DOCUMENTO Nª 4

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES

A) PARENTESCO O VÍNCULO CON EL POSTULANTE: MADRE

B) APELLIDOS Y NOMBRES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

AGIP ASTONITAS HERMINIA

C) NACIONALIDAD: PERUANA

X
Por nacimiento: Por naturalización: Por opción:

Fecha que ingresó al / / Motivo:

país:
Título de
nacionalización N°:

Indicar si cuenta con otra nacionalidad: SI NO X

Cédula de Carnet de
ciudadanía Extranjería Pasaporte

D) FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

Fecha Departamento Provincia Distrito País

1 Marzo 1975 CAJAMARCA CHOTA COCHABAMBA PERU

E) ESTADO CIVIL:
(Indicar su situación especificando si es actualmente soltero, casado, viudo, divorciado,
separado, conviviente u otra situación especial no considerada. Indicar fecha de
matrimonio en caso sea casado)

Soltera

F) DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA:

Es el domicilio donde habitualmente reside con su familia:

Avenida / Calle / Jirón - No. - Int. - Urb. – CP - AH

CASERIO LAS PALMAS DE TINYAYOC / / /

Distrito Provincia Región

COCHABAMBA CHOTA CAJAMARCA

1
 - Indique desde cuándo vive en su domicilio habitual de residencia:
Mes: Marzo, Año: 1975
- Indique con quién/quiénes vive en su domicilio habitual de residencia:
PADRE Y HERMANO
- Indique el Nª telefónico del domicilio habitual de residencia: 974842969
- Indique su correo electrónico:

G. APELLIDOS Y NOMBRES DE SUS PADRES

(Se refiere a los padres del familiar directo del postulante)

VIVEN:
APELLIDOS Y NOMBRES
SI NO
ADOLFO X
MARIA ALEJANDRINA X

H. OTRAS INFORMACIONES

PROFESIÓN OCUPACIÓN Nª DNI LIBRETA MILITAR

NINGUNA AMA DE CASA 27379791

EMPRESA / CENTRO DE GIRO / ACTIVIDAD DE LA GRADO / CARGO QUE

TRABAJO EMPRESA DESEMPEÑA

TELÉFONO
TELÉFONO
CELULAR
TRABAJO
DIRECCIÓN CENTRO DE TRABAJO PARTICULAR

974842969

Avenida / Calle / Jirón - Nª - Int., Urb. / CP / AH

/ / /

Distrito Provincia Departamento/Región

2
 CICLO / AÑO
UNIVERSIDAD / COLEGIO
DE ESTUDIOS
DIRECCIÓN CENTRO DE ESTUDIOS
PRIMARIA
I.E.P 16965
COMPLETA
Avenida / Calle / Jirón - Nª - Int., Urb. / CP / AH

CASERIO LAS PALMAS DE TINYAYOC / / /

Distrito Provincia Departamento/Región

CUTERVO CAJAMARCA
CUTERVO

I. INFORMACIÓN SOBRE DETENCIONES POLICIALES, PROCESOS JUDICIALES Y SITUACIÓN MILITAR

1) DETENCIONES POLICIALES:

¿Alguna vez ha sido SI NO X

detenido?
Comisaría donde fue
detenido
Indicar fecha / /

Motivo

2) REFERENCIAS O PROCESOS JUDICIALES EN EL FUERO COMÚN Ó PENAL MILITAR POLICIAL

(En caso de prestar o haber prestado servicio activo en las FFAA. o PNP.):
¿Ha tenido o tiene alguna
denuncia en el Ministerio Público – SI NO
X
Fiscalía de la Nación

En que Fiscalía fue denunciado:

¿Cuál(es) fue(ron) el(los) presunto(s)

delito(s)
N° de Caso y Estado de la denuncia
fiscal:

¿Ha tenido o tiene algún juicio penal X

SI NO

¿Qué juzgado vio o ve su proceso

¿Por qué delito fue o se encuentra
enjuiciado

¿Cuál fue o es el N° de Expediente

¿Cuál es el estado del proceso

¿Cuál fue su sentencia

¿Ha estado recluido?

Fechas de Ingreso / /
Fechas de Salida / /
3
 Nombre del Penal

Condena

3) SITUACIÓN MILITAR:

¿HA PRESTADO O PRESTA SERVICIOS EN LAS FF.AA.

,P.N.P.?
SI NO X

Fecha de / /
ingreso:
Institución:

Grado

¿En qué Condición se encuentra?

Actividad:
Disponibilidad:
Retiro:
Baja:
Fecha que pasó a la condición en que se encuentra: / /

Motivo:

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 Declaro bajo juramento que la información registrada en el presente documento de CUATRO (4)
páginas, se ajusta a la verdad y que no he falseado u omitido ningún dato sobre las preguntas
contenidas.

De constatarse que existe fraude, falsedad, falsificación u omisión en la información

proporcionada por el Postulante en cualquiera de los datos solicitados, la Marina de Guerra del
Perú en aplicación de los Art. 32ª y 42ª de la Ley Nª 27444 Ley del Procedimiento Administrativo
General, lo eliminará inmediatamente del Concurso de Admisión. Asimismo, en caso se detecte
esta situación una vez ingresado al Centro de Formación, el Cadete (Alumno), en aplicación del
dispositivo legal antes mencionado será sometido a los Órganos de Investigación
correspondientes para ser dado de baja por la causal “Medida Disciplinaria”. En ambos casos, si
la conducta se adecúa a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del
Código Penal, ésta será comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción penal
correspondiente.

Lugar y fecha: CHOTA - CAJAMARCA, 4 de enero del 2019

Firma:
Antefirma: Herminia Agip Astonitas

Huella Dactilar

Las CUATRO (4) páginas previas de esta Declaración Jurada deberán consignar la impresión de la
huella dactilar y firma del Causante.
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE