GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA

PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE

HUS-GU-XX
LA ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE EN EL
RECIÉN NACIDO
FACULTAD DE SALUD
VERSIÓN: 1
PROCESO HOSPITALARIOS
DEPARTAMENTO DE
PEDIATRÍA PÁGINA: 1

OBJETIVO

Realizar un manejo enfoque de riesgo, diagnóstico y tratamiento a los recién nacidos que se atienden en el
HUS y que pueden sufrir enterocolitis necrotizante (ECN).

ALCANCE

La siguiente es una herramienta que debe ser tenida en cuenta para los procesos y manejo de los pacientes
con esta patología en los servicios de Puerperio, Urgencias Pediátricas, Sala de Partos, Unidad de Cuidado
Intermedio Neonatal y Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal del HUS.

RESPONSABLES

La aplicación de esta guía es responsabilidad de todo el personal encargado del proceso de atención de los
neonatos hospitalizados en el HUS y quienes tengan riesgo de enterocolitis necrotizante mientras
permanezcan en sus instalaciones sin ser dados de alta. Tal responsabilidad incluye el personal
administrativo a cargo de garantizar la existencia de los equipos, insumos y espacios locativos necesarios
para las actividades acá señaladas.

DEFINICIONES

La enterocolitis necrotizante (ECN) es un síndrome clínico-patológico con compromiso gastrointestinal y

sistémico definido como necrosis de coagulación idiopática e inflamación del intestino del recién nacido y el
lactante menor. La ECN afecta 1 a 3 de cada 1.000 nacidos vivos, al 1-5% de los recién nacidos admitidos a
la UCIN y al 5-10% de los neonatos con bajo peso para la edad gestacional; tan sólo el 10% de los casos se
da en recién nacidos a término, siendo el riesgo inversamente proporcional a la edad gestacional; la edad
media de inicio de los síntomas es de 12 días de vida extrauterina, habiendo recibido el 90% de los
afectados alimentación enteral. La letalidad alcanza el 20–30%.

Los factores de riesgo conocidos relacionados con el desarrollo de ECN dependen de la edad gestacional.
En los recién nacido pretérmino está la inmadurez del tracto gastrointestinal, los mecanismos de defensa
inmaduros, la alimentación enteral agresiva, la presencia de ductos arterioso persistente, la terapia con
indometacina, la lesión de la mucosa intestinal por hipoxia-isquemia, la presencia de bacterias en el aparato
gastrointestinal, el hacinamiento y la presencia de SIRS fetal.

En los neonatos a término los principales factores de riesgo para ECN son la enfermedad cardiaca
congénita, la policitemia, la exanguinotransfusión, el estrés perinatal, la alimentación enteral agresiva, las
condiciones que comprometan el flujo sanguíneo intestinal y la oxigenación del aparto gastrointestinal
(hipoxia-isquemia), el uso prenatal de cocaína en la madre y algunas condiciones coexistentes como
hipotirodismo, gastrosquisis, síndrome de Down o atresia intestinal.

En la patogénesis de la ECN se incluyen la ocurrencia de hipoxia–isquemia intestinal, liberación de

mediadores inflamatorios, inmadurez del control vascular, así como irritación química e infección local. Las
lesiones se presentan de forma más frecuente en íleon terminal y el colon proximal, aunque hasta el 44% de
los casos se afecta ambas porciones con lesión transitoria en la mucosa. Se da progresión de la lesión
intestinal hasta gangrena de la mucosa, ulceración y perforación, viéndose en el microscopio necrosis por
coagulación de la mucosa. Los gérmenes implicados en el proceso incluyen enterobacterias, Clostridium
(perfringens, difficile y butyricum), Staphylococcus coagulasa negativa, Staphylococcus aureus, Escherichia
coli, varias especies de Klebsiella, algunos virus (Echovirus, Coronavirus, Rotavirus) y hongos.
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DESARROLLO

1. CONDICIONES GENERALES

La elaboración o revisión de la guía se sustenta en las necesidades de los servicios que atienden neonatos.
Las guías se basan en la evidencia científica actualizada, las cuales se relacionan en la bibliografía.

2. PRESENTACIÓN CLÍNICA

En neonatos a término, la ECN suele ser de inicio temprano, encontrándose casos de ECN fulminante. A su
vez, en neonatos prematuros, su inicio es por lo general insidioso, después de la primera o segunda semana
de vida extrauterina.

Se pueden presentar signos sistémicos como dificultad respiratoria o apnea, bradicardia, hipotensión o
choque, mala perfusión, inestabilidad térmica, oliguria, acidosis metabólica o diátesis hemorrágica. De la
misma manera se pueden encontrar signos abdominales como intolerancia a la vía oral, distensión o dolor
abdominal, residuo gástrico, emesis (sangre, bilis o ambos), ausencia de ruidos intestinales, cambios de
coloración de la pared abdominal, así como masas localizadas, ascitis o ambos, hematoquezia, melenas o
ambos.

3. DIAGNÓSTICO

La sospecha es clínica según los síntomas y signos locales y sistémicos. Ante la presencia de estos, se
debe realizar Rx de abdomen con proyecciones AP, decúbito lateral izquierdo o en decúbito supino con rayo
horizontal. Los hallazgos radiológicos en ECN son: distensión de asas intestinales, neumatosis o aire
intraluminal (patognomónico), aire en la vena porta y neumoperitoneo. Además, se pueden observar signos
radiológicos sugestivos de ECN: aumento del líquido peritoneal, pérdida del contorno intestinal o asa fija (sin
cambio de posición y duración superior a 24 horas).

Es necesario realizar laboratorios: glucometría o glicemia, hemograma, electrolitos, proteína C reactiva,

hemocultivos, test de guayaco, tiempos de coagulación y gases arteriales.

El cuadro clínico se clasifica en estadios definidos en los criterios de Bell, modificados por Walsh y Kliegman.

Estadio I: Sospecha

o SIGNOS SISTÉMICOS: Inestabilidad térmica, apnea, bradicardia, cianosis, letargia, signos de

infección.
o SIGNOS ABDOMINALES: Incremento en el residuo gástrico, distensión abdominal, vomito bilioso,
sangre oculta en heces positiva.
o SIGNOS RADIOLÓGICOS: Normal, sin dilatación de asa.

Estadio II: ECN Definitiva

o SIGNOS SISTÉMICOS: estadio I más acidosis metabólica, trombocitopenia, pobre perfusión.

o SIGNOS ABDOMINALES: Estadio I más ausencia ruidos intestinales, dolor abdominal, celulitis
abdominal, masa palpable.
o SIGNOS RADIOLÓGICOS: Dilatación intestinal, asa fija, neumatosis, ascitis, gas en porta.

Estadio III: ECN Avanzada

o SIGNOS SISTÉMICOS: estadio I y II más shock, acidosis, falla respiratoria, hipotensión, CID,
neutropenia.
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o SIGNOS ABDOMINALES: ESTADIO I – II más peritonitis.

o SIGNOS RADIOLÓGICOS: Neumoperitoneo.

Dentro del diagnóstico diferencial a tener en cuenta está neumonía y septicemia, malrotación o invaginación
intestinal, enfermedad metabólica, intolerancia a la alimentación, enfermedad diarreica y enfermedad de
Hirschsprung

4. TRATAMIENTO

El enfoque de tratamiento incluye tanto medidas generales que aplican a todos los pacientes, así como otras
específicas según la clasificación clínica.

Medidas generales:
1. Suspender la vía oral.
2. Pasar sonda oro gástrica a drenaje.
3. Oxigenación adecuada.
4. Líquidos y electrolitos según protocolo.
5. Medir perímetro abdominal cada 12 horas.
6. Retirar catéteres umbilicales.
7. Protección gástrica sólo si hay drenaje en cuncho de café por la sonda oro gástrica.
8. Suspender corticoides.

Ante sospecha de ECN se recomienda:

Reposo intestinal (ayuno por 24 – 72 horas).
Antibioticoterapia: ampicilina – amikacina si es en las primeras 72 horas de vida. En mayores de 72
horas si viene de la comunidad se administra ampicilina - amikacina. Si se encuentra hospitalizado se
aplica vancomicina – piperazilina/tazobactam. Si no avanza a enterocolitis establecida se suspenden los
antibióticos apenas se llega a tal conclusión.
Estudios paraclínicos completos y cultivos.
Radiografía de abdomen en 3 proyecciones (AP, lateral y con rayo horizontal) cada 12 – 24 horas.

ECN confirmada:
Radiografías de abdomen seriadas cada 12 horas.
Antibioticoterapia: si es menor de 72 horas ampicilina – amikacina – metronidazol. Si es mayor de 72
horas y procede de la comunidad ampicilina, amikacina, metronidazol. Si está hospitalizado vancomicina
- piperazilina/tazobactam. Duración mínima de 7 días.
Soporte nutricional parenteral.
Valoración por cirugía pediátrica.
Ayuno por 7 - 10días según evolución.

ECN avanzada:
Manejo hidroelectrolítico, ventilación asistida y soporte vasoactivo según necesidad paracentesis.
Laparotomía (cirugía pediátrica).
Antibioticoterapia: si es menor de 72 horas ampicilna, amikacina, metronidazol. En mayores de 72 horas
si procede de la comunidad ampicilina, amikacina, metronidazol. Si está hospitalizado vancomicina o
meropenem. Duracion mínima de 10 días.

4.1. Indicaciones de cirugía

Absolutas
Neumoperitoneo.
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Gangrena intestinal. Esta se puede confirmar por medio de paracentesis, que cuando es positiva se
refiere a la extracción de al menos un volumen de 0.5 mL líquido peritoneal de color amarillo parduzco o
pardo que tiene bacterias en la de tinción de Gram; un resultado negativo no excluye gangrena intestinal.
Relativas
Deterioro clínico:
o Acidosis metabólica persistente.
o Insuficiencia ventilatoria: apnea y bradicardia persistente que requieren intubación
o Oliguria, hipovolemia
o Trombocitopenia
o Leucocitosis, leucopenia
Gas en vena porta
Eritema de la pared abdominal
Masa abdominal fija
Asa con dilatación persistente en radiografía de abdomen secuencial.

4.2. Complicaciones tempranas de la cirugía

Infección.
Dehiscencia.
Fístula enterocutánea.
Retracción del estoma.
Prolapso.

4.3. Complicaciones tardías de la cirugía

Complicaciones del estoma y heridas

Formación de estrecheces
Síndrome de intestino corto
ECN recurrente
Ictericia colestásica
Abscesos en cavidad peritoneal
Complicaciones de catéteres

5. PREVENCIÓN

1. Maduración tracto gastrointestinal

2. Mejorar inmunidad de la mucosa
3. Modular los mediadores inflamatorios
4. Control de las infecciones

Los probióticos han mostrado utilidad en la prevención, sin embargo, dado que los estudios han utilizado
diferentes cepas, dosis diferentes y tiempo de utilización variable, no existe en la actualidad una
recomendación sobre cual usar a que dosis y por cuanto tiempo. En la Unidad Neonatal de este hospital no
se usan de manera rutinaria.

6. SOCIALIZACIÓN
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Mediante generación de copia en medio magnético y en internet (correo electrónico), se hará llegar la
versión final de esta y las demás guías al personal médico-científico que labora en los servicios del HUS que
trabajan con neonatos.

Mediante las actividades académicas del Departamento de pediatría se hará difusión y verificación de la
apropiación del contenido de la guía.

7. ADHERENCIA A LA GUÍA

Establecer los niveles de adherencia, para lo cual se hará previsión de historias clínicas y se evaluarán los
siguientes tópicos:

a. Se utilizaron los criterios diagnósticos apropiados: Si___ No___

b. Se eligió el tratamiento correcto de acuerdo con las guías: Si___ No___
c. Se siguieron las estrategias preventivas: Si___ No___

Criterios de actualización: Se revisará cada dos años y se tomaran las mejores evidencias científicas de la
literatura médica hasta la fecha de corte.

8. INDICADORES DE GESTIÓN

Complicaciones relacionadas con el procedimiento (morbilidad).

Indicaciones definidas para su realización.
Control o resolución de la causa que originó su realización.
Mortalidad atribuible.

DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Fallon EM, Nehra D, Potemkin AK, Gura KM, Simpser E, Compher C, et al. A.S.P.E.N. clinical guidelines:
nutrition support of neonatal patients at risk for necrotizing enterocolitis. J Parent Enteral Nutr 2012;
36:506-23.
Fernández I, Jiménez J. De las cuevas T. Protocolos de neonatología. Enterocolitis necrotizante neonatal.
Bol Pediatr 2006; 46 (supl 1):172-8.
Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. N Eng J Medicine 2011; 364:255-64.

CONTROL DE CAMBIOS

FECHA DE NÚMERO DE
VERSIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
APROBACIÓN LA SOLICITUD

1 Emisión inicial.

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

Dra. Mayra Alejandra Estévez, Dr. Luis Alfonso Pérez Vera, SUBGERENCIA SERVICIOS
Residente de Pediatría UIS. Pediatra Neonatólogo (Coordinador MUJER Y LA INFANCIA
Unidad Neonatal). Profesor Titular, Dr. Miguel Ángel Alarcón Nivia
Dr. Alexis Palencia, Pediatra Departamento de Pediatría, UIS-ESE HUS
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Neonatólogo, Profesor Asociado, Escuela de Medicina UIS.

Departamento de Pediatría,
Escuela de Medicina UIS.