F-P4-12

Ver.08

VERIFICACIÓN ESTADO DEL LENTE DE ARTROSCOPIA

Fecha de Entrada: Fecha de Salida:

Hora de entrada: Hora de Salida:
Procedimiento: Caso:

Marca: Modelo: Serie:

Autoclavable: Grados: Tipo de lente: Otros:

Inspección Preventiva

Imagen: Clara Humedad Sin Imagen Manchas Deforme

Otro:

Eyepiece: Bueno Rayado Roto Deforme Grietas

Otro:

Cuerpo: Bueno Abolladuras Agujeros Rayado Fracturado

Otro:

Tubo: Bueno Abolladuras Curvo Punta Deforme Fracturado

Otro:

Guía de Luz: Blanca Hongos Rota Expuesta Amarilla

Otro:

Objetivo: Bueno Rayado Faltante Manchado Fracturado

Otro:

Firma de especialista Firma del instrumentador Firma de quien recibe