ANTIARRÍTMICOS

Las células cardiacas se despolarizan y repolarizan a fin de formar potenciales de acción cardiacos
alrededor de 70 veces por minuto. La forma y duración de cada potencial de acción dependen de la
actividad de los complejos proteínicos de conductos de iones en las membranas de células
individuales. La función de los conductos de iones se modifica por mutaciones o polimorfismos
hereditarios, isquemia aguda, estímulos simpáticos o cicatrices miocárdicas, creando anormalidades
del ritmo cardiaco o arritmias. Los antiarrítmicos disponibles suprimen arritmias por bloqueo del flujo
a través de conductos de iones específicos o alteración de la función autónoma.

Las arritmias varían y se manifiestan desde datos clínicos incidentales, asintomáticos, hasta
anormalidades que ponen en peligro la vida. La farmacoterapia antiarrítmica posee dos objetivos:
terminación de la arritmia activa o prevención de una arritmia. Por desgracia, los antiarrítmicos no sólo
ayudan a controlar arritmias, sino que también las causan, en especial durante el tratamiento a largo
plazo.

·PRINCIPIOS DE ELECTROFISIOLOGÍA CARDIACA

El flujo de iones cargados a través de las membranas celulares da como resultado corrientes iónicas
que conforman los potenciales de acción cardiacos. La mayor parte de los antiarrítmicos afecta más
de una corriente de ion, y muchos provocan efectos auxiliares como modificación de la contractilidad
cardiaca o de la función del sistema nervioso autónomo. De este modo, los anti- arrítmicos por lo
general originan múltiples efectos y pueden resultar beneficiosos o peligrosos en pacientes
individuales.

Célula cardiaca en reposo: una membrana permeable a K+

La célula cardiaca normal en reposo conserva un potencial transmembranario de casi 80 a 90 mV,

negativo en el exterior; este gradiente se establece por medio de bombas, en especial la de Na+,K+-
ATPasa y cargas aniónicas fijas dentro de las células. Los conductos de Na+, que permiten a dicho ion
moverse a lo largo de este gradiente, están cerrados ante potenciales transmembranarios negativos,
de modo que el Na+ no entra en las células cardiacas normales en reposo. Un tipo específico de
proteína de conducto de K+ (el conducto rectificador hacia adentro) se encuentra en una
conformación abierta ante potenciales negativos. De aquí que el K+ pueda moverse por tales
conductos a través de la membrana celular a potenciales negativos en respuesta a gradientes tanto
eléctricos como de concentración.

Potencial de acción cardiaco

El factor principal que determina la morfología y duración del potencial de acción cardiaco es la
corriente transmembranaria a través de los conductos de iones regulados por voltaje. Para iniciar un
potencial de acción, el miocito cardiaco en reposo es despolarizado por arriba de un potencial de
umbral (liminar). Una vez que la membrana se despolariza, las proteínas del conducto de Na+ cambian
su configuración de “cerrada” (reposo) a “abierta” (conducción), permitiendo la entrada de hasta 107
iones de Na+ por segundo en cada célula y desplazando el potencial transmembrana hacia ENa (+65
mV). Este pico de iones de Na+ dura sólo 1 ms, después del cual la proteína del conducto de Na cambia
rápidamente su conformación de “abierta” a “desactivada”. En circunstancias normales los conductos
de Na+, una vez desactivados, no se pueden reabrir hasta que adquieren una conformación cerrada.
Una pequeña población de conductos de Na+ permanece abierta durante la meseta del potencial de
acción en algunas células, suministrando un flujo adicional hacia el interior. Conforme la membrana
celular se repolariza, el potencial de membrana negativo mueve proteínas del conducto de Na+ de
conformaciones inactivadas hacia conformaciones en reposo o “cerradas”.

Los cambios del potencial transmembrana generados por la corriente del Na+ hacia adentro producen,
a su vez, una serie de aberturas (y en algunos casos inactivación subsecuente) de otros conductos. Los
conductos de K+ transitorios hacia afuera, al igual que los de Na+, se inactivan con rapidez. Durante la
fase 2 de meseta de un potencial de acción cardiaco normal, una corriente despolarizante hacia
adentro, de manera primaria a través de los conductos de Ca2+, queda equilibrada por una corriente
repolarizante hacia afuera, primariamente a través de los conductos de K+ (“rectificador tardío”). Las
corrientes rectificadoras tardías (denominadas IK) aumentan con el tiempo, en tanto las corrientes de
Ca2+ se inactivan (y así disminuyen con el tiempo); como resultado, las células cardiacas se repolarizan
(fase 3) varios cientos de milisegundos después de la abertura inicial de los conductos de Na+. Un
mecanismo común por el cual los medicamentos prolongan los potenciales de acción cardiacos y
provocan arritmias es la inhibición de una corriente rectificadora tardía específica, IKr, que se genera
por la expresión del gen humano relacionado con éter-a-go-go.

Heterogeneidad de los potenciales de acción en el corazón

La diversidad de los potenciales de acción que se observa en las diversas regiones del corazón ayuda
a comprender los perfiles farmacológicos de los antiarrítmicos. En el ventrículo, la duración y forma
del potencial de acción varían a través de la pared de cada cavidad, así como en sentido apicobasal. En
el sistema vecino de His-Purkinje, los potenciales de acción se caracterizan por un potencial de meseta
más hiperpolarizado y un potencial de acción más prolongado por la expresión heterogénea de los
conductos de iones y las diferencias en el manejo intracelular de Ca2+. Las células auriculares tienen
potenciales de acción cortos. Las células de los nódulos sinusal y auriculoventricular (AV) carecen de
corrientes de Na+ abundantes y se despolarizan gracias al desplazamiento de Ca2+ a través de la
membrana; exhiben el fenómeno de despolarización diastólica espontánea o de fase 4 y, por lo tanto,
alcanzan de manera espontánea el umbral para la regeneración de los potenciales de acción. La
velocidad de las descargas espontáneas suele ser mayor en las células del nodo sinusal.

Preservación de la homeostasis intracelular de iones

Con cada potencial de acción, el interior de la célula gana iones de sodio y pierde iones de potasio. En
casi todas las células se activa un mecanismo de intercambio, o bomba, de Na+-K+, que requiere ATP
para conservar la homeostasia intracelular. Esta Na+,K+ATPasa saca tres iones de Na+ por cada dos de
K+ movidos de afuera hacia adentro. Normalmente, el Ca2+ intracelular basal se mantiene muy
reducido (<100 nM). El Ca2+ intracelular se extrae por medio de Ca2+-ATPasa y el intercambiador
electrógeno de Na-Ca, que intercambia tres iones de Na+ del exterior por cada ion de Ca2+ extraído.
Propagación de impulso y el electrocardiograma

Los impulsos cardiacos normales se originan en el nódulo sinusal. La propagación de impulsos en el

corazón depende de dos factores: la magnitud de la corriente despolarizante, y la geometría de las
conexiones eléctricas entre una célula y otra. Los impulsos se diseminan con rapidez dos a tres veces
mayor en sentido longitudinal que en sentido transversal de las células. Una vez que los impulsos salen
del nódulo sinusal, se propagan con rapidez en toda la aurícula, lo cual produce sístole auricular y la
onda P en el electrocardiograma (ECG) de superficie. La propagación se torna muy lenta a través del
nódulo auriculoventricular, donde la corriente hacia adentro es mucho más pequeña que la corriente
del Na+ en aurículas, ventrículos o sistema de conducción subendocárdico. Este retraso de la
conducción permite que la contracción auricular impulse sangre hacia el ventrículo, lo cual optima el
gasto cardiaco. Una vez que los impulsos abandonan el nódulo AV, entran en el sistema de la
conducción, donde las corrientes de Na+ son más grandes que en otros sitios y, por lo tanto, la
propagación es más rápida, hasta de 0.75 m/s en sentido longitudinal. La activación se disemina desde
el sistema His-Purkinje en el endocardio ventricular hasta el resto de los ventrículos, estimulando una
contracción ventricular coordinada.

El ECG puede usarse como una guía general para algunas propiedades celulares del tejido cardiaco:

 La frecuencia cardiaca manifiesta la automaticidad del nódulo sinusal.

 La duración del intervalo PR significa el tiempo de conducción del nódulo auriculoventricular.
 La duración de QRS constituye el tiempo de conducción en el ventrículo.
 El intervalo QT es una medida de la duración del potencial de acción ventricular.

Refractariedad y falla de la conducción

En las células auriculares, ventriculares y del sistema His-Purkinje, si un solo potencial de acción es
estimulado de nuevo muy pronto durante la meseta, no existen conductos de Na+ disponibles para
abrirse, de manera que no se produce una corriente hacia el interior ni se genera un potencial de
acción: en este punto, la célula se designa refractaria. Cuando se produce un estímulo durante la fase
3 del potencial de acción, el trazo ascendente del potencial de acción prematuro es más lento y de
menor magnitud. La magnitud depende del número de conductos de Na+ que se han restablecido.
Este restablecimiento después de la desactivación es más rápido cuando el potencial de membrana es
más hiperpolarizado.

El periodo refractario efectivo es el intervalo más prolongado en el que el estímulo prematuro no

genera una respuesta propagada y a menudo se utiliza para describir los efectos de un fármaco en el
tejido intacto. La conducción que depende del momento de la aparición de los estímulos prematuros
recibe el nombre de conducción en decremento. La conducción lenta en el corazón, un factor
indispensable en la génesis de arritmias de reentrada.

· MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS

Si el nódulo sinusal no genera los impulsos, se producen frecuencias cardiacas lentas (bradiarritmias)
y si los potenciales de acción no se propagan normalmente desde las aurículas hacia los ventrículos, se
producen latidos frustrados (conocidos comúnmente como bloqueo cardiaco) que por lo general
reflejan una anormalidad en el nódulo AV o el sistema His-Purkinje. Los ritmos cardiacos anormalmente
rápidos (taquiarritmias) son problemas frecuentes que es factible tratar con antiarrítmicos. Se han
identificado tres mecanismos subyacentes de importancia: automaticidad aumentada, automaticidad
desencadenada y reentrada.

Automaticidad aumentada

Ésta quizás ocurra en células que normalmente muestran despolarización diastólica espontánea: el
nódulo sinusal y nódulo auriculoventricular, y el sistema de His-Purkinje. La estimulación adrenérgica
β, hipopotasiemia y distensión mecánica de las células de músculo cardiaco incrementan la pendiente
de fase 4 y, así, aceleran la frecuencia del marcapaso, en tanto que la acetilcolina reduce esta última al
disminuir la pendiente de fase 4 y por medio de hiperpolarización (al tornar más negativo el potencial
diastólico máximo).

Posdespolarizaciones y automaticidad desencadenada

En algunas situaciones fisiopatológicas, un potencial de acción cardiaco normal puede quedar

interrumpido, o bien ir seguido por una despolarización anormal. Si esta despolarización anormal
alcanza un umbral, puede, a su vez, dar lugar a activaciones secundarias que a continuación pueden
propagarse y crear ritmos anormales. Esas activaciones secundarias anormales únicamente ocurren
después de una activación normal inicial, o “desencadenante”, de modo que se denominan ritmos
desencadenados. Se reconocen dos formas importantes de estos ritmos.

 En el primer caso, en situaciones de sobrecarga de Ca2+ intracelular o en el retículo

sarcoplásmico, un potencial de acción normal va seguido de una posdespolarización tardía
(DAD). Si esta posdespolarización alcanza el umbral, produce uno o varios latidos secundarios.
Las DAD también generan taquicardia ventricular por ejercicio en la CPVT, síndrome causado
por mutaciones en los conductos RyR.

 En el segundo tipo de actividad inducida, la anormalidad clave del segundo tipo de actividad
desencadenada es la prolongación notoria del potencial de acción cardiaco. Cuando esto se
presenta, la repolarización de fase 3 quizá quede interrumpida por una posdespolarización
temprana (EAD). El desencadenamiento de arritmias in vitro y clínicas es más frecuente
cuando la frecuencia cardiaca fundamental es lenta, el K+ extracelular es bajo, y en presencia
de algunos fármacos que prolongan la duración del potencial de acción. Se inducen con mayor
facilidad en células de Purkinje que en la pericárdicas o endocardicas.

Reentrada

La reentrada tiene lugar cuando un impulso cardiaco viaja por una vía tal que regresa a su sitio de
origen reactivándolo y perpetuando por sí mismo la activación rápida independiente de la conducción
sinusal normal.

· MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS ANTIARRÍTMICOS

Los antiarrítmicos casi siempre tienen efectos múltiples en los pacientes. Los fármacos pueden ser
antiarrítmicos al suprimir el mecanismo iniciador o al alterar un circuito de reentrada. Con todo, los
medicamentos a veces también suprimen al iniciador, pero favorecen la reentrada. Los medicamentos
pueden retardar ritmos autónomos alterando cualesquiera de los cuatro determinantes de la descarga
espontánea del marcapaso:

 Disminución de la pendiente de fase 4.

 Incremento del potencial de umbral (liminal).
 Aumento del potencial diastólico máximo.
 Incremento de la duración del potencial de acción.

La adenosina y la acetilcolina aumentan el potencial diastólico máximo y los antagonistas de los

receptores β reducen el descenso de la fase 4. El bloqueo de los conductos del Na+ o Ca2+ suele dar
por resultado un umbral alterado, y el bloqueo de los conductos cardiacos del K+ prolonga el potencial
de acción.

Los antiarrítmicos bloquean arritmias debidas a posdespolarizaciones tardías o tempranas por medio
de dos mecanismos principales:

 Inhibición de la aparición de posdespolarizaciones.

 Interferencia en la corriente hacia adentro (por lo general mediante conductos de Na+ o de
Ca2+), de la cual depende la activación.

En la reentrada determinada anatómicamente, los fármacos concluyen la arritmia al bloquear la

propagación del potencial de acción. La conducción lenta por lo general favorece la aparición de
arritmias de reentrada, y el método que tiene más probabilidades de concluir la reentrada determinada
funcionalmente es la prolongación de la refractariedad. En los miocitos auriculares y ventriculares el
periodo refractario se prolonga evitando evitando que los conductos de Na+ se recuperen de la
desactivación. Los fármacos que incrementan la duración del potencial de acción, que se logra sin
efecto directo sobre los canales de Na+ (p. ej., al bloquear las corrientes rectificadoras tardías),
también prolongarán la refractariedad. En tejidos con respuesta lenta, el bloqueo de los canales de
Ca2+ prolonga la refractariedad.

Bloqueo del conducto de iones dependiente del estado

Un concepto fundamental es que los fármacos que bloquean los conductos iónicos se unen a sitios
específicos de las proteínas del conducto para modificar la función (p. ej., disminuir la corriente) y que
la afinidad de la proteína del referido conducto por el medicamento en su sitio blanco variará conforme
la proteína del conducto viaja alternativamente entre conformaciones funcionales (o “estados” del
conducto de iones. Casi todos los antiarrítmicos útiles bloquean conductos de Na+ abiertos,
inactivados, o ambos, y muestran muy poca afinidad por conductos en estado de reposo. La mayor
parte de los bloqueadores de los conductos de Na+ se fija al sitio de unión del anestésico local en el
poro de Nav1.5, y su afinidad por el fármaco disminuye con mutación de los residuos fundamentales
del poro. En consecuencia, con cada potencial de acción, los fármacos se unen a conductos de Na+ y
los bloquean, y con cada intervalo diastólico se disocia el fármaco y se libera el bloqueo.
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIARRITMICOS

Una manera alternativa de enfocar el tratamiento antiarrítmico es intentar la clasificación de los

mecanismos de arritmia y después dirigir la farmacoterapia al proceso electrofisiológico que tiene más
probabilidades de terminar la arritmia o prevenirla.

Bloqueo de los conductos de Na+. La magnitud del bloqueo de los conductos de Na+ depende
básicamente de la frecuencia cardiaca y el potencial de membrana. Cuando se bloquean los conductos
de Na+, el umbral de excitación disminuye (es decir, se necesita una mayor despolarización de la
membrana para abrir los conductos de Na+ lo suficiente para imponerse a las corrientes de K+ durante
el potencial de reposo de la membrana y estimular un potencial de acción). El bloqueo de los conductos
de Na+ reduce la velocidad de la conducción en el tejido no nodal y prolonga la duración del QRS. Las
dosis habituales de flecainida prolongan 25% o más el intervalo QRS durante el ritmo normal, mientras
que la lidocaína lo hace únicamente a una frecuencia cardiaca muy rápida.

Los efectos en el sistema nervioso autónomo también modifican mucho los efectos del medicamento
sobre el intervalo PR. Por ejemplo, la quinidina en realidad tiende a acortar el intervalo PR, en gran
parte como resultado de sus propiedades vagolíticas. El bloqueo de los conductos de Na+ no afecta la
duración del potencial de acción, o la acorta; algunos bloqueadores de los conductos de Na+
prolongan los potenciales de acción cardiacos, pero mediante otros mecanismos, por lo general
bloqueo de los conductos de K+. Al incrementar el umbral, el bloqueo de los conductos de Na+
disminuye la automaticidad, e inhibe la actividad desencadenada que surge a partir de
posdespolarizaciones tardías (DAD) o posdespolarizaciones tempranas (EAD). También disminuyen la
pendiente de fase 4. En la reentrada definida anatómicamente, reducen lo suficiente la conducción
como para extinguir el frente de onda de reentrada en propagación. El bloqueo de dichos conductos
también desvía la dependencia de voltaje de la recuperación luego de inactivación hacia potenciales
más negativos, lo cual tiende a incrementar la refractariedad. La lidocaína y la mexiletina no son útiles
en la fibrilación o el aleteo auricular, en tanto que la quinidina, flecainida, propafenona y fármacos
similares son eficaces en algunos pacientes.

Bloqueo tardío de la corriente de los conductos de Na+. La variedad 3 del síndrome del QT largo se
caracteriza por una corriente tardía de Na+ hacia el interior. Esta corriente tardía prolonga la duración
del potencial de acción y predispone a las arritmias. Numerosos fármacos con efectos anestésicos
locales, incluida la mexiletina, bloquean de preferencia esta corriente tardía y se pueden utilizar para
el tratamiento de los pacientes con variedad 3 del síndrome del QT largo.

Toxicidad por antagonistas de los conductos del Na+. El bloqueo de los conductos de Na+ disminuye
la velocidad de conducción y, así, hace lenta la frecuencia de aleteo auricular. El aleteo auricular
inducido por fármacos es en especial frecuente durante el tratamiento con quinidina porque el
fármaco también incrementa la conducción por el nódulo AV mediante sus propiedades vagolíticas; la
flecainida y la propafenona han quedado comprendidas de manera similar. El tratamiento con
bloqueadores de los conductos de Na+ en sujetos con taquicardia ventricular de reentrada después de
un infarto de miocardio puede aumentar la frecuencia de crisis de arritmia y la gravedad de las mismas.
Prolongación del potencial de acción.
Casi todos los fármacos que producen este efecto lo realizan por bloqueo de
conductos de K+, si bien la mayor penetración de la corriente de Na+ puede
prolongar los potenciales de acción. acción. El incremento de la corriente hacia el
interior puede explicar la prolongación de QT por acción de la ibutilida. El bloqueo
de los conductos de K+ cardiacos incrementa la duración del potencial de acción
y reduce la automaticidad normal. La duración aumentada del potencial de acción,
que se observa como un incremento del intervalo QT, aumenta la refractariedad,
que debe ser una manera eficaz para tratar la reentrada.

Toxicidad de fármacos que prolongan el intervalo QT

Casi todos los agentes de este grupo prolongan los potenciales de acción
cardiacos un grado desproporcionado si la frecuen cia cardiaca subyacente es
lenta y puede causar taquicardia ventricular polimorfa en entorchado. Si bien este
efecto suele observarse con antiarrítmicos que prolongan QT, puede ocurrir más
rara vez con fármacos que se utilizan para indicaciones no cardiacas.

Bloqueo de conductos del Ca2+

Los efectos electrofisiológicos principales que resultan del bloqueo de los
conductos del Ca2+ cardiacos están en tejidos ganglionares. Las dihidropiridinas,
como nifedipina, que suelen usarse en angina e hipertensión (véase cap. 28),
bloquean de preferencia los conductos de Ca2+ en el músculo liso vascular; sus
efectos electrofisiológicos cardiacos, como aceleración de la frecuencia cardiaca,
resultan sobre todo de la activación simpática refleja secundaria a vasodilatación
periférica. Únicamente el verapamilo, diltiazem y bepridilo bloquean los conductos
de Ca2+ en células cardiacas a las dosis que se utilizan en clínica. Con esos
medicamentos, por lo general se torna lenta la frecuencia cardiaca (fig. 29-10A),
aunque la hipotensión, si es notoria, puede causar activación simpática refleja y
taquicardia.
Otro efecto antiarrítmico importante es la reducción de la frecuencia ventricular en
el aleteo o la fibrilación auricular. Formas poco frecuentes de taquicardia
ventricular parecen estar mediadas por posdespolarizaciones tardías y muestran
respuesta al verapamilo.
Verapamilo y diltiazem. El principal efecto adverso de estos medicamentos por vía
intravenosa es la hipotensión, en particular con dosis rápidas. Este resulta un
problema particular si los fármacos se utilizan erróneamente en individuos con
taquicardia ventricular (en quienes los bloqueadores de los conductos de Ca2+
por lo general no son eficaces) con diagnóstico equívoco de taquicardia de
reentrada del nódulo auriculoventricular
También se presenta bradicardia sinusal o bloqueo auriculoventricular grave,
especialmente en pacientes sensibles, como aquellos que también reciben
bloqueadores β. Con tratamiento por vía oral, esos efectos adversos tienden a ser
menos graves. El verapamilo por vía oral puede generar estreñimiento. El
diltiazem también sufre metabolismo hepático extenso de primer paso, y ambos
fármacos tienen metabolitos que ejercen efectos bloqueadores de los conductos
de Ca2+. En la práctica clínica, los efectos adversos durante tratamiento con
verapamilo o diltiazem están determinados en gran parte por la cardiopatía
subyacente y el tratamiento concomitante

Bloqueo de los receptores adrenérgicos β. El estímulo adrenérgico β incrementa

la magnitud de la corriente de Ca2+ y reduce la velocidad de su desactivación,
aumenta la magnitud de las corrientes repolarizantes de K+ y Cl−, aumenta la
corriente del marcapasos (acelerando de esta manera la frecuencia sinusal;
DiFrancesco, 1993), incrementa el Ca2+ almacenado en el retículo sarcoplásmico
(aumentando la probabilidad de que se libere espontáneamente Ca2+ y
aparezcan posdespolarizaciones tardías) y, en circunstancias fisopatológicas,
aumenta las arritmias gobernadas por posdespolarizaciones tanto tempranas
como tardías.
Los antagonistas de los receptores adrenérgicos β pueden ser antiarrítmicos al
reducir la frecuencia cardiaca y la sobrecarga del Ca2+ intracelular, e inhibir la
automaticidad mediada por posdespolarización. La hipopotasiemia inducida por
adrenalina parece estar mediada por receptores adrenérgicos β2, y queda
bloqueada por antagonistas “no cardioselectivos” como propranolol. Igual que los
bloqueadores del conducto del Ca2+ y la digital, los bloqueadores β incrementan
el tiempo de conducción del nódulo AV (aumento del intervalo PR) y prolongan su
refractariedad; en consecuencia, son útiles para terminar arritmias de reentrada
que incluyen el nódulo AV y para controlar la respuesta ventricular en la fibrilación
o el aleteo auricular.
PRINCIPIOS DEL USO CLÍNICO DE ANTIARRÍTMICOS
Los compuestos que modifican la electrofisiología cardiaca a menudo tienen un
margen muy pequeño entre las dosis necesarias para producir un efecto deseado
y las que se relacionan con efectos adversos. Además, los antiarrítmicos pueden
inducir arritmias nuevas, con consecuencias posiblemente letales. Para algunas
arritmias están indicados los tratamientos no farmacológicos, como marcapaso
cardiaco o desfibrilación eléctrica o la ablación de regiones “preescogidas”.

Identificación y eliminación de factores precipitantes Los factores que suelen

precipitar arritmias cardiacas comprenden hipoxia, alteraciones de electrólitos (en
especial hipopotasiemia), isquemia miocárdica y algunos medicamentos. Los
antiarrítmicos, incluso los glucósidos cardiacos, no son los únicos compuestos que
precipitan arritmias.
Establecimiento de los objetivos del tratamiento Algunas arritmias no deben
tratarse: el ejemplo del CAST.
Síntomas causados por arritmias. Algunos individuos con una arritmia quizá no
manifiesten síntomas; en estas circunstancias, será difícil establecer cualquier
beneficio del tratamiento. Es posible que algunos pacientes se presenten con
presíncope, síncope, o incluso paro cardiaco que puede ser originado por
bradiarritmias o taquiarritmias. Otros enfermos tal vez tengan sensación de latidos
cardiacos irregulares. El síntoma más habitual es la disnea en reposo o de
esfuerzo.
Elección entre métodos terapéuticos. Cuando se elige entre las opciones
terapéuticas disponibles, es importante establecer objetivos de tratamiento claros.
Por ejemplo, en sujetos con fibrilación auricular, hay tres opciones: 1) reducción
de la respuesta ventricular mediante fármacos que bloquean el nódulo AV, como
digitálicos, verapamilo, diltiazem o antagonistas adrenérgicos β 2) restitución del
ritmo normal y conservación del mismo, con medicamentos como quinidina,
flecainida o amiodarona, o 3) decisión de no instituir tratamiento antiarrítmico,
sobre todo si el paciente en verdad no tiene síntomas. Casi todos los sujetos con
fibrilación auricular también se benefician de los anticoagulantes para disminuir la
incidencia de accidente cerebrovascular, sean cuales sean los síntomas.
Minimización de los riesgos Los antiarrítmicos pueden causar arritmias, con
consecuencias que pueden poner en peligro la vida. Es necesario identificar estas
arritmias provocadas por un medicamento porque el tratamiento adicional con
antiarrítmicos suele exacerbar el problema, en tanto que el retiro del agente causal
casi siempre cura el trastorno.
Contraindicaciones específicas para el paciente. en presencia de
antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva hay propensión particular a
insuficiencia cardiaca durante tratamiento con disopiramida. En otros casos, los
efectos adversos de fármacos son difíciles de distinguir de exacerbaciones de
enfermedad subyacente. La amiodarona causa neumopatía intersticial; su uso es
inapropiado en sujetos con enfermedad pulmonar avanzada, en quienes sería
difícil detectar la aparición de este efecto adverso en potencia letal.

ANTIARRÍTMICOS
Adenosina. Se administra por vía intravenosa rápida para la terminación rápida
de arritmias supraventriculares de reentrada. También se ha utilizado para
producir hipotensión controlada durante algunos procedimientos quirúrgicos y en
el diagnóstico de arteriopatía coronaria.
Efectos farmacológicos. Acortamiento de la duración del potencial de acción,
hiperpolarización y torna lenta la automaticidad normal. La adenosina también
inhibe los efectos electrofisiológicos del monofosfato de adenosina cíclico
intracelular aumentado. La adenosina puede ser antiarrítmica. La administración
de adenosina por vía intravenosa rápida de manera transitoria hace lenta la
frecuencia sinusal y la velocidad de conducción del nódulo auriculoventricular e
incrementa la refractariedad de este último. Una dosis rápida de adenosina
produce activación simpática transitoria al interactuar con barorreceptores
carotídeos, cuando se proporciona el fármaco por vía intravenosa lenta y continua,
sobreviene hipotensión.
Efectos secundarios. Los efectos adversos son de corta duración, puesto que el
fármaco se elimina con mucha rapidez. La asístole transitoria es frecuente, pero
por lo general dura menos de 5 s y en realidad constituye el objetivo terapéutico.
La mayoría de los pacientes percibe una sensación de plenitud torácica y disnea
cuando se administran dosis terapéuticas de adenosina.
Farmacocinética clínica. La adenosina se elimina tras una semivida de
segundos. La adenosina quizás es el único fármaco cuya eficacia requiere una
dosis por vía intravenosa rápida, de preferencia mediante un catéter intravenoso
central grande; la administración lenta da como resultado eliminación del fármaco
antes de su llegada al corazón.
Amiodarona. Es un análogo estructural de la hormona tiroidea, y algunas de sus
reacciones antiarrítmicas y su toxicidad son atribuibles a interacción con
receptores de hormona tiroidea nucleares. Es muy lipófila, se concentra en
muchos tejidos y se elimina con lentitud extrema; en consecuencia, los efectos
adversos pueden desaparecer muy lentamente. En EU, el fármaco en la
actualidad está indicado en el tratamiento por vía oral en sujetos con taquicardia
o fibrilación ventricular recurrente, resistente a otros compuestos. La amiodarona
por vía oral también es eficaz en la conservación del ritmo sinusal en sujetos con
fibrilación auricular. Está indicada una forma intravenosa para terminar de
inmediato la taquicardia o fibrilación auricular, está sustituyendo a la lidocaína
como tratamiento de primera línea para paros cardiacos fuera del hospital.
Efectos farmacológicos. Es insoluble en agua, lo cual requiere utilizar solventes
como dimetilsulfóxido. Este fármaco bloquea conductos de Na+ inactivados y
posee una tasa de recuperación luego de bloqueo relativamente rápida. También
disminuye la corriente de Ca2+ y corrientes transitorias rectificadora tardía hacia
afuera y rectificadora hacia adentro de K+, y genera un efecto bloqueador
adrenérgico no competitivo. La amiodarona es un potente inhibidor de la
automaticidad anormal y casi siempre prolonga la duración del potencial de
acción.
Efectos adversos. La hipotensión generada por vasodilatación y depresión del
rendimiento miocárdico es frecuente. En tanto es posible que haya depresión de
la contractilidad durante el tratamiento a largo plazo, es poco frecuente. Algunas
veces, durante la fase de carga, el paciente manifiesta náusea, que mejora al
reducir la dosis diaria. La consecuencia adversa más grave durante el tratamiento
a largo plazo con amiodarona es la fibrosis pulmonar, la cual puede ser
rápidamente progresiva y letal. Otros efectos adversos durante el tratamiento
prolongado son microdepósitos corneales, disfunción hepática, síntomas
neuromusculares, fotosensibilidad e hipertiroidismo o hipotiroidismo.
Farmacocinética clínica. La biodisponibilidad de la amiodarona es incompleta
(casi 30%), quizá debido a absorción inadecuada. El fármaco se distribuye en los
lípidos. Después del inicio de tratamiento con amiodarona, se requieren varias
semanas para que aparezcan incrementos de la refractariedad, un marcador del
efecto farmacológico. La amiodarona sufre metabolismo hepático hacia
desetilamiodarona por citocromo P450 3A4 hasta formar un metabolito con
efectos farmacológicos similares a los del fármaco original. Cuando se suspende
el tratamiento con amiodarona en un paciente que la ha recibido durante varios
años, la concentración plasmática desciende con una semivida de varias semanas
a meses. Todavía no se conoce el mecanismo por medio del cual se eliminan la
amiodarona y desetilamiodarona.
Bretilio. El bretilio es un compuesto del amonio cuaternario que prolonga los
potenciales de acción cardiacos e interfiere con la recaptación de noradrenalina
por neuronas simpáticas.
Efectos farmacológicos. Los glucósidos digitálicos generan efectos inotrópicos
positivos y se utilizan ampliamente en sujetos con insuficiencia cardiaca. Su efecto
inotrópico depende de incremento del Ca2+ intracellular, que también forma la
base para arritmias relacionadas con intoxicación por glucósidos cardiacos.
Algunos, como la digoxina, producen notorios efectos vagotónicos. De este modo,
los principales efectos electrofisiológicos “indirectos” de los glucósidos cardiacos
constan de hiperpolarización, acortamiento de los potenciales de acción
auriculares e incrementos de la refractariedad del nódulo AV. Empero, en muchos
pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, el impulso simpático está muy
aumentado, de modo que los digitálicos no son muy eficaces para disminuir la
frecuencia; por otro lado, incluso un decremento moderado de la frecuencia a
veces ayuda a aminorar la insuficiencia cardiaca.
Efectos adversos. Debido al índice terapéutico bajo de los glucósidos cardiacos,
su toxicidad es un problema clínico común. Las manifestaciones usuales son
arritmias, náusea, alteraciones de la función cognitiva y visión borrosa o amarilla.
Las concentraciones séricas altas de digital, la hypoxia y las anormalidades
electrolíticas (como hipopotasiemia, hipomagnesiemia e hipercalciemia)
predisponen a los pacientes a arritmias inducidas por digital. En tanto la
intoxicación por digitálicos puede causar casi cualquier arritmia, ciertos tipos de
arritmias son característicos. Las arritmias que deben generar fuerte sospecha de
intoxicación por estos compuestos son aquellas en las cuales ocurren taquicardias
relacionadas con posdespolarizaciones tardías, con deterioro de la función del
nódulo sinusal o del nódulo auriculoventricular.
La taquicardia auricular con bloqueo AV es “clásica”, pero también pueden ocurrir
bigeminismo ventricular, taquicardia ventricular “bidireccional”, taquicardias de
unión auriculoventricular y diversos grados de bloqueo AV. Con la intoxicación
grave, se observan hipopotasiemia grave por intoxicación de Na+,K+-ATPasa y
bradiarritmias profundas que pueden no desaparecer con tratamiento a base de
marcapasos.
Farmacocinética clínica. El único glucósido de la digital que se utiliza en Estados
Unidos es la digoxina. La digitoxina también se utiliza como tratamiento oral fuera
de Estados Unidos. Las tabletas de digoxina no están completamente
biodisponibles (75%). En algunos pacientes, la microflora intestinal metaboliza
digoxina, reduciendo considerablemente su biodisponibilidad. En estos pacientes
es necesario administrar dosis más elevadas para obtener la misma eficacia
clínica. En los efectos adversos también participa la inhibición de la glucoproteína
P. Entre 20 y 30% de la digoxina se fija a las proteínas. Los efectos antiarrítmicos
de este fármaco pueden lograrse con tratamiento por vía intravenosa u oral. Con
todo, la distribución de la digoxina hacia el sitio o sitios efectores es relativamente
lenta; por ende, incluso con terapéutica por vía intravenosa.
La semivida de eliminación de la digoxina es de ~36 h, se adm solo una vez al
dia. La excreción renal de fármacos sin cambios explica más de 80% de la
eliminación de digoxina. En pacientes con alteraciones de la excreción debido a
insuficiencia renal o en sujetos hipotiroideos, es necesario reducir las dosis de
digoxina. La digitoxina sufre de manera primaria metabolismo hepático y puede
ser útil en sujetos con disfunción renal fluctuante o avanzada. La semivida de
eliminación de la digitoxina 7 días. La amiodarona, quinidina, verapamilo,
diltiazem, ciclosporina, itraconazol, propafenona y flecainida reducen la
eliminación de digoxina, probablemente al inhibir a la glucoproteína P que es la
vía principal de eliminación de la digoxina.
Disopiramida. La disopiramida produce efectos electrofisiológicos muy similares
a los de la quinidina, se utiliza para conservar el ritmo sinusal en pacientes con
aleteo o fibrilación auricular y para prevenir recurrencia de taquicardia o fibrilación
ventricular.
Efectos farmacológicos y adversos. son similares a los de la quinidina. Genera
notorios efectos anticolinérgicos, lo cual explica muchas de sus consecuencias
adversas. Éstas comprenden precipitación de glaucoma, estreñimiento, boca seca
y retención urinaria; esta última es más frecuente en varones con alteraciones de
la próstata, pero puede sobrevenir en mujeres. La disopiramida suele deprimir la
contractilidad y precipitar insuficiencia cardiaca.
Farmacocinética clínica. La disopiramida se absorbe bien. La disopiramida se
elimina mediante metabolismo hepático y excreción renal del fármaco sin
cambios. Es necesario reducir la dosis en sujetos con disfunción renal.
Dofetilida. La dofetilida es un bloqueador IKr potente y “puro”. Es eficaz para
conservar el ritmo sinusal en individuos con fibrilación auricular.
Efectos adversos. Taquicardia ventricular polimorfa en entorchado. Otros efectos
adversos no fueron más frecuentes que los del placebo durante los estudios
preclínicos.
Farmacocinética clínica. La mayor parte de la dosis de dofetilida se excreta sin
cambios por los riñones. En personas con insuficiencia renal leve o moderada se
necesita disminuir la dosis con base en las cifras de la depuración de creatinina y
así llevar al mínimo el riesgo de que aparezca taquicardia ventricular polimorfa en
entorchado. El fármaco no se utilizará en individuos con insuficiencia renal
avanzada y tampoco con inhibidores del transporte de cationes de riñones. La
dofetilida también pasa por una fase pequeña de metabolismo en el hígado.
Dronedarona. aprobado para el tratamiento de la fibrilación y aleteo auriculares.
En diversos estudios clínicos observó que es efectiva para mantener el ritmo
sinusal y reducir la frecuencia de la respuesta ventricular durante los episodios de
fibrilación auricular. Frente a la amiodarona, el tratamiento con dronedarona tiene
muchos menos efectos adversos. La dronedarona reduce la morbilidad y
mortalidad en los pacientes con riesgo elevado de padecer fibrilación auricular.
Efectos farmacológicos. es un bloqueador potente de corrientes múltiples de
iones. Sus efectos antiadrenérgicos son más potentes que los de la amiodarona.
Efectos adversos e interacciones farmacológicas. Las reacciones adversas
más frecuentes son diarrea, náusea, dolor abdominal, vómito y astenia.
Esmolol. Es otro bloqueador β1 selectivo que es metabolizado por esterasas
eritrocíticas, por lo que su semivida de eliminación es muy corta (9 min). Su
administración intravenosa es útil en las situaciones clínicas donde se desea un
bloqueo β adrenérgico inmediato.
Flecainida. Se cree que los efectos del tratamiento con flecainida son secundarios
al tiempo de recuperación tan prolongado del bloqueo de los conductos de Na+.
En el estudio clínico CAST, la flecainida aumentó la mortalidad en los pacientes
convalecientes de un infarto del miocardio. Sin embargo, se sigue utilizando para
mantener el ritmo sinusal en los pacientes con arritmias supraventriculares,
incluida la fibrilación auricular, en ausencia de cardiopatía estructural.
Efectos farmacológicos. La flecainida bloquea la corriente del Na+ y la corriente
del K+ rectificadora tardía a concentraciones similares in vitro, 1 a 2 μM. También
bloquea las corrientes del Ca2+ in vitro. La flecainida no genera
posdespolarizaciones tempranas in vitro, pero se ha vinculado con algunos casos
raros de taquicardia ventricular polimorfa en entorchado. En el tejido auricular, la
flecainida prolonga en forma desproporcionada los potenciales de acción a
frecuencias aceleradas, efecto antiarrítmico especialmente atractivo; este efecto
contrasta con el de la quinidina, que prolonga los potenciales de acción auriculares
en mayor grado a una frecuencia más lenta.
Efectos adversos. La visión borrosa relacionada con la dosis es el efecto adverso
no cardiaco más frecuente. Puede exacerbar insuficiencia cardiaca congestiva en
sujetos con depresión del rendimiento del ventrículo izquierdo. Aceleración de la
frecuencia ventricular.
La flecainida se absorbe bastante bien. Su semivida de eliminación es más corta
con orina ácida (10 h) que con orina alcalina (17 h), pero es lo suficientemente
prolongada como para administrarla cada 12 h. La eliminación ocurre tanto por
excreción renal del fármaco sin cambios, como por metabolismo hepático hacia
metabolitos inactivos.
Ibutilida. La ibutilida es un bloqueador de IKr que en algunos sistemas también
activa una corriente de entrada de sodio. El efecto de prolongación del potencial
de acción que muestra el fármaco puede depender de uno y otro mecanismos. La
ibutilida se administra en goteo rápido (1 mg en 10 min) para la conversión
inmediata de fibrilación o aleteo auricular, en ritmo sinusal.
Lidocaína. La lidocaína es un anestésico local que también es útil en el
tratamiento intensivo por vía intravenosa de arritmias ventriculares. Reduce la
incidencia de fibrilación ventricular. Empero, la supervivencia hasta el egreso del
hospital tiende a disminuir, quizá debido a bloqueo cardiaco o insuficiencia
cardiaca congestiva exacerbado por lidocaína. Por ende, esta última ya no se
administra de manera sistemática en todos los pacientes en unidades de cuidados
coronarios.
Efectos farmacológicos. La lidocaína bloquea los conductos de Na+ cardiacos
tanto abiertos como inactivados. La recuperación luego del bloqueo es muy
rápida, de modo que la lidocaína produce más efectos en tejidos despolarizados
(p. ej., con isquemia), o impulsados de manera rápida.
Efectos adversos. Cuando se administra con rapidez una dosis grande de
lidocaína por vía intravenosa, tal vez haya crisis convulsivas. El nistagmo
constituye un signo temprano de toxicidad por lidocaína.
Farmacocinética clínica. La lidocaína se absorbe bien, pero sufre metabolismo
hepático de primer paso, extenso aunque variable; de este modo, el uso oral del
fármaco es inapropiado. Semivida de ~8 min.

LEER LO QUE QUEDA PORQUE YA ESTOY JARTA DE RESUMIR Y ME

PERDONAN PERO NO PUEDO MA