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El Autismo - Historia y Clasificaciones PDF
El Autismo - Historia y Clasificaciones PDF
Historia y clasificaciones
Ensayo
La historia de las ideas concernientes al autismo ha pasado con el Mundo exterior. La vida interior adquiere una predo-
desde hace un siglo por varios periodos que reflejan las dis- minancia morbosa (autismo)… El autismo es análogo a lo
cusiones alrededor de la nosografía de los trastornos califi- que Freud llama autoerotismo. Pero para Freud, erotismo
cados como autísticos y de su clasificación en los sistemas y libido tienen una significación mucho más extensiva que
utilizados sucesivamente, especialmente aquellos publica- para las otras escuelas. El autismo expresa el lado positivo
dos desde hace 30 años, la CIE-10 y los DSM-III y IV, y en de lo que Janet nombra negativamente pérdida del sentido
aquellos en proceso de revisión para una publicación proba- de la realidad… El sentido de la realidad no está totalmente
ble en 2013 o 2014. Vamos a tratar de demostrar cómo se ha ausente en el esquizofrénico. Sólo le falta para ciertas cosas
llegado a la situación actual marcada, hay que reconocerlo, que están en contradicción con sus complejos”. El psiquiatra
por una cierta confusión. francés de origen polaco Eugène Minkowski (1885-1972), un
tiempo asistente de Bleuler en el Burglözli a principios de la
Primera Guerra Mundial e introductor después de la gue-
De 1911 a la Segunda Guerra rra de la psicopatología fenomenológica en Francia, definirá
Mundial: El abordaje clínico más tarde al autismo, dentro de esta perspectiva en referen-
y psicopatológico del autismo cia a la noción de Élan vital introducida por el filósofo Henri
Bergson, como “la pérdida del contacto del élan vital con la
El término autismo aparece por primera vez en la monogra- realidad”, definición que será la base de su propia concep-
fía Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien1 redactada ción de la esquizofrenia.2 Por razones de espacio no puedo
por Eugen Bleuler (1857-1939) para el Tratado de Psiquiatría recordar lo que Eugen Bleuler opinó en su obra ulterior so-
dirigido por Gustav Aschaffenburg (1866-1944) y publicado bre el pensamiento que llamó autístico o dereístico.
en Viena en 1911. Señalemos que estos autores, a pesar de las diferencias
Bleuler sustituye la noción de Dementia praecox, enfer- entre sus respectivas concepciones, nos hablan de enferme-
medad que Emil Kraepelin (1856-1926) había definido con dades cuyos trastornos, dementia praecox o esquizofrenia,
base en una evolución progresiva hacia un estado terminal comenzaron al final de la adolescencia, de modo que el au-
de empobrecimiento intelectual (Verblodung) por un grupo tismo estaba relacionado para ellos a la patología mental del
de psicosis esquizofrénicas que tenían en común, cualquie- adulto joven y los psiquiatras clasificaron a los trastornos
ra que fuera la forma clínica bajo la cual se manifiestan, un esquizofrénicos entre las psicosis propias de esta edad. Des-
cierto número de mecanismos psicopatológicos, siendo el de 1871 Ewald Hecker (1843-1909) había descrito la clínica
más característico la Spaltung (escisión) que da su nombre de lo que llamó hebefrenia [de Hebe, diosa de la juventud,
al grupo, así como síntomas fundamentales especialmente hija de Zeus, en la mitología griega] para significar que se
el autismos o autismo. Este término, creado por Bleuler, tie- trataba de una patología del adulto joven, siendo la forma
ne una etimología griega “autos” que significa “sí mismo” clínica hebefrénica una de las más características de la psi-
opuesto a “otro”. El autismo está caracterizado según él por cosis esquizofrénica. La existencia de psicosis en el niño y de
el repliegue de la vida mental del sujeto sobre sí mismo, lle- sus manifestaciones también se discutió en la primera mitad
gándose a la constitución de un mundo cerrado separado de del siglo XX a pesar de que la paidopsiquiatría estaba dando
la realidad exterior y a la dificultad extrema o la imposibili- sus primeros balbuceos y de que tenía tendencia ya sea a
dad de comunicarse con los demás que de allí resulta. Escri- aplicar al niño concepciones surgidas de la patología mental
bió en 1911: “una lesión particular y completamente carac- del adulto, ya sea a limitarse al estudio de los estados de
terística es la que concierne a la relación de la vida interior retraso del desarrollo intelectual.
1
Miembro del Comité Internacional de SALUD MENTAL.
Correspondencia: Prof. Jean Garrabé de Lara. 7, Place Pinel, 75013, París, Francia. E-mail: jean.garrabe@wanadoo.fr
edición tiene categorías diagnósticas en concordancia con lado o forme parte de un conjunto más amplio. Se hablará
las de la CIE y de las revisiones periódicas para mantener también de autismo típico y de autismo atípico.
esta correspondencia a lo largo del tiempo. Volveremos a La otra contribución, contemporánea en el tiempo a la
hablar de la quinta edición de la CFTMEA 2010 que se ha de Kanner, fue la de Hans Asperger (1906-1980), que publi-
presentado hace poco y en donde esta concordancia se ha có en 1944, en Viena, Die Autistiche Psychopathen in Kinder-
ampliado hacia el eje II de la CIE-10. salter.9 La fecha y el lugar de publicación, cuando Austria
Como se sabe, la publicación del DSM-III fue seguida estaba todavía sometida al régimen nazi, hicieron que este
por las del DSM-III-R y luego el DSM-IV (1994). Estas revi- trabajo sólo se conociera mucho más tarde, cuando Lorna
siones muy próximas generaron críticas puesto que pertur- Wing lo comentó en inglés y cuando el texto original se tra-
ban los estudios a largo término. dujo a otras lenguas. Aunque haya empleado el mismo tér-
mino de “autismo” el cuadro clínico descrito por Asperger
es muy diferente del “autismo infantil precoz”, de Kanner,
La psicopatología del autismo puesto que se trata de sujetos de mayor edad y que no hay
en el niño a finales en ellos retraso significativo ni del desarrollo cognitivo ni
de la Segunda Guerra Mundial de la adquisición del lenguaje. A estos niños no les gusta la
rutina y pueden presentar en la adolescencia un episodio
A finales de la Segunda Guerra Mundial aparecieron dos con- psicótico. Sin duda porque describió este síndrome cuando
tribuciones importantes para el estudio de la psicopatología el régimen nazi imponía la eutanasia activa de los enfermos
infantil que sus autores respectivos colocaron bajo la etiqueta afectados por padecimientos que los teóricos de la higiene
de la patología del autismo, utilizando ambos este término racial juzgaban hereditarios e incurables, como la esquizo-
a pesar de que sus concepciones eran, si no opuestas, por lo frenia y los retrasos mentales, Asperger preconizó una acti-
menos muy alejadas una de la otra. Fueron conocidas inter- tud protectora frente a estas personas que manifestaban en
nacionalmente con un importante desfasamiento entre ellas ocasiones dotes sorprendentes en diversos terrenos intelec-
en razón de las propias circunstancias de su publicación. tuales, lo que mostraba que no se trataba de simples “retra-
La primera es la de Léo Kanner (1894-1981) cuyos traba- sados mentales”.
jos, publicados desde 1943: el artículo Autistic Disturbance of Señalemos que el síndrome de Asperger ha suscitado,
Affective Contact,7 hasta 1956: Early Infantile Autism,8 fueron además de numerosas publicaciones médicas, un gran nú-
muy rápidamente conocidos puesto que este médico, nacido mero de obras literarias y cinematográficas inspiradas en
en la actual Ucrania y que realizó sus estudios de medicina personas que lo sufrieron.
en Berlín, hizo toda su carrera de psiquiatra en los Estados Kanner y Asperger, interrogados sobre una posible si-
Unidos, y publicó en inglés. Kanner describió, a partir del militud entre los dos síndromes que describieron cada uno
análisis de once casos observados en niños pequeños, esen- por su lado, estuvieron de acuerdo en decir que se trataba
cialmente varones, un cuadro clínico caracterizado por la ex- de entidades nosológicas completamente diferentes a pesar
trema precocidad de su aparición puesto que se manifiesta de la referencia común a la psicopatología autística.
desde el primer año de vida; una sintomatología marcada
por la inmovilidad del comportamiento (sameness o addicted
to routine), la soledad (someness) y un retraso importante o Las clasificaciones
una ausencia de la adquisición del lenguaje verbal. Kanner de la patología autística infantil
notó también desde su primer artículo un aumento precoz en la CIE-10 y el DSM-IV
del volumen craneal que no obstante sólo observó en la mi-
tad de estos once casos (Este punto que planteó la pregunta No obstante, los dos síndromes se encuentran reunidos en
de saber si el autismo de Kanner corresponde a una entidad la misma categoría diagnóstica tanto en la CIE-1010 y en el
nosológica única sería objeto, a principios del siglo XXI con DSM-IV:11
la aparición de la imagenología cerebral, de minuciosos es- Si se comparan las categorías codificadas F84 en la CIE-10
tudios). Una observación hecha por Kanner en una de sus y 299 en el DSM-III se constatan algunas menudas diferencias:
publicaciones sobre la inafectividad, de la que darían mues- • Autismo infantil F84.0 corresponde a 299 Trastorno autís-
tra en la educación de sus hijos los padres de los niños que tico, en tanto que Autismo atípico F84.1 figura en el DSM
sufren de este síndrome, generó polémicas pues las familias como Trastorno desintegrativo de la infancia 299.10, y que
de los pequeños autistas se quejaron de esta culpabilización. Otro Trastorno desintegrativo de la infancia F84.3, al igual
Finalmente en un número no despreciable de casos el que F84.4 Hiperactividad asociada a un retraso mental y a
autismo de Kanner está asociado a la epilepsia, en un tercio movimientos estereotipados, no tienen equivalentes en el
de ellos, o a enfermedades neurológicas o genéticas cono- DSM-III.
cidas, lo que ha conducido a distinguir un cuadro llamado • El Síndrome de Asperger se encuentra bajo la misma de-
“sindrómico” y otro “no sindrómico”, según que esté ais- nominación en las dos clasificaciones: F84.5 y 299.80.
• Por el contrario, la CIE-10 comprende una subcategoría lopmental Disorders (MCDD).12 En efecto, mientras que el
F48.8 Otros trastornos invasores del desarrollo que el DSM- autismo infantil es un estado relativamente estable existen
III califica como T y D not otherwise specified. signos anunciadores de un riesgo de evolución esquizofré-
• Finalmente la CIE-10 incluye una última rúbrica F84.9 nica en tres cuartas partes de los niños que presentan un
Trastornos invasores del desarrollo sin precisión, que no MCDD. Por otro lado, entre cinco a 29% de aquellos califi-
existe en el DSM. cados como autistic-like desarrollan esquizofrenia en la edad
• Notemos, finalmente, que el Síndrome de Rett figura adulta. Aunque esta subcategoría no ha sido incluida en el
todavía en ambas clasificaciones en F84.2 y 299.80 entre DSM-IV se ha mostrado útil para la investigación clínica y
estas categorías consagradas a los trastornos autísticos, se podría esperar su inclusión en la CIE-11 tras los estudios
presencia que se explica por razones históricas. publicados en los últimos años.
CIE-10 DSM-IV
Por el momento, en Francia, la CFTMEA, en su revisión autísticos del niño y del adolescente cuya clasificación debe
2010 presentada en noviembre de ese año en la Société Mé- hacerse todavía a partir de una rigurosa observación clínica
dico-Psychologique,14 permite establecer en lo concerniente y psicopatológica de los pacientes atendidos.
a la categoría F84 la concordancia con la CIE-10, no sólo para
el Eje I de los datos clínicos sino también para el Eje II de
REFERENCIAS
los “Factores anteriores eventualmente etiológicos”, ya sean
lesiones orgánicas o condiciones ambientales. Agreguemos 1. Bleuler E. Dementia praecox oder der gruppe der schizophrenien. Lei-
que un sistema de transcodificación hace que si el expedien- pzig y Wien: Franz Deuticke; 1991.
te del niño o del adolescente es referido para recolectar los 2. Minkowski E. La schizophrénie. (1927) Nouvelle Edition: París : Desclée
de Brouwer; 1953.
datos estadísticos utilizando el código de la CFTMEA, inme-
3. Pichot P. Un siècle de psychiatrie. F. Hoffman-La Roche & Cia., S.A. Ba-
diatamente se conecta igualmente al código de la CIE-10. silea. Editions Roger Dacosta. París: Roche; 1983.
4. OMS Troubles mentaux: glossaire et classifications en concordance ave
la neuvième édition de la Classification Internationales des Maladies;
La preparación de la CIE-10 Ginebra; 1974.
5. OMS Troubles mentaux : glossaire et classifications en concordance avec
la dixième révision de la Classification Internationale des Maladies. Gi-
En Ginebra y en diversos centros colaboradores han tenido nebra; 1979.
lugar reuniones preparatorias organizadas por la OMS para 6. American Psychiatric Association. DSM-III. Manuel diagnostique et sta-
la revisión de la categoría de los Trastornos invasores del tisque des troubles mentaux. París: Masson; 1983.
comportamiento. Se ha publicado la reseña de estas discu- 7. Kanner L. Autistic disturbance of affective contact. Ner Child 1943;32:217-
253.
siones que se desarrollaron en la reunión que se celebró en
8. Kanner L, Eissler L. Early infantile autism. A J Orthopsych 1943;26(3):217-
Francia, en el CCOMS de Lille.15 Ahí se presentaron datos 250.
concernientes a las enfermedades genéticas asociadas a los 9. Asperger. Die Autistiche psychopathen in kindersalter. Archiv Psychia-
comportamientos autísticos que podrían constituir perspec- trie Nervenkrankeiten 1944;117:76-136.
tivas futuras para su clasificación.16 Pero si se han descrito 10. OMS Classification Internationale des Maladies Mentales. Dixième révi-
sion. Chapitre V (F): Troubles Mentaux et Troubles du Comportement.
no menos de ocho anomalías genéticas asociadas al autismo,
Ginebra; 1993.
y su frecuencia estimada varía de uno a dos y medio por 11. American Psychiatric Association DSM IV. Manuel diagnostic et statis-
ciento, se constata que corresponden a comportamientos que des troubles mentaux. París: Masson; 1996.
autísticos muy variados y a un retraso mental que puede 12. Cohen DJ, Paul R, Vomark FR. Issues in the classification of pervasive
ser tanto intenso como variable. Por el momento no parecen and other developmental disorders: toward DSM-IV. J Am Acad Child
Psychiatry 1986;25:213-220.
poder brindar indicaciones que permitan modificar la clasi-
13. Haute Autorité de Santé. Autisme et autres troubles envahissants du
ficación de estos autismos atípicos. développement. Etat des connaissances hors mécanismes physiopatho-
Se sabe, por lo demás, que se han realizado investiga- logiques, psychopathologiques et recherche fondamentale. París: HAS;
ciones en el terreno de los trastornos del autismo por me- 2010.
dio de técnicas modernas de imagenología cerebral (recor- 14. Acutalité de la Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant
et de l’Adolescent. Annales Médico-psychologiques, Mia 2011;169:243-
demos que Kanner en su artículo princeps observaba una
268 CFTMEA 2010.
disminución del volumen craneal en la mitad de los niños 15. Vers la CIM-10. troubles des conduites et troubles envahissants du dé-
que describió clínicamente como afectados por el autismo veloppement chez l’enfant et l’adolescent. L’information psychiatrique
precoz). Los resultados obtenidos muestran, además de las mai 2011;87:363-422.
anomalías anatomo-funcionales en las regiones del “cerebro 16. Tordjman S. Evolution du concept d’autisme: nouvelles perspectives à
partir des données génétiques. L’information psychiatrique 2011;97:393-
social” (cortex órbito-frontal, surco temporal superior, gyrus
412.
fusiforme, amígdala), trastornos de la conectividad anató- 17. Bargiacchi A, Chabane N, Brunelle F, Zilbovicius M et al. Imagerie dans
mica y funcional entre estas regiones.17 Se trata aquí de cons- l’autisme infantile, EMC (Elsevier Masson SAS pari), Psychiatrie/Pé-
tataciones importantes para la investigación pero por el mo- dopsychiatrie 2011;37-200-D-40.
mento no podemos utilizarlas para clasificar los trastornos