Formulario del Registro Único Tributario

ADIÁIS!'
^ Dfl»tw ¡te ;mpu«^ y Mu*w >**»<*«
Hoja Principal Morte»o Uraco <te ¡ngwsaí, Seiva» y Contra)

2. Concepto j O í 1 Inscripción
Espacto reservado para la DIAN
4. Número de formulario 14488767811

(415)7 24899840

5. Número de Identificación Tributaria (NIT)|: 6, DV í 12, Dirección seccional Í 14. Buzón electrónico
9 0 1 2 2 5 6 9 4 6 Dele9ada de '"^Puastas y Aduanas de Puerto Asís 4 6
IDENTIFICACIÓN
24. Tipo de contribuyente: ; 25. Tipo de documento: 26. Número de Identificación: 27. Fechajsxpedición:
Persona jurídica
Lugar de expedición 28. País:
CU
29. Departamento:
T.; 30 Ciurisd/tourMcipio:

LJ.
31. Primer apeflido 32. Segundo apellido 33. Primer nombre 34. Cttros nombres

35. Razón social:

CLÍNICA VALLE DE LAS AMERICAS IPS S.A.S ZOMAC
36. Nombre comerdafc 37. S^

UBICACIÓN
38. País: 39. Departamento: ^ ^ ; 40. Ciudad/Municipio.
COLOMBIA 1 6 9 Putun-.ayo l8|6l!valledelGuamuez
41.Dtreccfónprmcfpat
CL 5 7 71 BRR EL RECREO
42. Correo electrónico: 43. Código postal ¿ 45. Teléfono 2:
ciinivamericasips@gmaii.com
I rTTTTl CLASIFICACIÓN
n
Actividad económica Ocupación
Actividad principal Activi^aJ secundar;^ Otras actividades 52. Número
46. Código: 47. Fecha Inicio actividad: 48,, Código: ; ^9. Fecha inicia activ'iaad: 51. Código estabteontientos
„ ; 50. Código: I __^_
^ _^ 2 2 2 0 1 8 1 0 2 2
8 6 1 1 ^
RecDonsabllidades, Calidades y Atributos
10 j 1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 24 25
53. Código:
05- Impto. renta y compl. régimen ordinar
07- Retención en la fuente a título de rent
11- Ventas régimen común
14- Informante de exogena
42- Obligado a llevar contabilidad

Obligados aduaneros Exportadores

10
55, Forma 56. Tipo
54. Código: 57. Modo
12 13 14 15 18 19 20
D D \. CPC
m
IMPORTANTE: Sin perjuicio da las actualizaciones a que haya lugar, la inscripción en ei Registro Único Tributario -RUT-, tendrá vigencia indefinida y en consecuencia no se exigirá su renovación
Para uso exclusivo de la DlAN
59, Anexos:
« NO X 60. No. de Folios: O 61.Fecha: |2 O 1 8 Í 1 O J2 5

La información contenida en el formulario, será responsabilidad de quien lo suscribe y en j Sin perjuicio de las verificaciones que la OÍAN realice,
consecuencia corresponde exactamente a la realidad, por lo anterior, cualquier falsedad o ; fama autorizada
inexactitud en que incurra podrá ser sancionada.
Articulo 18 Decreto 2460 de Noviembre de 2013
984. Nombre YICELA PANTOJA ZAMBÓN!
985. Cargo: COORDINADORA DE REGISTRO

Fecha generación documento PDF. 15-O1-2019 04:27:51 PM

 } BLAJNT Formulario del Registro Único Tributario

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Espacio reservado para la DIAN
4. Número de formulario 14488767811

(415)7707212489984<

5. Número de Identificación Tributaria (NiT): 6. OV 12. Dirección seccional i; 14, Buzón electrónico
9 0 1 2 2 5 6 9 4 - 1 6 DeteSada de lmPuestos y Aduanas de Puerto Asís

Características y formas de las organizaciones

62. Naturaleza 63. Formas asociativas 64. EntKiades o inrtitutos <*.& derecho púi ¡ico de orden nacional, departamental,
muniapa! y Q?scer,trati2?Jos
65. Fondos 67. Sociedades t cftjani.;n.c&
86. Cooperativas extranjeros
68. Sin personería jurídica \j 69. Otras organizaciones no clasificadas 70, ñbn<tfüiw

Constitución, Registro y Última Reforma Composición del Caprtai

Documento 1 . Constitución 2. fJeíorms

71. Clase: 0 4 82.Nactonal: j [ [ ¡ ] |lfO|0|%

72. Número:
L
lOjOjOjlj { | } ( | , L ; JLX i •
73. Fecha: [2 0 1 8JDJ9J2 8j 83. Nacional público: j fu ¡ %
74. Número de Notaría:
1 1 J XJ -
75. Entidad de registro 84. Nacional privado: j J1 ( O J O J %
lili]
76. Fecha de registro: ¡2 0 1 8 t 1 0 2 5j i
77. No. Matrícula mercantil: 0 0 ^ , 0 ^ , 6 , 8 , 15 5 j 8 { - '/ /\ i ¡ J i \
78. Departamento: ^8 6 S
79. Ciudad/Municipio: "T^o
!5te!8í f | , 85. Extranjero: i T<) j %
\ i t \:

86. Extranjero público: ¡ ¡0¡ %

80. Desde: 2 0 1 8 1 0 2 5
87. Extranjero privado: [ 0
81. Hasta; '9 9 ?JLU 3 1
Entidad de vigilancia y control
88. Entidad de vigilancia y control:

Estado y Beneficio
jnni
ítem 89. Estado actual 90. Fecha cambio de estado: [ 91 . Número de Identificación Tributaria (NIT):

' rm I I I II ! I I I I I I í-l I
2 1 T I i i I I II í I I II l-f í
3
cm ! ! í I i i II I ! I í i TT
4
cm ! ! 1 t i i I í I ! i I. I ! ! M
5 i \ I i i I' I I I I I I \i
Vinculación económica

éct nómfS0" 94- Nombre del grupo económico y/o empresarial ^^^S^^7^™^^18 *-°v-
i-i
97. Nombre o razón social de la matriz o controlante

170. Número de identificación tributaria [171. País: i í 72 . Número de identificación tributaria ]

otorgado en el exterior fro.^...,,..v,..-..-..- ! sociedad o natural del exterior con EP

1 73. Nombre o razón social de la sociedad o natural del exterior con EP

Fecha generación documento PDF: 15-O1-2019 04:27:51PM

 Formulario del Registro Único Tributario
Representación
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i
Espacio reservado para la DIAN
4. Número de formulario 1 44887678 1 1

5, Número de Identificación Tributaria (NIT): 6.DV 12, Dirección seccional 14, Buzón electrónico
9 0 1 2 2 5 6 9 4 — 6 Dete8ad* ** Impuestos y Aduanas de Puerto Asís 4

Representación
j 98. Representación: 99. Fecha inicio ejercicio representación:
i REPRS LEGAL PRIN 2 0 1 8 : 1 0 2 5
f 100. Tipo de documento: 101. Número de identificación: 102. DV! 103 Número de tarjeta profesional:
¡ Cédula de ctudadanf i 3 9 5 4 2 6 O
104. Primer apellido 105. Segundo apellido ' nombre 107. Otros nombres
[VASQUEZ BOHORQUEZ LUZ MYRIAM
108. Número de Identificación Tributaria (N|T): 109. DVJ110. Razón social representante legal

98. Representación: 99. Fecha inicio ejercicio repre?d,-*tac,ón:

1 00. Tipo de documento: 101 . Número de identificación:

m í"
jh-^
103. Número de tarjeta profesional:

104. Primer apettdo

m. 105. Segundo apeWdo
_0..

106. Pftner ir,mbre 107. Otros nombres

108. Número de Identificación Tributaria (N|T): 110. Razón s>oti¿l ; eproeanta rt j lega}

* . . *. t i t _¡ _, i . j,._....i -n
98. Representación: 99. Feote inicio a»ardrjo representación:

i ^ J
100. Tipo de documento: 101. Número de identifica ádn: 103. Número de tarjeta profeskmat

104. Primer apellido

m t t . .
105. ?e-nü,^do gélido
. t t , . ,
106 Primer nombre
. .
107. Otros nombres
"

108. Número de Identificación Tributaria (NIT): 100. DV 110. K%>ón social representante legal

-.-.---- - -
98. Representación: b9, Fe«:ha inicio ejercicio representación:

, . ...,,..
100. Tipo de documento:

104. Primer apellido

D3C
1 d. Uú^¿ro de tc'entificaocrí:

105. Secundo apellido 1 06. Primer nombre

102. DV 103. Número de tarjeta profesional:

1 07. Otros nombres

m
108. Número de Identificación Tributaria ^NiT) 109. DV 110. Razón sodal representante legal

^_u_._ -...u...-.,.!...' i
98. Representación: 99. Fecha inido ejercicio representación:

100. Tipo de documento:

"XL
101. Número de identificación: 1 02 . DV 1 03. Número de tarjeta profesional:

ID!
104. Primer apeado 1 05. Segundo apellido 106. Primer nombre 1 07. Otros nombres

.J
106. Número de identificación Tributaria (NIT). 109, DvfílO. Razón social representante legal

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podemos

Fecha generación documento PDF: 15-01-2019 04 27.51 PM