SEÑOR:

Presidente de la Comisión del Proceso de Contratación Administrativa

de Servicios N° 001-2019-CAS-MPLC

Nombre Completo Postulante: ___________________________________

_____________________________________________________________

DNI N° : _____________________________________________________

Código del Cargo al que Postula1: _______________________________

1.- se deberá consignar el Código que figura en la primera columna del Cuadro correspondiente
a los puestos convocados – Capitulo III
 ANEXOS

ANEXO Nº I

CARTA DE PRESENTACIÓN DEL POSTULANTE

El que subscribe: ______________________________________________________, identificado con DNI Nº

_________________, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad.

Nombres y

Apellidos

Domicilio Actual

Correo Electrónico

Fecha de

Nacimiento

RUC Nº Teléfono Celular

Formulo la presente Declaración Jurada en honor a la verdad, de conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General

Quillabamba, ______ del mes de ______________ del año 2019

________________________
Firma
 ANEXO Nº II

DECLARACIÓN JURADA

Yo ____________________________________________________________________, identificado con D.N.I.

Nº_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , c on domicilio real en ______________________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ declaro bajo juramento lo siguiente:

1. No percibir otros ingresos del Estado bajo ninguna modalidad ni en Locación de Servicios (salvo Función
Docente).
2. No percibir pensión a cargo del Estado.
3. No haberme acogido a los beneficios de incentivos extraordinarios por renuncia voluntaria
4. No tener juicio pendiente con el Estado.
5. Que la documentación que sustenta mis estudios y/o experiencia laboral presentada al Comité Evaluador, es copia fiel
del original, la misma que obra en mi poder.
6. No tener proceso administrativo pendiente con el Estado.
7. Gozar de salud óptima.
8. No tener Antecedentes Judiciales.
9. No tener antecedentes Penales.
10. No tener Antecedentes Policiales.
11. Que la dirección antes consignada, es la que corresponde a mi domicilio real.

Formulo la presente Declaración Jurada en honor a la verdad, de conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº
27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.

Quillabamba, ______ del mes de ______________ del año 2019.

________________________
Firma
 ANEXO Nº III

DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO

Yo ____________________________________________________________________, identificado con D.N.I.

Nº_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , c on domicilio real en ______________________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ declaro bajo juramento lo siguiente:

Que no me une parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo por afinidad o por razón de matrimonio o
uniones de hecho, con personal de la MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LA CONVENCIÓN, que contravenga la Ley Nº
26771, Ley de Nepotismo y su Reglamento, bajo cualquier denominación que involucre modalidad de nombramiento,
contratación a plazo indeterminado o sujetos a modalidad, Contrato Administrativo de Servicios, designación o nombramientos
en cargos de confianza.
Asimismo, Declaro Bajo Juramento que no me encuentro inhabilitado (a) administrativa o judicialmente para contratar con el
Estado.

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las correspondientes acciones administrativas y/o
judiciales de ley.

Quillabamba, ______ del mes de ______________ del año 2019

________________________
Firma
 PARA SER LLENADO ÚNICAMENTE EN CASO DE TENER PARIENTES

Yo ____________________________________________________________________, identificado con D.N.I.

Nº_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , c on domicilio real en ______________________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ declaro bajo juramento lo siguiente:

Que en la MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LA CONVENCIÓN presta servicios el personal cuyos apellidos y

nombres indico, a quien me une la relación o vínculo de afinidad (A) o consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) y unión
de hecho (UH) señalados a continuación:

Relación Apellidos Nombres Detalle de Oficina

Quillabamba, ______ del mes de ______________ del año 2019

________________________
Firma
 PARA SER LLENADO ÚNICAMENTE EN CASO DE TENER PARIENTES

PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD

En línea recta En línea Colateral

Padres/hijos: Suegros:

Abuelos/nietas Hermanos

Bisabuelos/bisnietos Tíos, sobrinos

Primos, sobrinos, nitos, tíos abuelos

Relaciones de Hecho y convivencia

Hijos: ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Conviviente: _____________________________________________________________________

Parentesco por Afinidad

Suegros, yerno, nuera Cuñados

Abuelos del cónyuge

 ANEXO Nº IV

FORMULARIO DE CURRICULUM VITAE

1. DATOS PERSONALES

Nombre
Apellidos

Fecha de nacimiento

Dirección Domiciliaria

Teléfonos de contacto Celular: Fijo:

Correo electrónico

Los datos aquí incluidos deben estar acompañados de los documentos acreditantes correspondientes.
Cuando en la presente relación de méritos no se adjunten los datos y documentos necesarios para la
evaluación por parte del Comité Evaluador, dicha actividad no merecerá puntaje alguno por parte del
mismo.

2. FORMACIÓN TÉCNICA/ UNIVERSITARIA

Duración Período Desde/ Años

Instituto/Universidad Grado Obtenido
(años) Hasta / año

3. POSGRADO, MAESTRÍA y DOCTORADO

Instituto/Universidad Grado obtenido Duración Período Desde/ años

(años) Hasta / año
4. ANTECEDENTES LABORALES VINCULADOS AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA

Organización Cargo/Tareas Período Desde/ TOTAL Años/meses

(Especificar tipo de tareas realizadas) años Hasta / año

5. OTROS ANTECEDENTES LABORALES

Período
Cargo/Tareas TOTAL
Organización Desde/ años
(Especificar tipo de tareas realizadas) Años/meses
Hasta / año

6. CURSOS Y SEMINARIOS QUE ESTÉN VINCULADOS AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA

Carga Período
Instituto/ Universidad Seminarios, Cursos y otros
Horario (hs) Desde/ Hasta /
7. OTROS CURSOS y SEMINARIOS

Instituto/ Universidad Seminarios, Cursos y otros Carga Horario Período Desde/

(hs) Hasta /

8. ACTIVIDAD ACADÉMICA

Período Desde/
Institución Educativa Asignatura Cargo Docente
años Hasta / año

9. IDIOMAS

Período Desde/
Institución Educativa Idioma Nivel aprobado
Hasta /

10. PUBLICACIONES, INVESTIGACIONES, OTROS

Título/Temática Lugar de Publicación Fecha

11. OBSERVACIONES

La valoración de los méritos y antecedentes correspondientes, se realizarán contra la información contenida

en los certificados, constancias y/o toda la documentación presentada de acuerdo a lo establecido en las
bases.

_______________________________
Firma del postulante
DNI Nro. ____________
 ANEXO N° V

DECLARACIÓN JURADA

NO ENCONTRARSE EN EL REGISTRO DE INHABILITADOS PARA EJERCER LA FUNCION PUBLICA

Yo______________________________________________________________, identificado (a) con DNI

N°_________________, estado civil____________________ y con domicilio en
________________________________________________________________________________, distrito
________________________, provincia _________________________, departamento
______________________:
DECLARO BAJO JURAMENTO:
a) No encontrarme en el Registro de Inhabilitados para ejercer la función pública conforme a las normas de la
Contraloría General de la Republica.

Quillabamba, _____ de _________del _______

…………………………………………
Firma