Disfunción de
Autores:
la Articulación
Temporomandibular
Frecuentemente la disfunción de la ATM se confunde con otalgias,
neuralgias del trigémino, migrañas o cefaleas.
a disfunción de la Articulación Temporomandibular
L (ATM) es un padecimiento que afecta al 60 por cien-
to de la población en general. En algún momento de
su vida, los individuos con esta disfunción sufren dolor
o incapacidad articular de grado moderado a intenso
durante periodos de tiempo variables, y aproximadamente cinco por
1.
2.
3.
ciento de ellos requiere atención profesional dada la intensidad e inca- 4.
pacidad de la función articular. Se presenta con un alto predominio en
5.
mujeres de la tercera y cuarta década de la vida.
6.
Este trastorno tiene una etiología multifactorial en la que intervienen 7.
componentes somáticos diversos y psicológicos de origen tensional
causantes de importantes alteraciones en el complejo masticatorio 8.
como músculos, ligamentos, cavidad articular y oclusión dental. 9.
Frecuentemente la disfunción de la ATM es mal diagnosticada y se
10.
confunde con otalgias, neuralgias del trigémino, migrañas o cefaleas
inespecíficas, en las cuales la sintomatología, exploración y métodos 11.
auxiliares de diagnóstico sólo muestran cambios sutiles. Es decir, en
12.
la región facial donde se manifiesta la disfunción convergen múltiples
padecimientos de presentación similar, con pequeñas diferencias y
13.
cambios poco perceptibles para el clínico no experimentado o no
familiarizado con dicha alteración.
Su patología es variada: inflamatoria, degenerativa, traumática, con-
génita y neoplásica. En la disfunción de la ATM es complicado mostrar
sus vías propioceptivas, sensitivas, sensoriales, psíquicas y reflejos al
afectarse la intrincada red de los pares craneales V, VII,VIII, IX y X
(trigémino, facial, auditivo, glosofaríngeo y vago) con su correspon-
diente asociación simpática y parasimpática que provoca alteraciones Ü
DOLOR DORIXINA
Dr. José Espinosa
Fernández.
Médico Adscrito a Cirugía
Maxilofacial, Hospital
General de México.
Dr. Gabriel Fernando
Paredes Farrera.
Médico Auxiliar Adscrito
a Cirugía Maxilofacial,
Hospital General de
México.
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5
 Figura 1. Componentes etiológicos de la disfunción de ATM
en el sentido cinético del dolor que varían en
intensidad, duración y localización.
La disfunción de la ATM se manifiesta como
un malestar o dolor de moderado a intenso en
la región preauricular bilateral con incapaci-
dad a la apertura bucal normal e irradiación
del dolor a los músculos masticadores y peri-
articulares, así como alteraciones en la
oclusión dental.A fin de facilitar su valoración
clínica y diagnóstica, se han propuesto diver-
sos criterios para su clasificación, de los
cuales el más didáctico y clínico es el que se
enfoca a la predisposición o factores desenca-
denantes de la disfunción:
6 Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica
Factores Intrínsecos. Se refieren a la condi-
ción estructural de los tejidos comprometidos
como los músculos,nervios, tendones, liga-
mentos, estructuras esqueléticas, oclusión
dental y predisposición neuromuscular.
Factores que revelan el riesgo a presentar la
disfunción de la ATM.
Factores Extrínsecos. La predisposición
adquirida se puede observar a través de pe-
riodos, secuelas, alteraciones traumáticas de
micro y/o macrotrauma de las articulaciones
y sus estructuras periarticulares como liga-
mentos y músculos, que pueden ocasionar la
degeneración de las estructuras intraarticu-
lares, por ejemplo, el cóndilo, disco articular y
cavidad glenoidea, con los cambios degenera-
tivos inherentes a sus componentes como
proteínas y líquido sinovial hasta llegar a
alteraciones artríticas severas, y la concomi-
tante incapacidad a la apertura bucal que
puede evolucionar a la anquilosis del cóndilo
con la cavidad glenoidea.
La osteoporosis así como otros cambios
patológicos nutricionales, hormonales o
metabólicos pueden alterar las estructuras
articulares mediante las modificaciones bio-
químicas de componentes celulares como el
líquido sinovial, ligamentos, músculos y
terminaciones nerviosas. Así, los requeri-
mientos proteicos de las vitaminas C, D, y E
y minerales (calcio, potasio, fosfatasa y mag-
nesio) como en todo sistema osteomuscular,
tienen preponderancia para la salud o enfer-
medad de la ATM.
Durante la entrevista con la persona que sufre
disfunción de la ATM, siempre se requiere de
una completa y adecuada información y un
cuidadoso examen clínico que deberá reflejar
cada uno de los datos aportados por el
paciente, por lo que se debe establecer una
estrecha relación médico-paciente desde la
primera visita.
Actualmente la ansiedad, depresión y estrés
son considerados los elementos más comu-
nes para el desarrollo de lesiones articulares
temporomandibulares, pues a pesar de no
haberse corroborado cambios emocionales,
aquellos propician una actividad muscular
parafuncional. De ese modo, al examinar al
paciente, el médico debe encaminarse a
conocerlo desde las perspectivas afectiva,
laboral, financiera e intelectual.
ESTRÉS + TIEMPO= DISFUNCIÓN DE ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
Los individuos sometidos a fatiga psíquica
por diversas causas sufren una sobrecarga
funcional traducida en cambios morfológicos
que inician como bricomanía o bruxismo,
con la consecuente disminución de la dimen-
sión vertical en las caras oclusales de las
arcadas dentales, por espasmos de los múscu-
los masticadores que entran en un incremen-
to funcional permanente. La reducción de la
dimensión vertical por atrición de las superfi-
cies oclusales provoca una disminución del
espacio interarticular donde el disco experi-
menta una sobrecarga o compresión entre el
cóndilo mandibular y la cavidad glenoidea,
con la presencia de dolor e inflamación de la
zona bilaminar o neurosensitiva del disco y el
espasmo del músculo pterigoideo externo
que se encuentra insertado en la banda ante-
rior del disco articular, lo cual provoca su
desplazamiento anterior y evita así su desliza-
miento anteroposterior en los movimientos
de apertura y cierre de la mandíbula durante
la masticación con repercusión en los mo-
vimientos del cóndilo.
El clic o chasquido articular tiene una
relación directa o indirecta con las altera-
ciones patológicas de los músculos masti-
cadores en estado de tensión constante. Cada
grupo de fibras musculares contiene recep-
tores de proteínas en filamentos para realizar
su función de relajación y contractilidad a
través de la miosina, actina, sodio y potasio, y
para la despolarización y repolarización,
dando así la elasticidad muscular o la con-
tracción tetánica causada por disminución de
la relajación y estimulación continua a la con-
tracción que se traduce en bruxismo y movi-
mientos parafuncionales del sistema muscu-
lar que perpetúan la enfermedad articular.
Como se mencionó, la historia clínica comple- Ü
DOLOR DORIXINA 7

Figura 2. a) Cavidad glenoidea; b) Eminencia articular; c) Cóndilo
mandibular; d) Banda posterior del menisco; e) Banda media; f) Banda
anterior del menisco; y g) Músculo pterigoideo externo. Fuente:
Tomado del original Duarte Ronces M. Anatomía y Fisiología de la ATM.
Práctica Odontológica Vol. 9, No.5.
ta y orientada hacia el dolor bucofacial es la
mejor herramienta para descartar otros diag-
nósticos diferenciales que pudieran llevar a los
pacientes a tratamientos equivocados. Hoy en
día se cuenta con diversos tratamientos para la
disfunción de ATM acordes al grado de inca-
pacidad o alteración de cada caso una vez
identificado el factor o factores causales de la
misma, los cuales se clasifican en tres fases:
FASE I
Rehabilitación dental y balance oclusal.
Tienen la finalidad de ubicar la posición fisio-
lógica y céntrica del cóndilo dentro de la cavi-
dad glenoidea a través de la armonía de los
movimientos protrusivos, laterales y de aper-
tura y cierre que serán determinados por las
inclinaciones de las cúspides, fosetas y fisuras
de la oclusión, con un balance y distribución
de cargas oclusales de la masticación en
forma homogénea.
Guarda oclusal. Es útil para lograr un
descenso del cóndilo y aumentar el espacio
8 Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica
del disco articular y así evitar la sobrecarga
durante el bruxismo nocturno. También
tiene el objetivo de propiciar la desprogra-
mación muscular, modificando los compo-
nentes motores del nervio trigémino y
facial, con lo cual se disminuyen sus estí-
mulos parafuncionales.
Fisioterapia. Con base en ejercicios para la
relajación de los músculos masticadores peri-
articulares, cuello, hombros y espalda por
repetidas sesiones cortas, diarias y durante
varias semanas, se pretende contrarrestar el
espasmo de éstos. Los ejercicios isométricos
ayudan a romper el espasmo del músculo
pterigoideo externo, entre otros, y a reducir
la liberación de ácido láctico en estos casos.
Termoterapia, TENS o electroterapia. Se
aplican en los músculos afectados de cara y cue-
llo, en busca de alivio de la tensión y dolor irra-
diado con la consecuente relajación muscular.
Orientación. Se trata de corregir en el
paciente sus hábitos bucales perniciosos como
el rechinamiento dental y la masticación unila-
teral, así como de concientizarlo sobre la iden-
tificación, canalización y manejo del estrés, tics
nerviosos manifestados como movimientos
protrusivos o de lateralidad y sus lógicas
repercusiones inflamatorias de la ATM y la
desarmonía oclusal.
Farmacoterapia. De acuerdo a las necesi-
dades individuales, resultan de gran utilidad
los analgésicos, antiinflamatorios, anti-
rreumáticos, relajantes musculares, ansiolíti-
cos y neurorreforzadores.
FASE II
Cuando existen alteraciones internas del
disco articular debido a la cronicidad de la
disfunción de ATM y cambios degenerativos
intraarticulares como condromalasia, despla-
zamiento anterior del disco sin reducción, clic
o ruidos articulares de intensidad alta, se
pueden emplear procedimientos no quirúrgi-
cos y poco invasivos, como:

Ar troscopía y artrocentesis de la A TM.

Resultan útiles para liberar el disco articular
de la fibrosis que lo inmoviliza a la superficie
condral de la cavidad glenoidea, con lo cual se
recupera el espacio supra e inframeniscal; tras
la liberación de dichas adherencias, se recobra
su deslizamiento a través de un lavado con
alta presión intraarticular en el espacio supra-
meniscal por perfusión con solución isotóni-
ca de cloruro de sodio o solución Ringer-lac-
tato, así como la aplicación de hialuronato de
sodio en gel para sustituir al líquido sinovial y
favorecer el deslizamiento del disco articular.

Desinserción del músculo pter igoideo

externo . Este procedimiento de cirugía
menor se realiza en consultorio bajo anestesia
local, con un abordaje intraoral en la unión de
la tuberosidad maxilar y la apófisis pteri-
goides, donde se inserta este músculo ante-
riormente cuando se encuentra un espasmo o
contracción crónica sin relación que ocasiona
la tracción anterior sin reducción del disco y
evita su deslizamiento fisiológico. Su desin-
serción anterior elonga y libera el disco, y
elimina el clic o trabamiento de éste mediante
la fisioterapia postoperatoria adecuada
durante varias semanas.
Figura 3. Zonas más frecuentes de irradiación del dolor de ATM.
Fuente: Tomado del original Harold G. Clinical management of head,
neck and TMJ Pain.
degenerativos agudos como la artritis, donde
existe la necesidad de utilizar múltiples técni-
cas quirúrgicas como la condilectomía alta o
baja, eminectomía del temporal, plastía de
reducción del disco y plicación del disco a la
cabeza del cóndilo.

Así mismo, el tratamiento quirúrgico tam-

FASE III
Pocos son los casos con trastornos temporo-
mandibulares (dos a cuatro por ciento) que
requieren cirugía abierta, por ejemplo, en
degeneraciones internas avanzadas, suma-
mente dolorosas e incapacitantes como se pre-
senta en la perforación del disco, la luxación o
desplazamiento anterior del disco sin reduc-
ción, la anquilosis fibrosa u ósea entre el
cóndilo y la cavidad glenoidea, y los procesos
bién está indicado cuando existe persistencia
e incapacidad funcional, dolor intenso y
crónico a pesar de establecer las dos primeras
fases del tratamiento. El trayecto de la rama
frontal del nervio facial tiene una estrecha
relación con el abordaje de la ATM, por lo
que muchos cirujanos y pacientes evitan este
tipo de intervenciones que, en manos
adiestradas y técnicas quirúrgicas apropia-
das, presentan una baja posibilidad de daño a
esta rama del nervio facial.

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