HISTORIA CLÍNICA

Presentado por:
Lewis David Solano Zapata
Estudiante de Medicina de X Semestre

Universidad de Pamplona
Programa de Medicina
San José de Cúcuta, Norte de Santander
2019
 Historia Clínica urgencia
Identificación
Nombre Paciente: xxxxx xxxxx xxxxx
Edad: 3 años
Fecha Nacimiento: 23/07/2015
Sexo: Femenino
Residencia: Villa del Rosario, Cll 7 # 13-37
Procedencia: Venezuela
Fecha ingreso: 30/03/19 a las 10:26 p.m.

Motivo de consulta.
“Tiene orina turbia y mal olor”
Enfermedad actual
Paciente femenina, preescolar de 3 años de edad con cuadro clínico de 15 días de
(16/03/19) evolución caracterizado por orina turbia, oscura, de mal olor y espumosa
acompañada de disuria y polaquiuria. Además Madre refiere de picos febriles desde
28/03/19 cuantificados de 39,5 °C y 40°C y rash generalizado el día 30/03/19, Para
lo cual a tomado acetaminofén jarabe 150mg/5ml 10 cc cada 6 horas y naproxeno
en jarabe 125mg/5ml 6 cc pero al persistir el cuadro clínico decide traerla al Hospital
Erasmo Meoz. Actualmente madre refiere que la paciente persiste asténico,
adinámico y afebril.

Perinatales
Productos de la tercera gestación, parto vaginal, nace a las 39,2 semanas,
Controles prenatales 4, peso al nacer 3700 gramos, Talla 55 cm.
Antecedentes

Patológicos: Infección de vías urinarias recurrente desde el 1 año de edad,

hipercalciuria e hiperuricosuria que estuvo manejo por nefrología pediátrica.
Amigdalitis y estomatitis el 16/03/19 la cual fue tratada.
Hospitalizaciones: niega.
Quirurgicos:
Transfusiones: Niega
Quirúrgicos: Niega
Farmacológicos: Niega.
Vacunas: Todas las vacunas para la edad, trae carnet.

Familiares
Abuela materna con Diabetes Mellitus tipo 2 e hipertensión, y madre con Diabetes
mellitus tipo 2.
Revisión por sistema
Cabeza: Niega.
Cuello: niega.
Tórax: Niega.
Abdomen: Dolor abdominal y Nausea.
Genitourinario: Niega
Extremidades: Artralgias en miembros inferiores.

Examen físico.
Fc. 110 Fr. 24 TA: 100/60 Talla. 105 Peso 19 Kg
T: 36,5 So2: 98% Glasgow: 15/15.
General: Paciente alerta, estable hemodinamicamente, hipoactiva, afebril,
hidratada.

Cabeza: Normocéfalo, sin adenopatías, cabello bien implantado; Ojos: pupilas

isocoricas, normoreactiva, conjuntiva de aspecto normal, escleras anicterica;
Cavidad oral: Húmeda, sin lesiones, ni ulceraciones, amígdalas aumentadas de
tamaño de color rosáceo, sin secreción, sin pus, no eritema. Orofaringe normal.
Oidos: Pabellones auriculares bien implantados, sin lesiones, se observa
enrojecimiento de la membrana timpánica y conducto auditivo externo derecho,
Conducto auditivo externo izquierdo normal, sin eritema, ni lesiones en membrana
timpánica.
Cuello: Móvil, cilíndricos, sin adenopatías, sin lesiones.
Tórax: Simétrico, Normoexpansible, murmullo vesicular presente, sin agregados.
Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.
Abdomen: Blando, depresible, sin masa ni visceromegalias sin dolor a la palpación
superficial y profunda. Se ausculta ruidos hidroaereos, abdomen se percute
timpánico. Puño percusión negativa.
Genitourinario: No evaluado.
Extremidades: Simétricas, eutróficas, sin edemas, lesiones eritematosas en ambas
piernas de 0,3x0,4 milímetros. Pulsos radiales presentes, pedios presentes.
Neurologico: No hay signos de focalización neurológica, Reflejos patelares:
++/++++, marcha sin alteración, fuerza en miembros superiores: ++++. Fuerza en
miembros inferiores: ++++.

INTERPRETACION DE LABORATORIOS:
2016/06 Ecografía de vías urinarias: cálculos bilaterales
2017/03 Ecografía de Vías urinaria: impresión diagnostica cistitis; Urocultivo:
negativo.
31/03/2019 Creatinina: 0,4, PCR: 2; Hemograma: Leucocitos: 3.980 Hb: 10.8, Hto:
32,9; plaquetas: 210.000.
Parcial de orina: pH: 6.0, concentración: >1.030, Nitritos: +, sedimento urinario:
leucocitos: >100 XC, Eritrocitos: 22-25 XC, bacterias: +++
Ecografía de vías urinarias: dentro de los límites normales.
Creatinina en orina parcial: 118,30; Acido urico en orina de 24 horas: 52.9; Calcio
en orina parcial: 9,2

DX: Infección de vías urinarias

Análisis

Preescolar de 3 años de edad en su primer día de estancia con diagnóstico:

Infección de vías urinarias. Quien se encuentra estable hemodinámicamente,
tolerando vía oral, afebril, con parcial de orina patológico, Calculo
Calciuria/creatinuria 0,07, ecografía dentro de los límites normales, leucopenia de
3.980, anemia leve de 9,8 g/dl. Se inicia Amikacina, se solicita urocultivo,
antibiograma e interconsulta por nefrología pediátrica.

Indicaciones médicas

- Hospitalizar por pediatría

- Dieta corriente
- Catéter venoso
- Amikacina IV, pasar 285 mg/día (dosis 15mg/kg/día).
- Acetaminofén jarabe 150mg/5ml (dosis 10mg/kg cada 6horas), dar 6 cc cada
6 horas.
- SS/ urocultivo y antibiograma.
- Interconsulta por nefrología.
- Control de signos vitales
- Avisar cambios
 Evolución Historia Clínica

Subjetivo.

Paciente femenino, preescolar de 3 años de edad con Diagnóstico de: 1- Infección

de vía urinarias recurrentes, 2- Hipercalciuria 3- hiperuricosuria. Actualmente la
madre refiere que la paciente esta afebril, con nauseas, sin vomitos, diuressi +
depsoiciones +.

Objetivo

FC 120 FR 25 Peso: 19 Kg T: 36 PA: 95/50 Talla.

105 So2: 98%.

Paciente en aceptables condiciones generales, afebril, hidratada, normocefalo, sin

adenopatías, ni lesiones en cabeza, pupilas isocoricas, normoreactiva, mucosa oral
humeda, escleras anictericas, cuello movil, sin adenopatías, y lesiones, tórax
simétrico, murmullo vesicular conservado, sin sobre agregados ruidos cardiacos
rítmicos, sin soplos, abdomen blando depresible, sin masa o visceromegalias, se
ausculta ruido hidroaeres, extremidades eutróficas con perfusión menor de 2
segundos neurológico sin déficit aparente

ANALISIS: Preescolar de 3 años de edad en su 2 día de estancia con diagnóstico:

1-sospecha de Infección de vías urinarias, 2-hipercalciuria, 3-hiperuricosuria. Quien
se encuentra estable hemodinámicamente, tolerando vía oral, afebril. En
tratamiento con amikacina, pendiente urocultivo y antibiograma. Manejo manejo
conjunto con nefrología pediátrica.

INDICACIONES

 Hospitalizar por pediatría

 Cabecera a 30°
 Dieta corriente
 Catéter venoso
 Amikacina IV, pasar 285 mg/día (dosis 15mg/kg/día).
 Acetaminofén jarabe 150mg/5ml (dosis 10mg/kg cada 6horas), dar 6 cc cada
6 horas.
 Seguimiento por nefrología pediátrica.
 Control TA FR FC T y So2 cada 4 horas
 Avisar eventualidades a pediatra de turno.
INFECCIÓN DE VIÍAS URINARIAS

Es la presencia de bacterias en la orina que puede afectar a la uretra o la vejiga

(vías urinarias bajas) y a los uréteres, pelvis renal, cálices y parénquima renal (vías
urinarias altas)

Pielonefritis aguda: es la IU que presenta fiebre > 38,5° C asociada a signos

biológicos de inflamación, por ejemplo la proteína C reactiva (PCR), la procalcitonina
o la velocidad de sedimentación globular (VSG) aumentadas. Comporta un riesgo
potencial de lesión renal con aparición de cicatrices corticales.

• Cistitis: es la IU localizada en la vejiga de la orina, que acostumbra a ser afebril,

con presencia de síntomas miccionales y ausencia de dolor lumbar, y que no
comporta riesgo de lesión del parénquima renal.

• Uretritis: poco frecuente en pediatría como entidad aislada, se manifiesta también

con síntomas miccionales sin fiebre y, a menudo, con eliminación de exudado tal y
como se ve en adolescentes. En niños más pequeños puede formar parte,
prácticamente indiferenciable por la clínica, de balanopostitis, de vulvovaginitis o de
cistitis.

• Bacteriuria asintomática: presencia de un recuento significativo de bacterias en la

orina en ausencia de signos o síntomas clínicos.

I.V.U. RECURRENTE

Cuando se presenta la reaparición de nuevos episodios de I.T.U, sea que se trate

de recidivas ( un nuevo episodio debido a la misma especie) o una re infección,
debido a otra especie.

Manifestación clínica

Infecciones de vías urinarias altas: fiebre como síntoma principal, y en las

infecciones limitadas a la vejiga.
Infección de vías urinarias bajas: Como la cistitis con sintomatología miccional como
dato fundamental.

Neonatos: se presenta un cuadro séptico con mal aspecto, inestabilidad térmica,

irritabilidad, letargo, rechazo del alimento, distensión abdominal, vómitos, ictericia,
o diversas combinaciones de estas manifestaciones, hasta un simple estancamiento
ponderal, con o sin anorexia, vómitos o irritabilidad ocasional. A partir de la semana
de vida se puede presentar ya como un cuadro de fiebre aislada.
Lactantes y niños menores de 2 años: Las manifestaciones clínicas son tanto
más inespecíficas cuanto menor sea el niño. Fiebre, vómitos, alteración del ritmo
deposicional, estancamiento ponderal, anorexia, orina maloliente, hematuria, dolor
abdominal, cambio de comportamiento (irritabilidad o apatía).

Niños de edad escolar: Si se trata de una pielonefritis: fiebre, escalofríos, vómitos,

dolor abdominal, dolor lumbar, malestar o sensibilidad dolorosa acentuada en el
ángulo costovertebral.

Diagnostico

Parcial de orina

Urocultivo
Tratamiento

Lactante < 3 meses

• De elección: Ampicilina (200 mg/kg/día, cada 6 h) + Gentamicina (3-5 mg/kg/día,
cada 24 h)
• Alternativa: Ampicilina + Cefotaxima (150 mg/kg/d)
Pasar a vía oral en cuanto se compruebe una buena respuesta clínica y la ausencia
de obstrucción al flujo urinario, y se conozca el patrón de sensibilidad antibiótica del
microorganismo causal (habitualmente al cabo de 3-5 días). Duración total: 10-14
días

> 3 meses
• De elección: Gentamicina e.v. (o i.m.): 3-5 mg/kg/d, o Amikacina 15mg/kg/d
• Ceftriaxona e.v. o m.i.: 100 mg/kg/d, cada 12h
Duración total: 10-14 días c)