ACTUALIZACIÓN

Enfermedad por reflujo

gastroesofágico
F. Alberca de las Parras, F.J. Álvarez Higueras, E. Belchí Segura y F. Carballo Álvarez
Unidad de Gestión Clínica de Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.

Palabras Clave: Resumen

- Enfermedad por reflujo El reflujo gastroesofágico es una entidad de alta prevalencia clínica que consiste en el paso de
gastroesofágico contenido gástrico o duodenal al esófago en ausencia de vómitos, eructos o cualquier otra situa-
- Endoscopia ción que lo induzca. Se produce por un desequilibrio entre factores defensivos esofágicos (barrera
antirreflujo, aclaramiento esofágico y defensa tisular) y factores agresivos (el material refluido, el
- Inhibidores de la bomba de
aumento de presión intragástrica y el retraso de vaciamiento). La pirosis y la regurgitación son los
protones
síntomas principales, aunque también se pueden presentar otros como la disfagia, la tos crónica,
- Esofagitis el dolor torácico, la patología otorrinolaringológica y el asma. La respuesta clínica al tratamiento
con los inhibidores de la bomba de protones es una primera etapa en el proceso diagnóstico y pue-
de continuar con la realización de endoscopia alta y pHmetría en casos seleccionados. La llave del
tratamiento son los inhibidores de la bomba de protones, habiéndose establecido actualmente que
las pautas descendentes (dosis altas iniciales) son las más coste-efectivas. Sólo un pequeño por-
centaje de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico necesita cirugía y se suele limi-
tar a la aparición de complicaciones como el esófago de Barrett, las estenosis y el adenocarcino-
ma esofágico o al fracaso del tratamiento médico.

Keywords: Abstract
- Gastroesophageal Reflux Gastroesophageal reflux disease
Disease
- Endoscopy Gastroesophageal reflux is a highly prevalent clinical entity consisting of the passage of gastric or
duodenal contents into the esophagus in the absence of vomiting, belching, or any other situation
- Protom Pump Inhibitors that induces. It is caused by an imbalance between esophageal defensive factors (antireflux
- Oesophagitis barrier, esophageal clearance and tissue defense) and aggressive factors (the refluxed material,
increased intragastric pressure and delayed emptying). Heartburn and regurgitation are the main
symptoms but also may be other as dysphagia, chronic cough, chest pain, otolaryngology pathology
and asthma. Clinical response to treatment with inhibitors of proton pump is a first step in the
diagnostic process and may continue with the implementation of upper endoscopy and pH
monitoring in selected cases. The key to treatment are the proton pump inhibitors, having shown
that descending patterns (high initial doses) are the most cost-effective. Only a small percentage of
patients with gastroesophageal reflux disease need surgery and is usually limited to the occurrence
of complications such as Barrett’s esophagus, strictures and esophageal adenocarcinoma or
failure of medical treatment.

Medicine. 2012;11(1):1-12   1
Enfermedades del aparato digestivo (I)

Concepto realizados disponibles no han utilizado el mismo concepto

El reflujo gastroesofágico (RGE) consiste en el paso de con-
tenido gástrico o duodenal al esófago en ausencia de vómi-
tos, eructos o cualquier otra situación que lo induzca. Es un
fenómeno fisiológico que sucede varias veces al día, durante
breves períodos de tiempo y especialmente después de las
comidas, sin producir síntomas ni lesiones anatomopatológi-
cas. En consecuencia, la enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE) se define como un proceso patológico que aparece
cuando el reflujo del contenido del estómago produce com-
plicaciones y/o síntomas, debido a la persistencia e intensi-
dad de los mismos, alterando de forma considerable la calidad
de vida del paciente1.
La ERGE se cataloga como una enfermedad benigna,
pero puede alterar de forma considerable las actividades co-
tidianas; los aspectos laborales, sociales y psicológicos se
pueden ver afectados, especialmente cuando los síntomas son
graves o aparecen por la noche e interfieren el sueño2.
Determinar en qué grado los síntomas de la ERGE per-
judican la calidad de vida no es fácil3. Algunos autores justi-
fican situar el punto de corte en dos o más episodios de sín-
tomas por semana4,5.
Tradicionalmente, el reflujo ácido se ha identificado como
el factor crítico para el desarrollo de la ERGE en la mayoría
de los pacientes; sin embargo, la disponibilidad de nuevos
métodos diagnósticos, como el Bilitec y la impedanciometría,
ha permitido observar que el reflujo de material débilmente
ácido, no ácido (gastroduodenal)6 e incluso gaseoso es capaz
de producir síntomas molestos y complicaciones en algunos
pacientes. Estos hallazgos demuestran la variedad en cuanto
a formas de presentación clínica de esta enfermedad que ha-
cen, junto a su diversidad etiopatogénica y fisiopatológica,
que se trate de una enfermedad muy heterogénea. Tal es así, que
no existe una correlación entre la clínica, la intensidad del
reflujo y el grado de lesión esofágica.
La pirosis funcional, considerada como una entidad dife-
renciada de la ERGE, se define por la presencia durante al
menos 6 meses de sensación de quemazón retroesternal (pi-
rosis) en ausencia de alteraciones
estructurales o metabólicas, tras-
tornos motores o reflujo esofágico
TABLA 1
patológico, como causa de los sín-
Mecanismos etiopatogénicos en la enfermedad por reflujo gastroesofágico
tomas . No se incluyen los pacien-
7
patológico y, por último, existe variabilidad en cuanto a la
descripción de síntomas y la comprensión de la anamnesis
por el paciente.
La pirosis y la regurgitación se consideran los síntomas
típicos de la ERGE, y los presentan cada mes el 25% de los
adultos del mundo occidental, cada semana el 12% y a diario
el 5%4. Los últimos estudios en la población española sitúan
la prevalencia, definida como la presencia de pirosis durante
2 o más días a la semana, en torno al 15% (IC 95%:13,2-
16,2)9. La mayoría de los casos corresponde a ERGE no ero-
siva y se sabe que sólo unos pocos (el 15%, aproximadamen-
te) progresan a ERGE erosiva10.
Mecanismos etiopatogénicos
La ERGE es la consecuencia de un desequilibrio entre los
factores y mecanismos defensivos del esófago y los factores
agresivos, a favor de estos últimos (tabla 1).
Mecanismos defensivos esofágicos
Se instauran a 3 niveles: la barrera antirreflujo, el aclara-
miento esofágico y los mecanismos propios de la mucosa
(tisulares).
Barrera antirreflujo
Se localiza a nivel de la unión gastroesofágica, de integridad y
función compleja, ya que depende de varias estructuras: el
esfínter esofágico inferior (EEI), el ángulo de His, la compre-
sión extrínseca diafragmática y el ligamento frenoesofágico.
La principal estructura es el EEI. Dicho músculo presen-
ta de manera fisiológica relajaciones espontáneas, conocidas
como relajaciones transitorias del EEI, que son responsables
en gran medida de los episodios de RGE en los pacientes con
ERGE. Estas relajaciones no están relacionadas con la de-
glución, son más prolongadas (más de 10 segundos) y no se

tes con esófago sensible al ácido ni Mecanismos defensivos Factores lesivos

los que mejoran con el inhibidor de Barrera antirreflujo EEI Material refluido Ácido + pepsina
la bomba de protones (IBP) como Compresión diafragma crural Reflujo duodenobiliar
ensayo terapéutico, lo que la dife- Ligamentos frenoesofágicos
rencia de la ERGE no erosiva8. Ángulo de His
Aclaramiento esofágico Peristalsis esofágica Aumento presión intragástrica Relajaciones transitorias
Salivación Distensión gástrica
Epidemiología Defensa tisular Capa preepitelial de moco,
agua y bicarbonato
Retraso vaciamiento

Membrana/uniones
La prevalencia de la ERGE es difí- intercelulares
cil de estimar debido a varias limi- Neutralización/expulsión
hidrogeniones
taciones. La primera es la ausencia
Reparación/multiplicación
de una prueba o patrón diagnósti- celular
co de referencia (patrón oro); en Postepitelial: flujo sanguíneo
segundo lugar, los diversos estudios EEI: esfínter esofágico inferior.

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 Enfermedad por reflujo gastroesofágico

TABLA 2 fensa postepilelial, constituida básicamente por el aporte

Factores modificadores de la presión del esfínter esofágico inferior
sanguíneo a la mucosa y que aumenta a nivel de los esfínteres
Factores y el tercio inferior esofágico en presencia de ácido luminal.
Disminuyen la presión del EEI Aumentan la presión del EEI
modificadores
Hormonas VIP Gastrina Mecanismos de agresión mucosa
Somatostatina Sustancia P Hay que diferenciar, por un lado, el efecto lesivo del conte-
Secretina Serotonina nido refluido y, por otro, los cambios de presión intragástri-
Colecistocinina Motilina ca. El ácido gástrico, además de su acción lesiva propia por la
Estrógenos ruptura intercelular y difusión al interior de las células, po-
Progesterona tencia la acción proteolítica de la pepsina, con mayor efecto
Fármacos Antagonistas Procinéticos (cisaprida,
metoclopramida, domperidona) de ésta a menor pH. El reflujo duodenogástrico biliar puede
Calcio
Agonistas colinérgicos traducirse en un reflujo no ácido esofágico que altera la inte-
Teofilina
Alfa-agonistas gridad de la membrana celular, favoreciendo la entrada de
Nitratos
Antagonistas beta hidrogeniones y consiguiendo, por tanto, una lesión con un
Anticolinérgicos
Antiácidos pH más alto que el ácido.
Antagonistas alfa
Prostaglandina F2α Los aumentos de presión intragástrica producen un au-
Agonistas beta
Alendronato
mento del número de relajaciones transitorias del EEI, por
Benzodiacepinas
lo que la distensión gástrica (distensión postprandial o retra-
Mórficos
so del vaciamiento fisiológico o patológico) favorece el reflujo.
Prostaglandinas E1, E2 Un mecanismo similar, pero secundario al aumento de la
Alimentos Grasas, chocolate, café, presión intraabdominal, justificaría, sólo en parte, el reflujo
cítricos, bebidas carbónicas, que acontece en el embarazo.
alcohol, cebolla, especias,
menta*
EEI: esfinter esofágico inferior; VIP: péptido intestinal vasoactivo.
*Los estudios son contradictorios y no concluyentes, por lo que no se puede establecer una
clara relación etiopatogénica. Manifestaciones clínicas del reflujo
Fuente: Grupo de trabajo de la guía práctica clínica sobre ERGE12.

Los síntomas característicos asociados a la ERGE son la pi-

asocian a peristaltismo esofágico. Otro caso sería la hipoto-
nía del EEI, que favorecería el reflujo por presentar menor
resistencia a los aumentos de presión intraabdominal. Tradi-
cionalmente se ha afirmado que el tono del EEI puede verse
afectado por la acción de fármacos, hormonas y algunos ali-
mentos, aunque sobre el efecto de algunos de ellos (especial-
mente los alimentos) no hay una clara evidencia (tabla 2).
Aclaramiento esofágico
El proceso mecánico del aclaramiento esofágico reside en la
actividad peristáltica esofágica. Existe un relación entre la gra-
vedad de la esofagitis en el paciente con ERGE y el grado de
disfunción peristáltica que podría explicar el aclaramiento
ácido más lento que presentan los pacientes con ERGE se-
gún algunos estudios11. La salivación es el otro componente
responsable del aclaramiento, aunque su papel en la patoge-
nia parece poco importante.
rosis, la regurgitación y la disfagia. Si bien, la coexistencia de
los dos primeros es prácticamente diagnóstica en su presen-
tación típica, las complicaciones asociadas a la ERGE pue-
den estar presentes aun en ausencia de estos síntomas cardi-
nales. Por otro lado, La distinción entre lo normal y la ERGE
puede ser complicada debido a la existencia de un cierto gra-
do de reflujo fisiológico.
No obstante, la ausencia de pirosis y regurgitación no
excluye el diagnóstico1.
Pirosis
Es generalmente descrita como una sensación de ardor o
quemazón en el área retroesternal, más experimentado en el
período postprandial1. No existe una buena correlación entre
la intensidad de la pirosis y la magnitud de las lesiones eso-
fágicas13.

Mecanismo de defensa tisular

La defensa tisular se estructura a su vez en varios niveles. La
secreción de bicarbonato, agua y moco por las glándulas sub-
mucosas neutralizan en parte los hidrogeniones del ácido
luminal.
El mecanismo de defensa epitelial se basa por un lado en
la estratificación de su epitelio, la bicapa lipídica de la mem-
brana celular y las uniones intercelulares, que ejercen una
barrera mecánica al paso de iones. La barrera funcional se
establece en el interior celular, donde los hidrogeniones o
bien se neutralizan mediante bicarbonato y proteínas o son
expulsados de la célula mediante transportadores (bomba
Na/H, transportador Cl/HCO3). Por último, existe una de-
Regurgitación
Se define como la percepción del flujo de contenido gástrico
en la boca o la hipofaringe. Los pacientes suelen regurgitar
material ácido que se mezcla con pequeñas cantidades de ali-
mentos no digeridos. Se puede producir bien de forma es-
pontánea o desencadenada por determinadas posturas que
aumentan la presión intraabdominal. Es típico que aparezca
al inclinarse hacia delante o en decúbito lateral derecho.
Cuando se producen episodios de regurgitación nocturna, se
pueden manifestar en el paciente en forma de disnea o de
crisis de tos irritativa1.

Medicine. 2012;11(1):1-12   3
 Enfermedades del aparato digestivo (I)
La ERGE es una condición que se desarrolla cuando
el contenido gástrico refluido causa síntomas
y/o complicaciones
Síntomas Síntomas
esofágicos extraesofágicos
Síndromes Síndromes con lesión Asociación
sintomáticos esofágica establecida
Síndrome reflujo típico Esofagitis por reflujo Tos por reflujo
Síndrome de dolor Estenosis por reflujo Laringitis por reflujo
torácico por reflujo Esófago de Barret Asma por reflujo
Adenocarcinoma Erosiones dentales por
reflujo
Fig. 1. Clasificación de Montreal. ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Estas definiciones han sustituido a las previas al consenso
de Montreal, en las que la pirosis se definía como la sensa-
ción de ardor o quemazón que se origina en el estómago o
bajo tórax y que asciende hacia el cuello, y la regurgitación
como el retorno sin esfuerzo del contenido gástrico al esófa-
go y con frecuencia a la boca14.
Disfagia
Definida como la sensación de dificultad para la deglución,
ocurre en una proporción pequeña, pero puede ser común en
el marco de una acidez crónica y en pacientes con esofagitis
erosiva que traducen una lesión esofágica. Se puede resolver
tras el tratamiento con un IBP.
Las causas más comunes de disfagia son la inflamación del
esófago, la esofagitis eosinofílica y la peristalsis disminuida. La
disfagia lenta y progresiva para sólidos, con episodios de obs-
trucción esofágica es sugestiva de una estenosis péptica. Por
otro lado, puede traducir complicaciones más serias como la
existencia de cáncer de esófago, ya sea adenocarcinoma deriva-
do de la metaplasia de Barrett o carcinoma de células escamo-
sas. Es por esto que la disfagia lenta y progresiva en el contexto
de una ERGE se considera uno de los síntomas de alarma.
Otros síntomas de alarma serían la presencia de hemorra-
gia gastrointestinal, anemia ferropénica, vómito persistente,
saciedad precoz, pérdida de peso de causa inexplicada y/o
tumoración epigástrica palpable15.
La clasificación de Montreal (fig. 1) consideró como sín-
tomas atípicos de ERGE y los agrupó formando parte del con-
junto de síndromes extraesofágicos asociados a la ERGE a la
presencia de:
1. Náuseas.
2. Hiposalivación.
3. Hipersalivación o sialorrea: emisión profusa de saliva
por la boca con secreción de unos 10 ml de saliva por minu-
to en respuesta al reflujo.
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4. Odinofagia: deglución dolo-
rosa. Es un síntoma poco común de
la ERGE pero, cuando está presen-
te, por lo general indica una úlcera
esofágica.
5. Dolor en la garganta y globus
faríngeo, definido como una sensa-
ción casi constante de un nudo en la
garganta con independencia de la
deglución y que se ha relacionado
con la ERGE en algunos estudios.
Asociación propuesta
Sin embargo, el papel del reflujo
esofágico en este desorden es in-
Sinusitis
Fibrosis pulmonar cierto, ya que hay estudios que lo
Faringitis relacionan con una hipertensión
Otitis media recurrente
del esfínter esofágico superior y no
con la presencia de RGE16.
El síndrome de dolor torácico aso-
ciado a ERGE (SDTAE) es muy co-
mún. Puede simular una angina de
pecho y se suele describir como
presión o ardor retroesternal con
posibilidad de irradiación a la espalda, el cuello, la mandíbu-
la o los brazos que en ocasiones dura desde minutos hasta
horas, y se resuelve de forma espontánea o con antiácidos.
Por lo general, ocurre después de las comidas, los pacientes
se despiertan del sueño, y puede ser exacerbado por el estrés
emocional.
El mecanismo más probable para explicar el SDTAE es
la exposición de la mucosa esofágica al ácido17.
La tos crónica por reflujo (TCPR) es muy común, ya sea
asociada o no a otras enfermedades, y no suele acompañarse
de otros síntomas gastrointestinales.
La exposición ácida del esófago y la aspiración del conte-
nido esofágico en la laringe y los bronquios, así como la in-
ducción de un reflejo esófago-traqueo-bronquial en respues-
ta a la exposición ácida del esófago han sido postulados como
mecanismos fisiopatológicos probables en relación con la
TCPR17.
Se han propuesto otros síndromes extraesofágicos aso-
ciados a ERGE:
1. La laringitis por reflujo cuyos síntomas se justificarían
por el reflujo y el reflejo vagal producido a partir del estímu-
lo ácido del esófago17. El término reflujo laringofaríngeo se ha
utilizado para describir este proceso a menudo con un míni-
mo de síntomas esofágicos, y por lo general sin esofagitis.
Están descritas laringitis, estenosis laríngea y traqueal.
2. El síndrome de asma por reflujo mediada por mecanis-
mos de pH bajo y por la distensión del esófago que producen
un broncospasmo por vía vagal. Este último también podría
inducirse por aspiración del reflujo al tracto respiratorio17.
3. La asociación entre ERGE y faringitis, ronquera, sin-
usitis, erosiones dentales, fibrosis pulmonar idiopática, neu-
monitis recurrente, otitis media recurrente, estenosis subgló-
tica y el cáncer de laringe también ha sido establecida a través
de varios estudios prospectivos12.
Sin embargo, sigue siendo difícil establecer una relación
causal en un paciente individual, ya que, incluso si el reflujo
patológico se puede constatar desde el punto de vista del esó-
 Enfermedad por reflujo gastroesofágico

fago, rara vez se puede demostrar

de forma convincente la regurgita-
ción patológica o aspiración. Dado Estadio I Estadio II
que el RGE es muy común, puede
ser simplemente una enfermedad
coexistente, sin una relación causal.

Complicaciones
esofágicas de la Erosión eritematosa o eritémato-exudativa, única
o múltiple, que puede afectar a varios pliegues
Erosiones confluentes no circunferenciales

enfermedad por reflujo pero no es confluente

gastroesofágico Estadio III Estadio IV

I, II o III más úlcera o con estenosis

Las complicaciones esofágicas de la y/o esófago corto
ERGE son esofagitis, hemorragia,
estenosis, esófago de Barrett (EB) y
adenocarcinoma18. Estadio V

Barrett con o sin lesiones de I a III

Esofagitis péptica Erosiones circunferenciales eritémato-exudativas

Supone la inflamación de la muco-

Fig. 2. Clasificación de la esofagitis de Savary-Miller modificada.
sa esofágica. El grado de afectación
de la misma se establece por endos-
copia según las clasificaciones de
Savary-Miller modificada19 (fig. 2)
y con mayor consenso por la clasi-
ficación de Los Ángeles20 (fig. 3).
Grado A Grado B
Los grados más severos donde exis-
te ulceración mucosa se pueden
acompañar de disfagia, odinofagia
y hemorragia digestiva alta en for-
ma de hematemesis o vómitos en
posos de café, si bien éste último Una o más rupturas mucosas, menores de 5 mm Una o más rupturas mucosas, mayores de 5 mm
extremo es infrecuente. de longitud que NO se extienden entre las de longitud que NO se extienden entre las
crestas de los pliegues mucosos crestas de los pliegues mucosos

Grado C Grado D
Estenosis péptica
La estenosis péptica del esófago es
una complicación relativamente
frecuente de la ERGE. Se ha calcu-
lado que llegan a padecerla entre
Una o más rupturas mucosas que SE extienden Una o más rupturas mucosas que afectan por lo
un 10 y un 15% de los pacientes entre las crestas de dos o más pliegues menos al 75% de la circunferencia
diagnosticados de esofagitis, aun- mucosos pero que afectan a menos del 75% de
la circunferencia
que probablemente con la apari-
ción de los IBP esta cifra haya dis-
Además referir la existencia de Barrett o estenosis
minuido considerablemente. Se ha
demostrado que entre los factores
que predisponen a la aparición de Fig. 3. Clasificación de la esofagitis de los Ángeles.
estenosis están la edad avanzada, la
historia prolongada de reflujo y la
coexistencia de un trastorno motor
esofágico grave asociado. tud y contigua a la unión gastroesofágica. La endoscopia
Las estenosis son el resultado del proceso de curación de puede revelar también las áreas adyacentes de la esofagitis
la esofagitis ulcerosa. El colágeno es depositado durante esta por reflujo. Los principales síntomas que producen son la
fase y, con el tiempo, se produce un estrechamiento de la luz disfagia para alimentos sólidos y la obstrucción esofágica epi-
del esófago. Las estenosis son, por lo general, de corta longi- sódica.

Medicine. 2012;11(1):1-12   5
Enfermedades del aparato digestivo (I)
Esófago de Barrett
El EB se produce cuando las células sanas que revisten la
parte inferior del esófago (células escamosas) son sustitui-
das por células columnares (metaplasia intestinal), afectan-
do a la unión gastroesofágica. Este proceso ocurre usual-
mente como resultado de daños constantes sobre la mucosa
esofágica14.
La prevalencia estimada en pacientes con ERGE es de un
3-4%21.
La ERGE es el factor de riesgo más importante del EB,
aunque sólo una minoría de los pacientes con ERGE desa-
rrollará esta complicación.
Los factores epidemiológicos que predisponen a su apa-
rición son: ser varón de mediana edad, alrededor de 55 años,
raza blanca, nivel socioeconómico alto.
El EB en sí no produce síntomas. El diagnóstico se rea-
liza mediante una endoscopia digestiva alta. Las personas
con EB con metaplasia intestinal tienen mayor riesgo de de-
sarrollar adenocarcinoma de esófago, si bien el riesgo en tér-
minos absolutos es muy bajo (1/1.000)18.
Actualmente están muy discutidos los protocolos de se-
guimiento, pues no han podido demostrar una mejora de la
supervivencia por adenocarcinoma de esófago, entidad por
otro lado con baja prevalencia. Las recomendaciones de las
guía clínicas actuales son las siguientes:
1. Si no aparece displasia en dos endoscopias realizadas
en 6-12 meses, hacer un control a los 3 años.
2. Si se detecta displasia de bajo grado (DBG), control en
6 meses y luego control anual hasta demostrar ausencia de
displasia en 2 controles consecutivos.
3. Si se detecta displasia de alto grado (DAG), confirmada
por 2 anatomopatólogos, confirmar en 1-3 meses tras un tra-
tamiento con IBP en doble dosis. Si se confirma, plantear un
tratamiento endoscópico o quirúrgico tras la evaluación cui-
dadosa de la invasión.
Adenocarcinoma de esófago
Se ha constatado un aumento de su incidencia en los últimos
años, si bien sigue siendo una complicación infrecuente pero
muy grave, ya que la supervivencia global se sitúa alrededor
del 10%22.
La incidencia aumenta con la edad y la edad media en el
momento del diagnóstico está en torno a los 60 años. Afecta
más a varones y son factores de riesgo importantes la obesi-
dad, la ERGE crónica y la presencia de EB23.
Estrategias diagnósticas
¿Qué es necesario para realizar un correcto
diagnóstico en la enfermedad por reflujo?
1. Poder hacer una valoración objetiva de los síntomas.
2. Estratificar la enfermedad del paciente para poder rea-
lizar un correcto tratamiento.
6   Medicine. 2012;11(1):1-12
TABLA 3
Cuestionario GERD-Q para pacientes con síntomas gastrointestinales
superiores
Valorar los síntomas en los últimos 7 días:
1. ¿Con qué frecuencia ha tenido sensación de quemazón tras el esternón (ardor)?
2. ¿Con qué frecuencia ha notado que el contenido del estómago (líquido o alimento)
le subía a la garganta o a la boca (regurgitación)?
3. ¿Con qué frecuencia ha sentido dolor en la boca del estómago?
4. ¿Con qué frecuencia ha tenido náuseas?
5. ¿Con qué frecuencia tuvo problemas para dormir bien por la noche debido al ardor
o a la regurgitación?
6. ¿Con qué frecuencia tomó otra medicación para el ardor y/o la regurgitación
aparte de la que le recetó el médico?
Las respuestas a cada una se puntuarán:
1: nunca; 2: 1 día; 3: 2-3 días; 4: 4-7 días.
Interpretación:
Diagnóstico NO ERGE: si la suma de 1+2+3+4+5+6 es menor de 8
Diagnóstico ERGE: si la suma de 1+2+3+4+5+6 es mayor o igual de 8 y además la
suma de 5+6 es menor de 3
Diagnóstico ERGE severo: si la suma de 1+2+3+4+5+6 es mayor o igual de 8 y además
la suma de 5+6 es mayor de 3
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.
3. Disponer de una herramienta fiable para su uso en la
práctica clínica habitual.
En este sentido, son útiles los cuestionarios autoadminis-
trados, ya que han demostrado efectividad clínica, aunque su
utilidad no está completamente validada.
Se ha publicado la Escala de síntomas GerdQ24 (tabla 3)
que puede ser útil para:
1. Realizar el diagnóstico de ERGE.
2. Hacer un seguimiento de respuesta al tratamiento (pre-
guntas 1, 2, 5 y 6).
3. Valora el impacto de la ERGE en la calidad de vida
(preguntas 5 y 6.)
¿Cuál es el papel de la clínica
en el diagnóstico de la enfermedad
por reflujo gastroesofágico?
Se estima que cuando la pirosis y la regurgitación ácida son
los síntomas predominantes, la probabilidad de que el pa-
ciente presente RGE patológico es de aproximadamente un
70%25. Sin embargo, estos síntomas son malos predictores de
gravedad al no existir una clara correlación con los hallazgos
endoscópicos13,25.
Por otro lado, la existencia de epigastralgia va en contra
del diagnóstico clínico, pues no es un síntoma típico. Por
ello, en la escala GerdQ tanto la epigastralgia como las náu-
seas se consideran parámetros negativos.
¿Tiene Helicobacter pylori algún papel
en el reflujo gastroesofágico?
No se debe diagnosticar ni erradicar, pues no cambian los
síntomas del RGE y existen datos de que la prevalencia de la
infección es menor en pacientes con ERGE26.
 Enfermedad por reflujo gastroesofágico

TABLA 4 Papel de la pHmetría de TABLA 5

Indicaciones de endoscopia en el manejo del reflujo gastroesofágico Parámetros de la pHmetría
24 horas en el manejo del esofágica ambulatoria de
Síntomas persistentes o progresivos a pesar de un tratamiento apropiado reflujo gastroesofágico 24 horas
Disfagia u odinofagia
Número de episodios de reflujo
Pérdida de peso involuntaria > 5%
La pHmetría esofágica permite gastroesofágico
Evidencia de sangrado gastrointestinal o anemia Número de reflujos ácidos de
cuantificar el RGE ácido durante más de 5 minutos
Evaluación de pacientes con sospecha de manifestaciones extraesofágicas o
síntomas atípicos (dolor torácico, manifestaciones respiratorias u todo el tiempo de registro y frac- Duración del episodio de reflujo
otorrinolaringológicas)
cionado en periodos predetermi- ácido más largo
Vómitos persistentes
nados (decúbito, bipedestación, Tiempo (%) con pH < 4 en
Hallazgos de una masa, estenosis o úlcera en estudios de imagen bipedestación
postprandial).
Cribado de esófago de Barrett en pacientes seleccionados (cuando esté clínicamente Tiempo (%) con pH < 4 en
indicado) Durante mucho tiempo se decúbito
Evaluación de pacientes con síntomas recurrentes tras procedimientos quirúrgicos o pensó que la monitorización du- Índice de DeMeester
endoscópicos
rante 24 horas era la prueba clave Tiempo total (%) con pH < 4
Para documentar la existencia de reflujo gastroesofágico ácido en pacientes con
endoscopia negativa que van a ser considerados para cirugía antirreflujo en el manejo del reflujo, pero se
ha visto que puede existir una
pHmetría normal en hasta la tercera parte de los reflujos y el
25% de las esofagitis graves.
¿Tiene algún papel en el diagnóstico el ensayo De los datos que aporta la pHmetría (tabla 5) se conside-
clínico empírico con inhibidores de la bomba ra el más importante el porcentaje de tiempo con un pH
de protones? menor de 430. Antes de una pHmetría se debe realizar una
endoscopia.
Es la prueba más útil, simple, barata y cómoda para el pa- Las indicaciones de la pHmetría de 24 horas son:
ciente. Por supuesto mejor tolerada que la endoscopia o la 1. Confirmación de la sospecha de reflujo en pacientes
pHmetría. que no responden al tratamiento empírico y presentan una
Se usan IBP en dosis estándar durante 4 semanas, y se endoscopia negativa.
estima que esta prueba clínica tiene una sensibilidad del 75% 2. Evaluación de RGE en pacientes pediátricos.
y una especificidad del 55% en el diagnóstico de la ERGE15. 3. Evaluación tras técnicas quirúrgicas o endoscópicas
antirreflujo.
4. Su papel en la evaluación de la respuesta al tratamien-
Papel de la endoscopia en el diagnóstico del to médico y en situaciones de endoscopia patológica (esofa-
reflujo gastroesofágico gitis) es muy controvertido y se debe realizar si se sospechan
otras causas (reflujo alcalino, etc.).
Se ha demostrado que conocer la gravedad de la esofagitis no
es un factor esencial en la toma de decisiones en cuanto al
tratamiento médico27. Papel de otras pruebas diagnósticas
Existe un acuerdo claro de que la endoscopia no debe
realizarse a todos los pacientes que presentan síntomas típicos Impedanciometría asociada a pHmetría
de ERGE28, pues menos de un 5% de los no tratados presen- Mide la impedancia entre electrodos intraluminales y per-
tan una esofagitis tan grave que puede llegar a aumentar el mite realizar diagnósticos de RGE no confirmados por
riesgo de complicaciones25. Además, la sensibilidad de la en- otras técnicas; además permite discriminar los casos en que
doscopia en la detección de la ERGE es inferior al 50%. los síntomas son debidos a reflujo de gas o a contenido no
Por ello las recomendaciones de las guías clínicas elaboran ácido.
unas indicaciones de endoscopia en el manejo del RGE (tabla 4)28,29.
La biopsia de la mucosa esofágica por endoscopia, aun Manometría esofágica
con endoscopia normal, no está justificada para el diagnóstico Su papel es secundario y discutido, y se utiliza más cuando se
rutinario de la ERGE25. Sí está indicada cuando aparecen le- asocian algunos síntomas atípicos como el dolor retroester-
siones asociadas (EB, úlceras, masas, estenosis irregulares) o nal o previamente a la decisión quirúrgica.
hay dudas diagnósticas (esofagitis eosinofílica o de otro tipo)28.
Sin embargo, existen discrepancias acerca de su papel en pa- Radiología baritada
cientes pediátricos, sobre todo ante la existencia de eosinófi- No tiene ninguna indicación en el diagnóstico de la ERGE,
los intraepiteliales que no se ven en pacientes sin RGE. ya que la sensibilidad y especificidad son muy bajas25.
En cuanto al papel de la endoscopia en el control de la
enfermedad tratada, ya está definido que la clínica es buen Cápsula endoscópica
indicador de evolución, por lo que la endoscopia no es nece- Es una técnica de reciente introducción que tiene a favor no
saria salvo si recurriese la clínica o apareciesen síntomas ser invasiva y su seguridad, y en contra su precio y la impo-
compatibles con complicaciones. De hecho, ninguna guía sibilidad para tomar biopsias. La principal indicación serían
llega a un consenso en cuanto al papel de la endoscopia en el los pacientes que rechacen la endoscopia o en los que esté
seguimiento de la ERGE. contraindicada.

Medicine. 2012;11(1):1-12   7
 Enfermedades del aparato digestivo (I)

Síntomas de RGE

Leves Alteran calidad de vida Síntomas/signos de alarma

Modificación del estilo de vida Endoscopia

Información
Tratamiento a demanda: IBP, antiH2, antiácidos

Mejora No mejora Normal o esofagitis leve Esofagitis grave Otros

Curación Tratamiento empírico IBP con dosis Tratamiento con IBP en Tratamiento previo
estándar, 4 semanas dosis estándar, 4 semanas

Sí Mejora síntomas/alivio No Sí No

Asintomático tras Doblar dosis IBP hasta Doblar dosis IBP hasta Tratamiento con IBP en
ensayo de retirada 8 semanas 8 semanas dosis estándar,
8 semanas

Sí No Sí Mejora síntomas/alivio Mejora síntomas

Curación No Sí No

Reiniciar dosis inicial Disminuir o espaciar hasta la

o dosis mínima eficaz
Espaciar hasta la dosis mínima o Tratamiento de mantenimiento
eficaz Tratamiento a demanda o con IBP en dosis estándar
o intermitente
Tratamiento a demanda o
intermitente Evaluar respuesta
en 6-12 meses

Control de
los síntomas
Mejora síntomas/alivio

Sí No
Sí No

Continuar el Endoscopia
tratamiento Continuar el Derivar al
tratamiento especialista

Fig. 4. Algoritmo de manejo diagnóstico en el reflujo gastroesofágico. IBP: inhibidores de la bomba de protones; RGE: reflujo gastroesofágico; Tto: tratamiento.

¿Cuál sería la pauta diagnóstica más correcta?
Las guías clínicas tienen como finalidad analizar la eviden-
cia y elaborar pautas razonadas de manejo. En este sentido,
se elaboró en el año 2002 una Guía de Práctica Clínica co-
laborativa entre el Centro Cochrane, la Asociación Españo-
la de Gastroenterología y la Sociedad Española de Medici-
na Familiar y Comunitaria que aporta unos cuadros de toma
de decisiones fáciles de seguir31. Basándonos en ellos, he-
mos elaborado la figura 4, en la que se deben destacar varios
puntos:
1. La intensidad, frecuencia y duración de los síntomas y
su efecto sobre la calidad de vida son esenciales para la toma
de decisiones.
2. En la mayor parte de los casos el tratamiento a deman-
da y las medidas higiénico-posturales son suficientes para
controlar la clínica.
3. Los IBP en dosis estándar son el tratamiento de elec-
ción en una ERGE con esofagitis leve.
4. Ante síntomas de alarma (disfagia, odinofagia, pérdida
de peso, hematemesis, anemia y melenas) es obligada la rea-
lización de una endoscopia.
5. Ante la persistencia de los síntomas, subir la dosis de
un IBP y alargar la duración del tratamiento han demostrado
ser medidas beneficiosas.
Existen IBP (esomeprazol) que aportan mayor potencia
antisecretora que otros32 y el cambio puede mejorar la clínica

8   Medicine. 2012;11(1):1-12


del paciente, aunque su papel en el algoritmo no está bien
definido.
En las esofagitis graves, cuando hay mala respuesta, ante
la presencia de EB o de estenosis el paciente debe ser deriva-
do al especialista.
Tratamiento de la enfermedad
por reflujo gastroesofágico
El tratamiento de la ERGE se basa en evitar la exposición del
esófago al material gástrico.
Objetivos del tratamiento
1. Eliminar los síntomas (pirosis y regurgitación).
2. Cicatrizar la esofagitis (curación).
3. Evitar la recidiva de los síntomas.
4. Tratar o prevenir las complicaciones, como el EB, la
estenosis o el adenocarcinoma esofágico.
5. Mejorar la calidad de vida del paciente.
Este último objetivo, la afectación de la calidad de vida
en la ERGE, se relaciona directamente con la gravedad de
los síntomas y es independiente de que exista esofagitis33. Por
ello, al iniciar de forma precoz el tratamiento se puede con-
seguir mejorar la calidad de vida del paciente y disminuir el
impacto sobre su actividad laboral.
Mecanismos fisiopatológicos del tratamiento
Para controlar el efecto del ácido gástrico sobre la mucosa
esofágica se puede actuar de dos formas: a) disminuyendo el
reflujo por mecanismos físicos, son las técnicas antirreflujo
quirúrgicas y endoscópicas y b) disminuyendo la acidez del
contenido gástrico, se consigue básicamente con los antise-
cretores.
Modificaciones del estilo de vida
Su eficacia no está demostrada, aunque su recomendación se
considera razonable31. Son las siguientes:
1. Elevar el cabecero de la cama de 10 a 15 cm, y apoyar-
se sobre el lado izquierdo, sobre todo en pacientes con sín-
tomas predominantemente nocturnos.
2. Evitar el decúbito postprandial (2-3 horas).
3. Evitar alimentos que faciliten el reflujo (grasas, choco-
late, cafeína y alcohol) o aumenten la presión abdominal (be-
bidas carbónicas).
4. Dejar el tabaco.
5. Perder peso si existe sobrepeso. Existe evidencia de su
efectividad, pues un 66% de los pacientes con síntomas de
reflujo quedó en remisión a los 6 meses de perder peso34.
6. Evitar situaciones que desencadenen reflujo: ejerci-
cio físico intenso, comidas copiosas, etc.
7. Evitar fármacos que producen un aumento del RGE
(tabla 2).
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Fármacos usados en el reflujo gastroesofágico
El objetivo de los fármacos es reducir la exposición del esó-
fago al contenido gástrico y se podría obtener teóricamente
mediante dos formas: a) aumentando la motilidad digestiva
(con procinéticos) y b) disminuyendo el pH gástrico (con
antisecretores o con antiácidos).
Procinéticos
Teóricamente son fármacos que podrían estimular la motili-
dad esofagogástrica, aumentar el tono del EEI y acelerar el
vaciamiento gástrico, con lo que mejorarían los síntomas de
RGE.
Las dosis terapéuticas son: metoclopramida, 10 mg/8 ho-
ras; domperidona, 10 mg/8 horas; cleboprida, 500 mcg/8
horas; levosulpirida, 25 mg/8 horas; cisaprida, 10 mg/8 horas
y cinitaprida, 1 mg/8 horas.
La forma apropiada de tomarlos es en ayunas, 15 minu-
tos antes de las comidas.
El más estudiado y efectivo es la cisaprida, aunque la apa-
rición de efectos secundarios graves (arritmias) ha restringi-
do mucho su uso.
En cualquier caso, no existen datos consistentes en la li-
teratura que apoyen su uso, pues aunque han demostrado
efectividad asociados a anti-H2, sus efectos son menores que
con los IBP25. Quizá su papel pueda circunscribirse a aque-
llos casos cuyo síntoma principal sea la regurgitación.
Antiácidos y alginatos
Actúan neutralizando la secreción ácida. Durante años han
sido los fármacos más utilizados y son más efectivos que el
placebo en el control de los síntomas leves.
Sin embargo, su papel ha quedado relegado incluso como
tratamiento puramente sintomático a favor de los antisecre-
tores.
Antisecretores
Son dos tipos, los antagonistas de los receptores H2 de la
histamina en la célula parietal (antiH2) y los IBP bloqueando
la enzima H+/K+ATPasa.
Anti-H2. Las dosis terapéuticas son: cimetidina 800-1.000
mg/día; ranitidina 300 mg/día; famotidina 40 mg/día; nizati-
dina 300 mg/día y roxatidina 150 mg/día.
Son efectivos frente al placebo en la remisión de sínto-
mas leves e incluso en la curación de esofagits moderadas a
graves.
Son fármacos bien tolerados y con muy esporádicos efec-
tos adversos, aunque el advenimiento de fármacos más po-
tentes como los IBP los ha dejado en segundo lugar.
Inhibidores de la bomba de protones. Las dosis terapéu-
ticas o plenas son: omeprazol 20 mg/día; lansoprazol 30 mg/
día; pantoprazol 40 mg/día; rabeprazol 20 mg/día y esome-
prazol 40 mg/día.
Son la base del tratamiento del reflujo.
La forma habitual es en dosis única (15-30 minutos antes
de una comida). Cuando los síntomas nocturnos predominan
se aconseja dar la dosis por la noche.
Medicine. 2012;11(1):1-12   9
Enfermedades del aparato digestivo (I)
Si se dan dosis mayores es mejor fraccionarlas en dos
tomas.
Efectos adversos. Son raros y habitualmente poco importan-
tes. Se han relacionado con alteraciones de la función hepá-
tica, citopenias, gastritis atrófica, reacciones de hipersensibi-
lidad y descenso de vitamina B12.
¿Se puede realizar un tratamiento empírico antes de hacer
pruebas? Los IBP son los fármacos de elección para efectuar
un tratamiento empírico en la ERGE. Además se sabe que su
sensibilidad es mayor en dosis más altas, por lo que se ha
establecido que la mejor técnica es la llamada pauta descen-
dente, es decir, empezar el tratamiento con dosis plenas y
luego ir descendiendo manteniendo al paciente oligosinto-
mático.
Ante la no respuesta o la respuesta parcial a un trata-
miento con IBP en dosis estándar durante 4 semanas se re-
comienda doblar la dosis del IBP y prolongar el tratamiento
durante 8 semanas antes de pasar a otros estudios.
Si hay respuesta, la actitud correcta es ir disminuyendo
las dosis hasta conseguir la mínima eficaz para mantener al
enfermo sin síntomas (pauta descendente).
¿Existen unos inhibidores de la bomba de protones más po-
tentes que otros? En las dosis recomendadas, esomeprazol es
algo más eficaz, siendo su efecto más precoz que omeprazol,
lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol, especialmente en la
formas con esofagitis grave22.
Esomeprazol ha demostrado un mejor control de la inhi-
bición ácida y una mayor duración del pH intragástrico por
encima de 4 durante más horas al día que el resto de los
IBP35, así como una mayor rapidez en el alivio de la pirosis.
Por ello, se recomienda como una posible pauta de mejora
ante situaciones de refractariedad a otros IBP.
No parece haber grandes diferencias en la respuesta a los
diferentes IBP con los distintos tratamientos de manteni-
miento, aunque sí se ha detectado que esomeprazol de 20
mg/día es superior en ganancia terapéutica a lansoprazol (15
mg/día) y pantoprazol (20 mg/día), con una tasa de remisión
de la esofagitis a los 6 meses del 11 y 14% respectivamente,
respecto a cada uno35,36.
¿Son las interacciones medicamentosas un problema real?
Se describen en la tabla 637. Es importante por su trascen-
dencia actual la interacción entre clopidogrel e IBP, pues se
ha publicado que omeprazol y esomeprazol38 podrían dismi-
nuir los niveles efectivos de clopidogrel, aunque estudios
clínicos posteriores no demuestran un aumento de eventos
cardiacos si se mantienen los IBP, y sí un aumento de las
hemorragias digestivas si se retiran los mismos39, por lo que
la AGA no recomienda su retirada actualmente.
¿Qué dosis de inhibidores de la bomba de protones se puede
llegar a alcanzar? A mayor gravedad del reflujo, será nece-
saria una mayor dosis de antisecretores o potencia de los
mismos. Se han establecido dosis del doble de las basales para
todos los fármacos en el caso de tratamiento en fase aguda si
no responde a la terapia inicial con IBP40.
10   Medicine. 2012;11(1):1-12
TABLA 6
Interacciones de los inhibidores de la bomba de protones
Omeprazol
Aumenta la toxicidad de ciclosporina, fenitoína, diacepam, anticoagulantes orales,
antipirina, aminopirina y claritromicina
Disminuye la absorción de ketoconazol e itraconazol
Lansoprazol
Aumenta los niveles de teofilina
Disminuye la eficacia de los anticonceptivos orales
Disminuye la absorción de ketoconazol e itraconazol
Pantoprazol
No hay interacciones significativas
Rabeprazol
Puede aumentar los niveles de digoxina
Disminuye la absorción de ketoconazol e itraconazol
Esomeprazol
Aumenta la toxicidad de diacepam
Disminuye los niveles de antiproteasas
¿Se pueden utilizar a largo plazo en el reflujo gastroesofá-
gico? Se debe hacer un tratamiento de mantenimiento por-
que la recidiva a los 6 meses si se retira la medicación oscila
entre el 75 y el 90%, siendo más frecuente si partimos de los
casos más graves41. Se ha demostrado que el mejor método es
el descendente, es decir, comenzar con tratamiento en dosis
plenas y luego ir disminuyendo a la mínima dosis eficaz42. Lo
que se busca es mantener al paciente asintomático u oligo-
sintomático, y existe una clara relación entre esta situación y
la curación endoscópica, lo que obvia la necesidad de una
endoscopia de control43. Además, se sabe que el tratamiento
debe ser igual de potente haya o no esofagitis para que remi-
tan los síntomas44. Esta pauta ha demostrado ser más coste-
efectiva que la pauta ascendente (empezar por dosis bajas e ir
subiendo según respuesta)45.
¿Es el tratamiento a demanda o intermitente una pauta útil
en el mantenimiento? Ambos se consideran clave como for-
ma de tratamiento de mantenimiento, superiores incluso a la
pauta de IBP diario crónico. Se han impuesto en el manejo
de los enfermos desde Atención Primaria y se ha demostrado
que en casos no graves es la pauta más coste-efectiva tras una
pauta de IBP empírico45. El tratamiento intermitente consis-
te en dar IBP en dosis estándar durante 1 o 2 semanas cada
vez que se presenten síntomas. Con ésta se disminuye a la
mitad la necesidad de IBP sin afectar la calidad de vida46. En
el tratamiento a demanda el paciente toma la decisión de
tomar el IBP diario cuando tenga síntomas o cuando existan
desencadenantes que le pueden producir una recidiva. Se dis-
minuye el consumo a un tercio sin merma de la calidad de
vida y con satisfacción para los enfermos47.
¿Y si no hay respuesta con dosis altas de inhibidores de la
bomba de protones (refractariedad)? Ante la falta de res-
puesta con dosis altas tras 8 a 12 semanas de tratamiento
debemos excluir las siguientes situaciones: incumplimiento
en la toma de la medicación y asociación de factores agravan-
tes: obesidad, alcohol, tabaco, fármacos, etc. Una alternativa

es el tratamiento endoscópico o quirúrgico que siempre debe
plantearse al paciente de forma individualizada.
Tratamiento endoscópico
En los últimos años se han ensayado varios tratamientos, no
habiéndose definido aún ninguno netamente superior ni con
resultados lo suficientemente convincentes. Se ha utilizado la
ablación por radiofrecuencia (Stretta), el Endocinch, la sutu-
ra endoscópica, el Plicator y el Esophyx entre otros, pero aún
se trata de técnicas en investigación.
Tratamiento quirúrgico
La técnica más extendida es la funduplicaura que busca re-
construir la barrera antiflujo, y que puede ser abierta o por
vía laparoscópica. Tiene buenos resultados, con datos de un
90% de éxito terapéutico a los 10 años48. Sin embargo, en el
estudio LOTUS, un ensayo clínico aleatorizado, multicén-
trico, europeo, en el que se comparó el tratamiento médico
(esomeprazol 20 a 40 mg/24 horas) con la cirugía antirreflu-
jo laparoscópica, se apreciaron mejores resultados con eso-
meprazol a los 5 años (92 frente a 85%), además con meno-
res síntomas lógicamente debidos a la propia cirugía
(dificultad para eructar o vomitar, disfagia, distensión)49.
En un trabajo a largo plazo (12 años) no se ha visto dife-
rencia en la prevención de complicaciones (adenocarcinoma
y estenosis), encontrando que un porcentaje muy alto de pa-
cientes seguían necesitando IBP a pesar de la cirugía50.
Por lo tanto, las indicaciones de la cirugía quedarían limita-
das a la refractariedad al tratamiento médico (recurrencias
frecuentes, intolerancia por efectos secundarios, etc.) y/o el
deseo del paciente.
Se debe tener presente a la hora de informar al paciente
que la morbilidad global es cercana al 5%, incluyendo com-
plicaciones médicas y quirúrgicas, y se debe informar de la
experiencia del equipo quirúrgico local22.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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