HOJA DE INSCRIPCIÓN

Datos personales del Alumno (a):

Nombre………………………………………………………………………………………………………………………..………………………
Apellido………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Número de DNI:………………………..…………………………………………………………………………….……………………………

Celular………………………………Whatsapp……….……………………facebook……………………………………………………..

Fecha de nacimiento……………………………………………………………………………………………………………………….……
Sexo: ⃝ hombre ⃝ mujer
Procedencia:…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Grado:……………………….…Colegio…………………………………………………………………………………………..………………
Con que se moviliza:….…………………………………………………………………………………………………………………………

Salud:
¿Estás ahora bajo algún tratamiento médico?
⃝ No
⃝ Si
Cual:……………………………………………………………………………………………………………..........................................

¿Estás tomando algún tipo de medicamento?, ¿qué, cuántas veces al día, desde cuándo lo estás
tomando?
⃝ No
⃝ Si
¿Que:……..…………………………………………………………………………………………………………….................................

¿Tienes algún tipo de alergia?

⃝ No
⃝ Si
¿Qué Alergia:………………………….…………………………………………………………………………………………………………...

¿Tienes alguna dieta particular?

⃝ No
⃝ Si
¿Qué dieta:………………………………………………………………………………………………………………………………………...

¿Sientes que hay algo más que debamos saber en relación a tu estado de salud física o emocional?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Trabajo:

Trabajas en tus horas libres (sábados y domingos)

⃝ No
⃝ Si
En qué y donde:…………………………………………………………..………………………………………………………………………
Horario:……………………………….………………………………………………………………………………………………………………

Trabajas en las vacaciones

⃝ No
⃝ Si
En qué y donde:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Horario:…………………………………..…………………………………………………………………………………………………………

Datos padres
Nombre y apellidos del padre: …………………………………………………………………………………………………………
Celular ………………………………….DNI………………………….........................................…………………………………

Nombre y apellidos de la madre: …………………………………………………..………………………………………………

Celular ………………………………….DNI………………………….........................................…………………………………

En caso que no vives con tus padres:

Nombre y apellidos de tu tutor: …………………………………………………………………………………………………………..

Celular ………………………………….DNI………………………….........................................…………………………………

Situación de padres: ⃝ Conviviente ⃝ casados ⃝ divorciado

En caso de que sus padres estén divorciado o no viven juntos. ¿Con quién vives?:

⃝ Madre ⃝ Padre

Datos de tu persona de contacto en caso de emergencias

Nombre completo: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Relación contigo: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Teléfono fijo: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Celular: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Procedencia: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..