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Evaluación de laboratorio
No existe una única prueba de laboratorio que sea adecuada para detectar la totalidad de la
hemostasia o que pueda excluir o confirmar de manera confiable la presencia de un trastorno
hemorrágico. Una evaluación típica comienza con un hemograma completo (CBC) que incluye el
recuento de plaquetas y la morfología más las pruebas de detección de coagulación (tiempo de
protrombina [PT] para probar la vía extrínseca y el tiempo de tromboplastina parcial activada [aPTT]
para probar la vía intrínseca). Si el paciente presenta sangrado mucocutáneo, también está indicado
un analizador de la función plaquetaria (PFA-100) y una evaluación de la enfermedad de von
Willebrand (EvW). Dependiendo de los resultados, se realizan pruebas adicionales para obtener un
diagnóstico preciso.
Una excepción puede ser un individuo con un historial negativo de sangrado excesivo, especialmente
si cumplen con los siguientes criterios:
Dichas personas pueden ser seguidas clínicamente con un plan para realizar pruebas de laboratorio
si requieren un procedimiento invasivo y / o si su estado clínico cambia. Sin embargo, las personas
con hematomas intensos que nunca han tenido problemas hemostáticos pueden tener un trastorno
hemorrágico leve y, por lo tanto, pueden justificar una evaluación de laboratorio antes de un
procedimiento invasivo.
En raras ocasiones, un individuo o una familia pueden tener múltiples anomalías en su sistema
hemostático (p. Ej., VWD más hemofilia) [ 28 ]. Por lo tanto, si se encuentra una anomalía única que
no explica completamente los hallazgos clínicos o de laboratorio, la evaluación debe continuar hasta
que se expliquen todos los hallazgos.
Resumen de las pruebas disponibles : las pruebas de la función plaquetaria y del factor de
coagulación se resumen aquí brevemente y se discuten en mayor detalle por separado.
Los resultados pueden verse afectados por variables pre-analíticas (tubos con llenado incompleto,
uso de una aguja de pequeño calibre, altas temperaturas durante el transporte) y ciertas afecciones
médicas (por ejemplo, hematocrito> 55 por ciento), como se explica por separado. Repetir las
pruebas con atención a estas variables puede ser apropiado, especialmente si el resultado es
inesperado.
●PT y aPTT : el PT y aPTT son pruebas iniciales estándar que miden el tiempo que tarda el plasma
en coagularse al generar trombina. La prolongación generalmente indica una deficiencia o un
inhibidor (generalmente un autoanticuerpo) de uno o más factores de coagulación ( figura
1 ). Hay excepciones, como la prolongación del aPTT debido a los anticuerpos antifosfolípidos,
que no causan sangrado. (Ver "Pruebas iniciales (todos los pacientes)" a continuación).
La relación normalizada internacional (INR) se utiliza para normalizar el resultado de PT en todos
los laboratorios de prueba. Si el PT está elevado, el INR será elevado, pero el INR se desarrolló y
validó para controlar la anticoagulación en lugar de evaluar los trastornos hemorrágicos.
Los estudios de mezcla son ensayos de PT o aPTT en los que el plasma del paciente se mezcla 1:
1 con plasma normal. Esto puede distinguir entre una deficiencia (que se corrige mediante la
mezcla porque el 50 por ciento de la actividad del factor normal es suficiente para un tiempo de
coagulación normal) y un inhibidor (que normalmente no se puede superar mediante la
mezcla). Los matices y la interpretación se discuten por separado.
●Tiempo de trombina y tiempo de reptilación: el tiempo de trombina (TT) y el tiempo de
repilación (RT) miden el paso final en la cascada de coagulación (escisión del fibrinógeno a la
fibrina). Estas pruebas pueden realizarse si se sospecha que existe un trastorno anticoagulante
o fibrinógeno (deficiencia, disfunción o paraproteínas que interfieren con la polimerización)
como la causa de un aPTT prolongado. El TT es sensible a los anticoagulantes inhibidores de la
trombina (heparina, dabigatrán , argatroban ) y a las anomalías del fibrinógeno; La RT es
sensible a los trastornos del fibrinógeno pero no a la heparina.
●Ensayos de factores de coagulación específicos : los ensayos para los factores de coagulación
individuales generalmente se realizan si una o más de las pruebas de detección son
anormales. Estos ensayos se realizan normalmente utilizando un tipo de estudio de mezcla en
el que el plasma del paciente se mezcla con un plasma de referencia que es deficiente en un
solo factor de coagulación, de modo que la única fuente de ese factor sea el plasma del paciente.
El factor XIII, cuando es activado por la trombina, reticula los monómeros de fibrina, lo que lleva
a un coágulo más estable. La deficiencia del factor XIII puede causar un trastorno hemorrágico
grave, a menudo con hemorragia tardía, así como la cicatrización tardía de las heridas y la
pérdida temprana del embarazo. Las pruebas estándar basadas en coágulos (PT, aPTT, TT) son
normales porque estas pruebas solo analizan la formación de coágulos, no la reticulación.
●Pruebas para individuos con tiempos de coagulación normales : las pruebas de VWD,
anomalías de la función plaquetaria y / o defectos fibrinolíticos pueden ser apropiadas en una
persona con un trastorno hemorrágico que se sospecha que tiene un TP normal, aPTT y un
recuento de plaquetas. Estas pruebas se discuten a continuación.
Prueba inicial (todos los pacientes) : prácticamente todos los pacientes con un historial de
hemorragia sugestivo (y muchos están preocupados por la hemorragia y no tienen un historial de
hemorragia personal) se someterán a una prueba de detección para lo siguiente:
●CBC con recuento de plaquetas y revisión de la morfología de las plaquetas
●PT y aPTT
Para aquellos con sangrado activo, el nivel de actividad del fibrinógeno (y en algunos casos el dímero
D) se incluye a menudo en la pantalla inicial. Para aquellos con sangrado mucocutáneo, se justifica
un PFA-100 y una evaluación de la EVW. (Vea 'Sangrado activo' arriba).
INICIALES
●Deficiencia congénita de uno o más factores de la vía común. Estas condiciones son
autosómicas recesivas y raras; se discuten en detalle por separado.
●Deficiencia adquirida de factor X por amiloidosis.
●Inhibidor del factor adquirido del factor X, V, II o fibrinógeno.
•Los inhibidores adquiridos pueden estar asociados con el embarazo, malignidad o
trastorno del tejido conectivo; en algunos casos, tal condición no está presente.
•Los anticuerpos contra el factor II (protrombina) pueden acompañar a un anticoagulante
lúpico que aumenta el aclaramiento del factor II; Así, los estudios de mezcla mostrarán
corrección del PT.
•La cirugía vascular o cardíaca repetida con trombina bovina se asoció previamente con el
desarrollo de anticuerpos contra la trombina (factor IIa); esto ocurre con menos frecuencia
con el uso de trombina humana.
●Deficiencia de vitamina K.
●Enfermedad hepática.
●Coagulación intravascular diseminada (DIC).
●Anticoagulantes como heparina, warfarina , argatroban o dabigatrán , especialmente cuando
se administran en exceso.
●Envenenamiento por un antagonista de la vitamina K, que puede ocurrir por ingestión de
veneno para ratas o por el uso de cannabinoides sintéticos que contienen un rodenticida
anticoagulante.
En muchos casos, el escenario clínico guiará la dirección, la secuencia y el alcance de las pruebas. Los
ejemplos se presentan a continuación. (Ver 'viñetas clínicas' a continuación.)
●En un paciente hospitalizado, es más probable que ordenemos un nivel de fibrinógeno debido
a las preocupaciones sobre una enfermedad médica aguda, como el DIC o la enfermedad
hepática.
●Para un paciente ambulatorio que actualmente se encuentra bien, realizamos pruebas de
detección de enfermedad hepática, CID y deficiencia de factores en la vía común (X, V, II y
fibrinógeno).
PT prolongada (aPTT normal) : la prolongación del tiempo de protrombina (PT) con un tiempo de
tromboplastina parcial activada normal (aPTT) sugiere una deficiencia o un inhibidor en la vía
extrínseca (por ejemplo, factor VII) ( tabla 4 ). Se puede utilizar un estudio de mezcla para distinguir
entre una deficiencia y un inhibidor; los estudios de mezcla a menudo tienen un tiempo de respuesta
corto y pueden informar más pruebas y manejo mientras se esperan niveles de actividad de factores
específicos.
●La deficiencia congénita del factor VII y los inhibidores adquiridos del factor VII son raros.
●Ocasionalmente, un defecto sistémico evolutivo en la coagulación como DIC, deficiencia de
vitamina K, uso de warfarina o enfermedad hepática puede presentarse con una prolongación
aislada del PT porque el factor VII tiene la vida media más corta de los factores de coagulación.
● Lasparaproteínas y los disfibrinógenos también pueden prolongar la PT fuera de proporción
con el aPTT. En estos casos, el tiempo de trombina (TT) también puede prolongarse.
APTT prolongado (PT normal) : la prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada
(aPTT) con un tiempo de protrombina normal (PT) sugiere una deficiencia o un inhibidor en la vía
intrínseca (por ejemplo, factor VIII, IX o XI) ( tabla 4 ).
●La enfermedad de Von Willebrand (VWD, por sus siglas en inglés) es el trastorno hemorrágico
hereditario más común y generalmente se asocia con un aPTT normal. Sin embargo, cuando la
VWD es más grave, el nivel bajo del factor VIII que resulta de los niveles bajos del factor von
Willebrand (VWF) puede ser suficiente para prolongar ligeramente el aPTT. El síndrome de von
Willebrand adquirido (aVWS, por sus siglas en inglés) puede ser el resultado de una afección que
conduce a una disminución de la producción, secuestro o aumento de la destrucción del VWF. La
mayoría de las personas con VWD o aVWS tienen recuentos de plaquetas normales y valores de
PT y aPTT normales; sin embargo, en enfermedad grave o VWD tipo 2N, el nivel de factor VIII
puede ser lo suficientemente bajo como para dar como resultado una ligera prolongación del
aPTT.
● Lahemofilia A (deficiencia congénita del factor VIII) es la deficiencia hereditaria más común
del factor, seguida de la hemofilia B (deficiencia congénita del factor IX). Estos trastornos están
vinculados al X, pero hasta un tercio de los casos de hemofilia A ocurren como mutaciones de
novo.
●La deficiencia congénita del factor XI es un trastorno autosómico dominante que se observa
con mayor frecuencia en individuos de ascendencia judía Ashkenazi. La deficiencia del factor XI
produce un patrón de sangrado mucocutáneo (p. Ej., Hematomas fáciles y epistaxis en lugar de
sangrado articular o muscular), y el sangrado es más variable en relación con el nivel absoluto
de factor XI que en la hemofilia A y B. (Ver "Factor XI (once) deficiencia ", sección sobre
'Sangrado' .)
●Los inhibidores adquiridos (anticuerpos) de los factores de la vía intrínseca pueden verse en el
embarazo, tumores malignos, trastornos del tejido conectivo o en individuos sanos. Los
inhibidores adquiridos del factor VIII son los más comunes. La presentación inicial puede ser con
sangrado severo, a menudo desproporcionado a los niveles de factor VIII, en sitios cutáneos, de
tejidos profundos y multifocales; Las hemartrosis son raras.
●La heparina y los anticoagulantes inhibidores directos de la trombina
( argatroban , dabigatran ) pueden prolongar el aPTT, al igual que los inhibidores directos del
factor Xa, aunque de manera menos confiable.
●Ciertas neoplasias malignas, como los trastornos de las células plasmáticas, pueden producir
una sustancia similar a la heparina (también llamada anticoagulante similar a la heparina [HLAC])
que causa resultados de laboratorio similares a los de la heparina (aPTT prolongada, TT
prolongada y tiempo de reparto normal [RT]) [ 29 ].
Pruebas de VWD : la enfermedad de Von Willebrand (VWD, por sus siglas en inglés) es el trastorno
hemorrágico hereditario más común, con niveles bajos de FvW en aproximadamente el 1 por ciento
de la población general. Solo una fracción de estas personas acuden a atención médica para
preocuparse por un trastorno hemorrágico. La herencia es autosómica. La severidad del sangrado es
variable. Los hallazgos típicos son sangrado mucocutáneo y posquirúrgico y moretones fáciles; las
mujeres también pueden reportar períodos menstruales intensos, endometriosis y hemorragia
posparto. El diagnóstico a menudo se retrasa significativamente.
El síndrome de von Willebrand adquirido (aVWS, por sus siglas en inglés) puede deberse a una
reducción en la producción, al secuestro o al aumento de la destrucción de VWF.
El aPTT puede prolongarse en casos severos de VWD o aVWS y normal en casos leves (especialmente
si el nivel de actividad del factor VIII está por encima del 40 al 50 por ciento). Utilizamos el analizador
de la función plaquetaria (PFA-100) junto con la actividad del VWF y los niveles de antígeno en la
evaluación de pacientes con sangrado mucocutáneo. En el raro tipo de VWD 2N, los niveles de factor
VIII pueden ser muy bajos y los pacientes pueden ser diagnosticados erróneamente como hemofilia
A; en estos pacientes, el PFA-100 es normal; en la EVW tipo 2B, muchos pacientes tienen diferentes
grados de trombocitopenia (recuento de plaquetas 50,000 a 149,000 / microL) .
Los niveles de VWF fluctúan en respuesta a los estrógenos, el estrés, el ejercicio, la inflamación y el
sangrado; Se pueden requerir ensayos repetidos para hacer el diagnóstico. Los detalles adicionales
de la interpretación de los resultados de las pruebas, las pruebas para determinar el tipo de VWD y
las pruebas para determinar la terapia adecuada se presentan por separado.
Pruebas de la función plaquetaria : existen varios trastornos congénitos y adquiridos que afectan
el número de plaquetas, la función plaquetaria o ambos. Las pruebas son desafiantes porque algunas
son altamente dependientes del operador, muchas pruebas están mal estandarizadas y son poco
reproducibles, y ninguna prueba puede evaluar todos los aspectos de la función plaquetaria [ 30 ].
Si se sospecha una causa inducida por el medicamento según el historial (consulte "Uso de
medicamentos" más arriba), puede ser apropiado sustituir otro agente que no afecte la función
plaquetaria o suspender el medicamento y observar la resolución de las manifestaciones de
sangrado.
El tiempo de sangrado (BT) ya no se usa comúnmente (y ha sido reemplazado en gran parte por PFA-
100). El BT se realiza al lado de la cama inflando un manguito de presión arterial en la parte superior
del brazo a 40 mmHg, creando un corte de tamaño y profundidad estándar en el antebrazo con un
dispositivo automatizado y midiendo el tiempo hasta que se detiene el sangrado. La BT suele
prolongarse en los trastornos plaquetarios, la VWD, la trombocitopenia y los trastornos de la
contractilidad vascular. Sin embargo, la prueba es insensible y depende del operador.
Se han desarrollado otras pruebas de la función plaquetaria, pero no son especialmente buenas para
detectar trastornos hemorrágicos o predecir hemorragias quirúrgicas y no están ampliamente
disponibles.
Pruebas para detectar defectos en la reticulación o fibrinolisis de fibrina : el factor XIII reticula la
fibrina para estabilizar los coágulos. La deficiencia del factor XIII es un trastorno autosómico raro que
se presenta con hemorragia grave (p. Ej., Hemorragia intracraneal del muñón umbilical). También se
han notificado casos raros de inhibidores del factor XIII. Las pruebas de diagnóstico se realizan con
niveles cualitativos o cuantitativos de factor XIII.
Trastornos vasculares y otros : los trastornos que afectan la función vascular (algunos de los cuales
se conocen como purpuras vasculares) incluyen los siguientes: