ACTUALIZACION EN EL TRATAMIENTO DE LA DM TIPO 2

Os voy a hablar sobre las ultimas actualizaciones de las guías sobre el tto de la DM que han salido entre finales
del 2018 y principios del 2019.
Fundamentalmente para la presentación me he centrado en estas que os pongo aquí:
 El documento de abordaje integral de la diabetes tipo 2 de la SEEN que salió en sept-octubre de 2018
 El consenso ADA/EASD que también es de finales del 2018
 El algoritmo del grupo de diabetes y obesidad de la SEMI que es de enero de 2019
 Y la guía del ADA que también es de este año.
Ideas clave: para comenzar os presento las ideas fundamentales a tener en cuenta cuando nos encontramos ante
un paciente diabético al que tenemos que iniciar tratamiento, seguir, ajustar tto… Muchas de ella las desarrollare
un poco mas a lo largo de la presentación
1. Es fundamental conocer la situación tanto clínica como social del paciente para poder Individualizar
objetivos de control glucémico, además como la diabetes es una enfermedad crónica que evoluciona con
el paciente, los objetivos deben ser dinámicos según la situación del paciente y lo evolucionado de la
enfermedad
2. La base del tratamiento siempre es la Dieta y ejercicio físico según capacidades y comorbilidades, y lo
que es más importante aún, una
3. Educación diabetológica personalizada que le permita al paciente conocer su enfermedad, tomar
decisiones sobre el ajuste del tratamiento e implicarse más.
4. En las guías hablan sobre la posibilidad de Valorar terapia combinada de inicio según control glucémico
y comorbilidades, esto lo veremos mas adelante.
5. Es necesario, tanto al principio como en pacientes que no alcanzan objetivos. Reevaluación e
intensificación precoz del tratamiento farmacológico (cada 3 meses).
6. En un paciente sin comorbilidades, debemos priorizar tratamientos con bajo riesgo de hipoglucemia y que
reduzcan peso.
7. En caso de la presencia de ECV, ERD o IC son factores, como veremos mas adelante, determinantes para
la selección del tratamiento.
8. Es fundamental el tratamiento intensivo del resto de comorbilidades (FRCV, DL, HTA…), para lo cual
hay que
9. Realizar detección sistemática de complicaciones microvasculares y otras comorbilidades asociadas a
DM tipo 2 (IC, SAHS, HGNA…)
10. Remitir a especialista para valoración si: IMC > 35 en pacientes candidatos a cirugía, presencia de
complicaciones relevantes o mal control metabólico pese a optimización del tratamiento.

Abordaje integral del paciente

La guía americana (ADA), comienza con esta figura, que resume un poco lo que acabamos de comentar,
como os señalo por aquí. Evaluar al paciente y su entorno para establecer objetivos individualizados,
Fundamental la educación del paciente, hablan de una toma compartida de decisiones fomentada desde la
base de la educación ya que se ha comprobado que de esta manera se mejora la adherencia al tto.
Los objetivos según la terapia SMART, deben ser específicos, medibles, alcanzables, realistas y en un
espacio de tiempo determinado.
 Revisar a los pacientes cada 3 meses, tanto al inicio como si no se han alcanzado objetivos, posteriormente
al menos una revisión cada 6 meses.

Terapia de primera línea: en cuanto al tto.

Ejercicio físico: se recomienda un ejercicio moderado, en torno a 150 minutos a la semana, mínimo 3
días a la semana y progresivamente ir aumentando la frecuencia, duración e intensidad. En el consenso
de la SEEN nos proponen una serie de ejercicios adaptados según las comorbilidades del paciente, el
ejercicio que mejor se adapta a todos ellos es la natación.
Terapia nutricional: en cuanto a la terapia nutricional, se ha comprobado que disminuye la Hb en los
mejores casos, combinada con el ejercicio hasta un 2%. Se debe valorar el estado nutricional del paciente
y en función de eso adaptar la dieta. Una técnica muy útil es el método del plato, consiste en cada comida
organizarla dentro un plato dividido en 3, de tal manera que en cada comida aseguremos un aporte
adecuado de verduras, HC, proteínas.
Para esto también es fundamental la educación diabetológica, y es importante revisar la dieta en cada
consulta
Metformina, y bueno, la metformina como primer fármaco de inicio, fundamentalmente porque se ha
comprobado que es un fármaco relativamente seguro, ya que se tiene amplia experiencia de uso con el,
además de que mejora el perfil metabólico.
Tratamiento centrado en el control glucémico
Tanto en la ADA como en el consenso ADA/EASD dicen explícitamente que lo preferible es iniciar monoterapia
con metformina e ir agregando fármacos de forma paulatina. Pero también se contempla la opción de inicio con
doble terapia e incluso triple en los casos en los que la hemoglobina esté muy elevada de inicio, dada la mayor
reducción de la HbA1c que esto supone
Mas tarde os hablaré de los objetivos de glucemia y glicosilada, así que por ahora no vamos a centrarnos en estos
valores. De manera generalizada: cuando da Hb está menos de un punto y medio por encima de la glicosilada
objetivo se recomienda inicio con monoterapia, preferiblemente con metformina, y esta debe mantenerse mientras
el paciente lo tolere y no haya contraindicación
En caso de una glicosilada mas de un punto y medio por encima del objetivo, considerar doble terapia de inicio,
o bien si se ha iniciado con metformina y a los 3 meses el paciente continúa por encima de los objetivos, asociar
un segundo fármaco.
En caso de pacientes sin comorbilidades se prioriza la no ganancia de peso y evitar hipoglucemias, dependiendo
del IMC del paciente, la SEEN nos propone estas opciones que veis aquí:
En caso de normopeso IDPP4/ISGLT2
En caso de pacientes con pre-obesidad recomiendan los ISGLT2
En aquellos pacientes con sobrepeso se recomiendan los arGLP1 que se ha visto que disminuyen el peso
(financiados si IMC >30)
Además, nos dan la posibilidad, en el caso de un paciente que aun esta por encima del objetivo y esta en
tratamiento con IDPP4, antes de añadir un fármaco mas, cambiar por un ISGLT2 o un arGLP1.
En cuanto a la triple terapia de inicio: según la SEEN, siempre que a pesar de estar con dos fármacos no se ha
conseguido objetivos, o en aquellos casos en los que la glicada sea mayor de 9 y paciente asintomático. En el caso
de la SEMI, con glicada mayor de 10. y en el caso de la ADA?? 10
El consenso ADA/EASD nos recuerda que ninguna combinación de fármacos específica ha demostrado
superioridad salvo aquellas que incluyen insulina y arGLP1
En caso de paciente sintomático con datos de catabolismo activo, se recomienda insulinoterapia de inicio, la ADA
con valores de glicada por encima de 11, la SEEN por encima de 9 y la SEMI por encima de 10. Incluso la SEEN
recomienda inicio bolo basal con glicada mayor de 10.
Como veis el algoritmo de la SEMI dice algo parecido, según el nivel de glicada que tengamos y lo lejos que este
de nuestro objetivo deberemos comenzar o añadir fármacos, también, como en el anterior, nos ofrecen una lista
por orden de preferencia.
(en caso de síntomas cardinales evitar los ISGLT2 para reducir el riesgo de cetoacidosis diabética- está entre la
lista de sus efectos adversos).

Algoritmo de intensificación del tratamiento (hasta inyectables)

La ADA nos propone un algoritmo de intensificación del tratamiento en el caso de que hayamos agotado todas
nuestras opciones orales, hasta llegar a los fármacos inyectables (insulina aGLP1)
Para empezar, nos dice que si la glicada es mayor de 10, o está 2 puntos por encima del objetivo, podemos
considerar la insulina y los arGLP1 como terapia de inicio.
Si hemos agotado nuestras opciones terapéuticas orales y aun así el paciente no ha alcanzado objetivos, nos
proponen iniciar arGLP1 antes que insulina., bien inicio, o ajuste de dosis.
Si pese a ello persiste por encima de los objetivos, iniciar insulina basal. Y así sucesivamente, pasaríamos a la
insulina prandial, inicialmente solo en la comida mas abundante del día, luego pasaríamos a pauta bolo basal.
Insulinización: aquí tenemos una tabla comparativa de las insulinas disponibles actualmente en el
mercado. Importante, destacar la comparación entre las dosis necesarias, y el riesgo de hipoglucemia.
Insulina basal
+ terapia no insulínica
Insulina bolo basal
Nuevos antidiabéticos orales
Esta tabla esta incluida en la ADA del 2019, recoge todos los ensayos clínicos completados hasta la fecha con los
diferentes fármacos que han ido saliendo en los últimos tiempos. Para simplificar os he traído esta otra diapositiva,
que resume qué fármacos son beneficiosos dependiendo para qué patologías, y cuáles han demostrado ser seguros
en estas patologías.
La canaglifocina se ha relacionado con un mayor riesgo de amputación de miembros inferiores.
Tratamiento centrado en las comorbilidades
a) Empagliflozina reduce MACE y la mortalidad CV. Canagliflozina reduce MACE. Liraglutida y Semaglutida
reducen MACE. Liraglutida reduce además la mortalidad CV y Semaglutida el ictus. Los iDPP4 demostraron
seguridad CV. Vildagliptina solo dispone de estudios observacionales y metanálisis. Se recomienda utilizar
insulinas que hayan demostrado seguridad CV como glargina U100 y degludec. Pioglitazona reduce los ictus.
b) Todos los iSGLT2 han demostrado disminución de las hospitalizaciones por IC. Los arGLP-1 han demostrado
neutralidad sobre las hospitalizaciones por IC. Los iDPP4, excepto saxagliptina, han demostrado neutralidad sobre
las hospitalizaciones por IC. Saxagliptina experimentó un aumento de hospitalizaciones por IC en pacientes de
riesgo.
c) Todos los iSGLT2 reducen albuminuria y enlentecen la progresión de la ERD asociada a la diabetes. Las
indicaciones actuales son con FG > 60 ml/min, o hasta 45 ml/min si ya estaba en tratamiento. Liraglutida y
semaglutida reducen la albuminuria. Todos los iDPP4 pueden utilizarse ajustando dosis si fuese necesario. Sólo
Linagliptina ha demostrado reducción de albuminuria.
d) Metformina precisa reducción de dosis en ERD estadio IIIB (dosis máxima de 1000 mg/d). Todos los iDPP4
necesitan ajuste de dosis según FG salvo Linagliptina. Liraglutida, semaglutida y dulaglutida pueden utilizarse
hasta FG de 15 ml/min. La insulina basal precisa reducción del 25% para FG 60-15 ml/min y del 50 % para FG
<15 ml/min. Pioglitazona puede producir retención hidrosalina y repaglinada puede aumentar el riesgo de
hipoglucemia.
e) Los arGLP-1 solo están financiados si IMC ≥ 30 Kg/m2.
f) No debe de haber limitación en la estrategia terapéutica basada solo en la edad.
g) Se priorizarán las insulinas basales con menor riesgo de hipoglucemias: insulina glargina U300 y degludec.
h) Tanto los iSGLT2 como los arGLP-1 han demostrado efectos beneficiosos en los estudios de seguridad CV en
pacientes con DM2 evolucionada.

Abrodaje integral del paciente (2) SEEN

Como resumen de lo que hemos visto hasta ahora, en el caso de encontrarnos ante un paciente sin comorbilidades
debemos priorizar aquellos fármacos con bajo riesgo de hipoglucemia y que disminuyan el peso. Según edad,
IMC y fragilidad o no del paciente, teniendo en cuenta que en el paciente frágil los mas recomendados son los
IDPP4. En el caso de pacientes con importantes comorbilidades priorizar aquellos fármacos que supongan algún
beneficio. Teniendo siempre en cuenta que la base del tratamiento es la nutrición el ejercicio y la educación.
Objetivos del control glucémico
He querido dejar esta parte para el final porque no es novedosa, todos sabemos que lo ideal es individualizar según
el paciente el objetivo glucémico que mejor se adapte a cada uno. En una situación ideal el objetivo de glicada
seria menor de 7, en el caso de pacientes con bajo riesgo de hipoglucemia, motivados, sin comorbilidades,
podemos ser mas exigentes, y al contrario.
La ADA nos proporciona unas pautas según el tipo de paciente. Debemos tener en cuenta sobre todo riesgo de
hipoglucemia y de efectos adversos de la medicación, tiempo de evolución de la enfermedad, esperanza de vida,
comorbilidades, preferencias del paciente y soporte sociosanitario.
Conclusiones
1. Individualizar objetivos de control glucémico de manera dinámica
2. Dieta, ejercicio, y educación diabetológica como base del tratamiento
3. Reevaluación y seguimiento precoz hasta conseguir objetivos
4. Priorizar tratamientos con bajo riesgo de hipoglucemia y que reduzcan peso.
5. Nuevos antidiabéticos orales (IDPP4, arGLP1, ISGLT2) como pilar del tratamiento combinado según
comorbilidades.