Dimensiones de la Largo (m) Ancho (m) Pág. 1 de 2 Profundidad (m) Talud (Angulo) excavación Duración de las Fecha de Inicio : Duración Estimada labores (Máximo 7 días) Ubicación de la excavación: Razón para la excavación: OBRA: “Mejoramiento y ampliación del sistema de agua potable y saneamiento de la localidad Proyecto : de Chalhuanca – Aymaraes – Apurímac. DESPUES DE LEER EL PROCEDIMIENTO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS COMPLETE LO QUE SIGUE ANTES DE INICIAR CUALQUIER TRABAJO Ítem Controles Acción SI NO Riesgo Especifico Implementados ¿Se ha revisado el plano de instalaciones 1 subterráneas (agua, desagüe, etc.)? ¿Se ha verificado con el supervisor del área la 2 existencia de líneas o instalaciones subterráneas? ¿Se ha marcado los límites de la zanja en la 3 superficie para guía de los trabajadores y evitar el contacto con instalaciones subterráneas? ¿Si la profundidad excede 1.5 metros, se dispone de un plano, firmado por un Ingeniero 4 Civil Colegiado, indicando las necesidades de sostenimiento de las paredes?
¿Si la profundidad excede de 1.8 metros se ha
previsto la aplicación del procedimiento de 5 ingreso a espacios confinados? (Anexar el Permiso). ¿El área periférica ha sido rrevisada, cercada y 6 despejada convenientemente? ¿Se ha revisado, identificado y tomado medidas 7 de seguridad en caso de existir instalaciones aéreas? (Electricidad, comunicaciones, etc.). ¿Se tienen disponibles y se han colocado 8 suficientes elementos de señalización (Cintas, Letreros, etc.)? ¿Se ha considerado señalización para trabajar o 9 dejar la zanja abierta durante la noche? ¿Se ha evaluado y se tienen disponibles 10 escaleras para acceso y salida de la excavación? ¿Se ha evaluado y se tienen disponibles 11 elementos para tránsito del personal sobre la excavación? (pasarelas con baranda u otros) PERMISO PARA EFECTUAR EXCAVACIONES Pág. 2 de 2
"CONSORCIO SEÑOR DE ANIMAS"
¿Se ha considerado la remoción de rocas 12 sueltas de los bordes o las paredes? ¿Se ha demarcado la zona de 13 acumulación de material a más de 0.60 m del borde de la zanja? ¿Se ha delimitado la zona de acercamiento de 14 equipo móvil a más de 1.0 m del borde de la zanja? ¿Se ha comunicado claramente los riesgos y 15 acciones de control al personal iinvolucrado? ¿Se ha informado al personal y se ha dado la 16 indicación para que este permiso permanezca en el lugar de trabajo? He evaluado todos los ítems de este permiso y he implementado de medidas de control adecuadas. Observaciones: Nombre y Firma del Supervisor del Trabajo : He verificado que todos los ítems de este permiso han sido evaluados y las medidas de control se han implementado. Observaciones: Nombre y Firma del Supervisor del Área :