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Código         
                    UNIVERSIDAD NACIONAL NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS 
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA 
E.A.P. DE ENFERMERIA  
  
FICHA FAMILIAR 
1.   Nombre del entrevistador:………………………………………………………………….   2. Nombre del entrevistado:……………………………………………………………..  
3.   Hora de inicio:…………………………………………………………………………………….   4. Fecha de encuesta:…………………………………………………………………………  
5.   Calle, Jr., Av….………………………………………Mz:.………………Lt:…………………..   6. Hora de término:……………………………………………………………………….……  
7.   Referencia:……………………………………………………………………………………….   8. Teléfono:…………………………………………………………………………………..…… 
  1. Datos  generales de los integrantes de la familia  

Grado de instrucción   Seguro  Se 

  Ocupación       enfermó 
medico   en el  
último 
    Trabaja   S i    
mes?  
  Sup.    
Fecha 
N°   Apellidos   Nombres    
de nac.      
 
  N  N 
F   Si     o  Si    No   
  o  
M 
 

1                                                               

2                                                                                

3                                                                                

4                                                                                

5                                                                                

6                                                               

7                                                               

8                                                                                

9                                                                                

Tipo de familia:   Nuclear (  )   Extensa (  )   Monoparental (  )    

¿Cree ud. En Dios?           Si (  )           No (  ),   
¿porqué?................................................................................................................................................................................................................................................................... 
..................................................................................................................................................................................................................................................................................  
 2  
¿Qué significa tener salud para usted?  
……….......................................................................................................................................................................................................................................................................... 
..................................................................................................................................................................................................................................................................................  
  
2. DATOS SOCIOECONOMICOS DE LA FAMILIA:                

NÚMERO DE
VIVIENDA   AMBIENTES EN LA
CUENTA   USO Y   CASA  
TIPO DE   VENTANAS   MATERIAL CON MATERIAL COMBUSTIBLE
MATERIAL CON LOS   TENENCIA
VIVIENDA   DE LA   DEL RIESGO   ARTEFACTOS   DE LAS PARA  
DEL PISO   SIGUIENTES DE  
FAMILIAR   VIVIENDA   TECHO   DE PAREDES   COCINAR    
SERVICIOS   ANIMALES  
CAIDAS    

Casa            
    Uno     Tierra     Estera   Si     Radio     Lavadora     Madera     Leña   Agua   Perro  
unifamiliar  
Vivienda          
    Dos     Entablado     Plástico   No     Televisor   Auto     Adobe     Carbón   Desague   Gato  
multifamiliar  
TENENCIA DE Aves de    
VIVIENDA     Tres     Cemento     Madera     Teléfono   Moto     Estera   Kerosene   Teléfono  
corral  
Cerdos          
Propia con   DVD o
    Cuatro     Falso piso     Calamina     Cocina     Cemento     Gas   Cable  
título   VHS              
Describir:
Propia sin   + de Computa Horno            
      Lozeta     Cemento       Cartón     Electricidad   Internet  
título   cuatro   dora   eléctrico  
Refrigera Horno            
  Alquilada                           Luz  
dora   microonda
 
EN QUE   INGRESO N° DE  
FRECUENCIA   ELIMINACION OCUPACION
SALUD SITUACIONES   ANIMALES TENENCIA CONSUMO ELIMINACION FAMILIAR   PERSONAS
  ALIMENTARIA DE DEL JEFE DE
FAMILIAR   SE LAVAN DOMESTICOS   DE AGUA   DE AGUA   DE BASURA   MENSUAL   POR
EN EL DIA   EXCRETAS   FAMILIA  
LAS MANOS   (soles)   DORMITORIO  
Niños/
ancianos
Salir a la Dentro de la Menos de
    enfermos   1 vez         Aire libre     Desempleado   Acequia     Hervida   Lo quema       6 o más  
calle   casa   400  
que acuden
al E.S.  
Antes de Lo tira a la
    MEF sin PF     2 veces       -    Silo     Eventual     Cisterna     Clorificada   401 a 800   5 miembros  
comer   calle  
Niños sin   Para ir a Fuera de la 801 a
      3 veces         Letrina     Empleado     Pozo     Sin hervir   Lo entierra       4 miembros  
CRED   dormir   casa   1200  
 3  
Niños con
Después de Baño Red   Camión   1201 a  
    vacunas   4 veces       -      Obrero             3 miembros  
ir al baño   público   publica   recolector   1600  
incompletas  
Familia
Otro:………  Baño Profesional o Conexión 1601 a 1o2
    aparent.         No tiene             Lo recicla      
…………….   privado   productor   domicilio   más   miembros  
sanos  
  Monto:
………  
*Verificar la tarjeta de niño sano.  
  N°
* Verificar tarjeta de Mujer en Edad Fértil y/o gestante   integ.:……..    
 
  
  
  
   
APGAR FAMILIAR  
  
  

   

   

Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad.             

Me satisface la participación que mi familia me rinda y permite.   

Me satisface cómo mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades.             

Me satisface cómo mi familia expresa afectos y responde a mis emociones como rabia, tristeza, amor, y otros.             

Me satisface cómo compartimos en mi familia; a) el tiempo para estar juntos, b) los espacios en la casa, c) el dinero.             

Estoy satisfecha con el soporte que recibo de mis amigos(as)   

Tengo una amiga (o) cercano(a) a quien pueda buscar cuando necesito  ayuda