones. La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su
emisión para ser utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30
Firma Profesional A pagar al prestador días adicionales para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá
caducada.

/ 080690 / CB-01-1588 / CAVARO00 / LWeb / 03 / O / CB / 61650032 / CAJA / 88611600-4 / CLINICA DE LA MUJER SANATORIO / BENEFICIARIO