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mx
Acta Ortopédica Mexicana 2018; 32(3): May.-Jun: 163-166

Caso clínico

Enclavado femoral y artroplastía total de rodilla en un tiempo

HQXQDSDFLHQWHFRQIUDFWXUDGLD¿VDULDIHPRUDOSRUHVWUpV

Balcells P,* Peñalver-Matamoros JM,* Villaba-Modol J,* Balaguer-Castro M**

Hospital de Sabadell. Institut Universitari Parc Taulí Universitat Autònoma de Barcelona

RESUMEN. Presentamos el caso de una mujer
de 81 años de edad, en seguimiento por el Servicio
de Reumatología por osteoporosis y tratada con bi-
IRVIRQDWRVGXUDQWHPiVGHFLQFRDxRV5H¿ULyXQD
fractura del tercio distal del fémur contralateral
por mecanismo de baja energía, tratada con encla-
YDGRLQWUDPHGXODUUHWUyJUDGRHODxRDQWHULRU3UH-
VHQWyXQDFOtQLFDGHFUXUDOJLD\JRQDOJLDL]TXLHUGD
VLQWUDXPDWLVPRSUHYLR6HOHUHDOL]yXQDJDPPD-
JUDItD\UDGLRJUDItDVTXHDSR\DURQHOGLDJQyVWLFR
GHIUDFWXUDGHHVWUpVGHOWHUFLRGLVWDOGHOIpPXUL]-
TXLHUGR\RVWHRQHFURVLVGHOFyQGLORIHPRUDOLQWHUQR
L]TXLHUGR3HQVDQGRHQODVSRVLEOHVFRPSOLFDFLRQHV
de llevar a cabo dos intervenciones en una paciente
GHDYDQ]DGDHGDGVHGHFLGLyHIHFWXDUHOWUDWDPLHQ-
WRHQXQWLHPSR\SRUHOPLVPRDERUGDMHTXLU~UJL-
co, tratando de resolver la osteonecrosis y la frac-
WXUDDODYH]FRQHOREMHWLYRGHXQDUHKDELOLWDFLyQ
SUHFR]\PHQRUPRUELOLGDG6HUHDOL]yXQHQFODYD-
GRSUR¿OiFWLFRUHWUyJUDGRIHPRUDOSDUDHVWDELOL]DU
ODIUDFWXUDGHHVWUpV\VHLPSODQWyXQDSUyWHVLVGH
URGLOODSULPDULDUHWHQWLYDSDUDHOOLJDPHQWRFUX]D-
GRSRVWHULRUSRUHOPLVPRDERUGDMHTXLU~UJLFR1R
KXERLQFLGHQFLDVHQHOSRVWRSHUDWRULRLQPHGLDWR
VHLQLFLyGHDPEXODFLyQFRQD\XGDDODVKRUDVGH
ODLQWHUYHQFLyQ/DIUDFWXUDFRQVROLGy\ODSDFLHQWH
$%675$&7 :H SUHVHQW WKH FDVH RI DQ
\HDUROGZRPDQZKRZDVIROORZHGXSE\WKH
5KHXPDWRORJ\6HUYLFHIRURVWHRSRURVLVDQGWUHDWHG
ZLWKELVSKRVSKRQDWHVIRUPRUHWKDQILYH\HDUV
6KHUHSRUWHGDIUDFWXUHRIWKHGLVWDOWKLUGRIWKH
FRQWUDODWHUDOIHPXUE\DORZHQHUJ\PHFKDQLVP
WUHDWHGZLWKUHWURJUDGHLQWUDPHGXOODU\QDLOLQJWKH
SUHYLRXV\HDU6KHSUHVHQWHGDFOLQLFRIFUXUDOJLD
DQG OHIW JRQDOJLD ZLWKRXW SUHYLRXV WUDXPD$
VFLQWLJUDSK\ DQG UDGLRJUDSKV ZHUH SHUIRUPHG
WRVXSSRUWWKHGLDJQRVLVRIVWUHVVIUDFWXUHRIWKH
GLVWDOWKLUGRIWKHOHIWIHPXUDQGRVWHRQHFURVLVRI
WKHOHIWLQWHUQDOIHPRUDOFRQG\OH7KLQNLQJDERXW
WKH SRVVLEOH FRPSOLFDWLRQV RI SHUIRUPLQJ WZR
interventions in an elderly patient, we decided to
FRPSOHWHWKHWUHDWPHQWLQDVLQJOHWLPHDQGE\
WKHVDPHVXUJLFDODSSURDFKWU\LQJWRUHVROYHWKH
RVWHRQHFURVLVDQGWKHIUDFWXUHDWWKHVDPHWLPH
ZLWKWKHREMHFWLYHRIDQHDUO\UHKDELOLWDWLRQDQG
ORZHUPRUELGLW\$IHPRUDOUHWURJUDGHSURSK\ODFWLF
QDLOLQJ ZDV SHUIRUPHG WR VWDELOL]H WKH VWUHVV
IUDFWXUHDQGDUHWHQWLYHSULPDU\NQHHSURVWKHVLV
ZDVLPSODQWHGIRUWKHSRVWHULRUFUXFLDWHOLJDPHQW
E\ WKH VDPH VXUJLFDO DSSURDFK7KHUH ZHUH QR
LQFLGHQWVLQWKHLPPHGLDWHSRVWRSHUDWLYHSHULRG
ZLWKDPEXODWLRQEHJLQQLQJZLWKKHOSKRXUVDIWHU

0pGLFRDGVFULWR
0pGLFRDGVFULWR0DHVWURHQ&LHQFLDV
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&RUSRUDFLyQ6DQLWDULD3DUF7DXOt6HUYLFLRGH&LUXJtD2UWRSpGLFD\7UDXPDWRORJtD+RVSLWDOGH6DEDGHOO,QVWLWXWR8QLYHUVLWDULR3DUF7DXOt8QLYHUVLGDG
Autónoma de Barcelona.

Dirección para correspondencia:

Pau Balcells
Parc Taulí, 1, CP 08208,
Sabadell, Barcelona, España
7HOpIRQRH[W
(PDLOSEDOFHOOV#WDXOLFDW

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163
 Balcells P y cols.

SUHVHQWyXQEXHQUHVXOWDGRIXQFLRQDOGHODURGL- WKHLQWHUYHQWLRQ7KHIUDFWXUHFRQVROLGDWHGDQGWKH
lla, tanto en el postoperatorio inmediato como a los SDWLHQWSUHVHQWHGDJRRGIXQFWLRQDOUHVXOWRIWKH
tres años de seguimiento. NQHHERWKLQWKHLPPHGLDWHSRVWRSHUDWLYHSHULRG
DQGDWWKUHH\HDUVRIIROORZXS

Palabras clave: Enclavado femoral, artroplastía .H\ ZRUGV )HPRUDO QDLOLQJ WRWDO NQHH
total de rodilla, fractura por estrés. DUWKURSODVW\VWUHVVIUDFWXUH

,QWURGXFFLyQ Como antecedente traumatológico presentó en 2010,

XQDIUDFWXUDGLD¿VDULDGHIpPXUGHUHFKRSRUXQPHFDQLVPR
El tratamiento con bifosfonatos disminuye el riesgo ge- GHEDMDHQHUJtDFODVL¿FDFLyQ$2$TXHVHWUDWyPH-
neral de fracturas en mayores de 80 años, con un aumento diante enclavado endomedular encerrojado retrógrado sin
de riesgo relativo de fractura femoral atípica ajustado a incidencias; a los dos meses deambulaba sin ayudas para
ODHGDGGH1 Se han descrito fracturas atípicas que la marcha. La fractura curó perfectamente y la paciente no
por su localización y apariencia radiológica no cumplen UH¿ULyFOtQLFDDOJXQDQLHQHOPXVORGHUHFKRQLWDPSRFRHQ
con los patrones clásicos de fractura por fragilidad osteo- el muslo y la rodilla contralateral. Es en este proceso de la
porótica. IUDFWXUDGLD¿VDULDIHPRUDOGHUHFKDFXDQGRODSDFLHQWHLQWH-
Nuestra paciente recibía tratamiento con bifosfonatos rrumpió el tratamiento con bifosfonatos.
desde hacía más de cinco años y presentó como antecedente $ODxRHQXQDYLVLWDGHVHJXLPLHQWRHQFRQVXOWDVH[-
una fractura femoral derecha sin antecedente traumático a WHUQDVUH¿ULyFOtQLFDGHFUXUDOJLD\JRQDOJLDL]TXLHUGDVGH
QLYHOGLD¿VDULRTXHUHTXLULyGHHQFODYDGRHQGRPHGXODU características mecánicas, EVA de 5, sin antecedente trau-
Más adelante, y al cabo de dos años de esta fractura de mático previo. Se realizaron radiografías (Figura 1), que
HVWUpVGLD¿VDULDGHUHFKDVHGLDJQRVWLFyGHIUDFWXUDGHHVWUpV objetivaron lesión ósea y gonartrosis moderada tricompar-
GLD¿VDULDGHIpPXUL]TXLHUGRPiVRVWHRQHFURVLVGHOFyQGL- WLPHQWDO$QWHODVRVSHFKDGHIUDFWXUDGHHVWUpVVHGHFLGLy
lo femoral interno de la rodilla izquierda (SONK) —esta efectuar una gammagrafía ósea (Figura 2), que fue sugesti-
última, una entidad no infrecuente en pacientes de edad
DYDQ]DGD\VH[RIHPHQLQRHQFX\RWUDWDPLHQWRORVELIRV-
fonatos pueden jugar un papel importante—.2 Esta paciente
VHGLDJQRVWLFyGH621.FLQFRDxRVGHVSXpVGHHPSH]DUHO
tratamiento con bifosfonatos.
5HSRUWDPRVQXHVWUDH[SHULHQFLDHQHOFDVRGHXQDPXMHU
de 81 años que presentó de forma simultánea las dos enti-
GDGHVHQODPLVPDH[WUHPLGDGIUDFWXUDIHPRUDOGLD¿VDULD
atraumática izquierda y SONK en el cóndilo femoral inter-
no izquierdo. Se decidió realizar el tratamiento en una sola
intervención/cirugía, ya que las dos patologías acontecían
HQHOPLVPRIpPXUL]TXLHUGRSDUDHYLWDUDVtOOHYDUDFDER
dos procedimientos por separado, sabiendo que una inter-
vención aislada podía comprometer a la otra en cuanto a vía
de abordaje, manejo postoperatorio por separado de las dos
entidades o, simplemente, el hecho de llevar a quirófano dos
veces a la paciente en cuestión.

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Mediante este procedimiento solucionamos la osteone-
crosis con una prótesis y prevenimos el desplazamiento de
ODIUDFWXUDGLD¿VDULDFRQXQHQFODYDGRUHWUyJUDGRDSURYH-
chando la misma incisión, con el objetivo de menor morbi-
lidad para la paciente y una recuperación funcional precoz.

Caso clínico
Figura 1:
Paciente mujer de 81 años con antecedente de osteopo-
rosis en tratamiento con bifosfonatos desde hacía más de 5DGLRJUDItD$3GHH[WUHPLGDGHV
cinco años. LQIHULRUHV

ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2018; 32(3): 163-166 164

 (QFODYDGRIHPRUDO\DUWURSODVWtDWRWDOGHURGLOODHQXQDSDFLHQWHFRQIUDFWXUDGLD¿VDULDIHPRUDOSRUHVWUpV
Figura 2: Gammagrafía.
va de osteonecrosis del cóndilo femoral interno y apoyó el
GLDJQyVWLFRGHIUDFWXUDGHHVWUpVIHPRUDOGLD¿VDULDQRGHV-
plazada, observando una hipercaptación focal en el cóndilo
IHPRUDO\XQDKLSHUFDSWDFLyQOLQHDOGLD¿VDULDGHHVWHIpPXU
izquierdo.
'DGRHOGLDJQyVWLFRGHIUDFWXUDGHHVWUpVGHIpPXU\OD
osteonecrosis del cóndilo femoral, se decidió efectuar en
un mismo tiempo quirúrgico el enclavado preventivo de la
fractura femoral y abordar la problemática articular con una
prótesis total de rodilla.
Se realizó un abordaje parapatelar medial sin isquemia.
En un primer tiempo, se colocó un componente femoral
triathlon (R), cruciate retention (CR) (Stryker, Duisburg,
Germany) con guía endomedular. Con el componente fe-
PRUDOFRORFDGRVHHQFODYyGHIRUPDUHWUyJUDGDODGLi¿VLV
femoral, con un bloqueo dinámico mediante un clavo T2
femoral (Stryker, Duisburg, Germany) y bajo control radio-
lógico intraoperatorio.
Se siguió con los cortes tibiales y se colocaron los com-
SRQHQWHVGH¿QLWLYRVFHPHQWDGRV1RKXERFRPSOLFDFLRQHV
en el postoperatorio inmediato. La hemoglobina preopera-
WRULDIXHGHJGO\ODSRVWRSHUDWRULDGHJGODODV
KRUDV\GHJGODODVHPDQDSRVWHULRUDODLQWHUYHQFLyQ
$ODVKRUDVSRVWLQWHUYHQFLyQVHOHSHUPLWLyVHGHVWDU\
PRYLOL]DUSDVLYDPHQWHODH[WUHPLGDG$ODVKRUDVVHOH
autorizó carga parcial con ayuda de caminador.
Siguió buena evolución a los cuatro meses de la cirugía
(Figura 3), momento en que alcanzó un balance articular
GHo, deambulando sin la ayuda de muletas y mante-
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niendo una estabilidad correcta. En los controles posterio-
res presentó un KSSGH(9$GH\520o a los
tres años.
'LVFXVLyQ
El tratamiento con bifosfonatos disminuye el riesgo
general de fracturas en mayores de 80 años, con un au-
mento de riesgo relativo de fractura femoral atípica ajus-
WDGRDODHGDGGH 1 La edad avanzada y la osteo-
porosis son otros factores de riesgo de fractura. Nuestra
ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2018; 32(3): 163-166
Figura 3:
Radiografía a los cuatro meses de
operada.
paciente padeció el año anterior una fractura de diáfisis
GHIpPXUGHUHFKRFRQXQSDWUyQGHIUDFWXUDDWtSLFRGH-
bido posiblemente al tratamiento de larga duración con
bifosfonatos.
Se diagnosticó de SONK, una entidad frecuente en pa-
FLHQWHVGHHGDGDYDQ]DGD\VH[RIHPHQLQRHQFX\RWUDWD-
miento, según Breer y sus colaboradores,2 los bifosfonatos
pueden jugar un papel importante. En nuestra paciente, el
GLDJQyVWLFRGH621.VHUHDOL]yFLQFRDxRVGHVSXpVGHHP-
pezar el tratamiento con bifosfonatos y coincidió con una
IUDFWXUDGHHVWUpVGLD¿VDULRWDQWRHQHOWLHPSRGHDSDULFLyQ
FRPRHQODPLVPDH[WUHPLGDG
Se podía haber planteado tratamiento conservador con
IpUXODR\HVR\GHVFDUJD6HGHVFDUWySRUHOULHVJRGHVHX-
doartrosis, encamamiento prolongado y dolor, no pudiendo
JDUDQWL]DUODHVWDELOLGDGGHHVWHIpPXUGHELOLWDGRDSHVDUGH
que hubiese disminuido el dolor articular.5
La osteosíntesis de la fractura se podía haber efectuado
con distintos tipos de osteosíntesis, como placas o clavos
endomedulares. El abordaje lateral para la osteosíntesis
PHGLDQWHSODFDVSXHGHGL¿FXOWDUHODERUGDMHSDUDODDUWUR-
SODVWtD2WUDGL¿FXOWDGHVODDUWUR¿EURVLVVLHOSDFLHQWHQR
realiza rehabilitación precozmente. Las principales compli-
caciones del tratamiento quirúrgico son la seudoartrosis, el
fallo de material, la infección, las adherencias musculares y
las posibles refracturas.
El abordaje de los dispositivos endomedulares facilita
la cirugía de reemplazo articular, pero puede conllevar, en
165
 Balcells P y cols.
ocasiones, una consolidación en mala posición debido a la
GL¿FXOWDGGHFRQWURODUODURWDFLyQDOSRVLFLRQDUORV
Otra opción de tratamiento simultáneo de las dos
HQWLGDGHVHQODPLVPDH[WUHPLGDGVHUtDHOXVRGHXQD
artroplastía de rodilla (ATR) con un vástago largo,8 so-
lución utilizada por otros autores en fracturas peripro-
WpVLFDVRSHULRSHUDWRULDVDOLPSODQWDUXQD$75SULPDULD
de rodilla.
(QRFDVLRQHVODVIUDFWXUDVH[WUDDUWLFXODUHVTXHFXUDQFRQ
malrotación o angulación pueden interferir en la buena co-
locación y posicionamiento de los componentes, precisando
GHJXtDVH[WUDPHGXODUHVVLVWHPDVGHSODQWLOODVGHFRUWHD
medida o de navegación. mismo acto quirúrgico. Actualmente, tres años postinterven-
Si se utilizan artroplastías con vástago largo, la frac-
WXUDGHEHHVWDUORFDOL]DGDSUy[LPDDODDUWLFXODFLyQSXHV
en caso contrario, se precisaría de un vástago muy largo
para su correcta estabilización o de un vástago encerroja-
ble y que pudiera salvar la curvatura anterior anatómica
GHOIpPXU
&DEtDWDPELpQODSRVLELOLGDGGHFRORFDUXQILMDGRU
UHDOL]DPRVORVFRUWHVWLELDOHV\ODFRORFDFLyQGH¿QLWLYDGH
los componentes tibiales.
En la literatura encontramos descritos ambos procedi-
mientos en un tiempo, en pacientes con artrosis de rodilla y
GHIRUPLGDGH[WUDDUWLFXODUIHPRUDOVHYHUD10,11 en los que es
necesario realizar osteotomía femoral e implantar una pró-
tesis. Sólo hallamos un caso en la literatura de una paciente
con una fractura femoral distal en la que se realizó un en-
clavado de la fractura y PTR. Nuestro caso presenta como
QRYHGDGHOHPSOHRGHXQHQFODYDGRSUR¿OiFWLFRSDUDLPSH-
GLUHOGHVSOD]DPLHQWRGHXQDIUDFWXUDGHHVWUpV\UHVROYHUOD
osteonecrosis dolorosa y gonartrosis mediante ATR en un
ción, la paciente se encuentra asintomática, con un KSS de
(9$GH\520o.
Bibliografía
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femoral fracture during and after bisphosphonate use. N Engl J Med.

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SDFLHQWH\ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHODIUDFWXUDGHHVWUpVHV Spontaneous osteonecrosis of the knee (SONK). Knee Surg Sports
decir, se trataba de una fractura no desplazada y en una Traumatol Arthrosc
paciente de la que obtuvimos un buen resultado con el  3DWWHUVRQ5+(DUOO05HSDLURIVXSUDFRQG\ODUIHPXUIUDFWXUHDQG
unilateral knee replacement at the same surgery. J Orthop Trauma.
HQFODYDGRUHDOL]DGRHODxRDQWHULRUHQHOIpPXUFRQWUD- 
lateral.  &ROOLQV1-0LVUD')HOVRQ'7&URVVOH\.05RRV(00HDVXUHVRI
Ambas cirugías se podían haber realizado en uno o dos
tiempos. Lo más habitual es resolver el problema agudo, la
fractura, y en un segundo tiempo el crónico, la SONK y go-
nartrosis.10 Las características de la fractura facilitaban am-
NQHHIXQFWLRQ,QWHUQDWLRQDO.QHH'RFXPHQWDWLRQ&RPPLWWHH,.'&
Subjective Knee Evaluation Form, Knee Injury and Osteoarthritis
Outcome Score (KOOS), Knee Injury and Osteoarthritis Outcome
Score Physical Function Short Form (KOOS-PS), Knee Outcome
Survey Activities of Daily Living Scale (KOS-ADL), Lysholm Knee
bas intervenciones en un solo tiempo,11 al no ser necesaria la 6FRULQJ6FDOH2[IRUG.QHH6FRUH2.6:HVWHUQ2QWDULRDQG
reducción.12 Se alargó el tiempo quirúrgico y la agresividad
de la operación, aumentando la posibilidad de sangrado e
infección, pero disminuyeron los costes, la estancia hospi-
talaria y las posibles complicaciones de dos intervenciones
0F0DVWHU8QLYHUVLWLHV2VWHRDUWKULWLV,QGH[:20$&$FWLYLW\
Rating Scale (ARS), and Tegner Activity Score (TAS). Arthritis Care
Res (Hoboken)6XSSO6
5. Delport PH, Van Audekercke R, Martens M, Mulier JC. Conservative
treatment of ipsilateral supracondylar femoral fracture after total knee
por separado. arthroplasty. J Trauma
 3RW -+ YDQ +HHUZDDUGHQ 5- 3DWW 7: $Q XQXVXDO ZD\ RI
Al realizar un enclavado endomedular con la parte femo- LQWUDPHGXOODUIL[DWLRQDIWHUDSHULSURVWKHWLFVXSUDFRQG\ODUIHPXU
ral de la prótesis colocada, se debe tener en cuenta el diseño fracture. J ArthroplastyH
GHODHVFRWDGXUDSURWpVLFD$OJXQRVGLVHxRVSURWpVLFRVQR  .DQFKHUOD9.1ZDFKXNX&27KHWUHDWPHQWRISHULSURVWKHWLFIHPXU
permiten colocar un clavo endomedular retrógrado. Otros fractures after total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am

diseños, en especial los constreñidos, precisan de cajetines  0LWWDO$%KRVDOH3%6XU\DZDQVKL$93XURKLW62QHVWDJHORQJ
para poder acomodar el pivote del polietileno tibial. Estos VWHPWRWDONQHHDUWKURSODVW\IRUDUWKULWLFNQHHVZLWKVWUHVVIUDFWXUHVJ
pueden ser abiertos y, por lo tanto, permitir un enclavado Orthop Surg (Hong Kong)
UHWUyJUDGRGHOIpPXUVLELHQHQIXQFLyQGHVLODIUDFWXUDHV  3DSDGRSRXORV(&3DUYL]L-/DL&+/HZDOOHQ'*7RWDONQHHDUWKURSODVW\
IROORZLQJSULRUGLVWDOIHPRUDOIUDFWXUHKnee
PX\SUy[LPDDODDUWLFXODFLyQSXHGHQVHUOLPLWDQWHVDOD
 :LOVRQ$-1DQGL65REELQV&(%RQR-97.$DIWHUFODPVKHOORVWHRWRP\

rrecto bloqueo del cerrojo distal. www.medigraphic.org.mx

hora de estabilizar una fractura muy baja y limitar un co-
11.
for femoral diaphyseal malunion. OrthopedicsH
Lonner JH, Siliski JM, Lotke PA. Simultaneous femoral osteotomy and
WRWDONQHHDUWKURSODVW\IRUWUHDWPHQWRIRVWHRDUWKULWLVDVVRFLDWHGZLWKVHYHUH
Optamos primero por colocar una guía endomedular fe-
H[WUDDUWLFXODUGHIRUPLW\J Bone Joint Surg Am
PRUDODo y realizar los cortes femorales, situar el compo-
12. Incavo SJ, Kapadia C, Torney R. Use of an intramedullary nail
nente femoral y, luego, enclavar la fractura por el paso in- IRU FRUUHFWLRQ RI IHPRUDO GHIRUPLWLHV FRPELQHG ZLWK WRWDO NQHH
tercondíleo que ofrece el componente femoral. Finalmente, DUWKURSODVW\DWHFKQLFDOWLSJ Arthroplasty

ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2018; 32(3): 163-166 166

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