Historia Clínica

 Datos Personales
Apellidos y nombre: A:N:F .
Género: masculino.
Ocupación: carpintero.
Estado civil: casado.
Nacionalidad: boliviano.
Fecha de nacimiento: 02/04/82.
Religión: católico.
Residencia actual: Cochabamba.
Grado de instrucción: primaria.
 Fuente de la historia:
El propio paciente, merece confianza.

 Motivo de consulta:
Dolor índice derecho.

 Enfermedad actual:
Cuadro clínico de aproximadamente 2 horas de evolución,
caracterizado por presentar atrición del dedo índice derecho
secundario a accidente laboral según refiere el paciente.
Dolor de alta intensidad, opresivo, sin irradiación que
aumenta con la movilidad activa y pasiva. Además, dicho
cuadro se acompaña de lesión en el dedo.

 Antecedentes personales
Patológicos:
Diabetes Mellitus: desconoce.
Hipertensión Arterial: desconoce.
Alergias: desconoce.
 Cirugías: no refiere.
Traumatismos: amputación del dedo índice izquierdo.
Hospitalizaciones: no refiere.

No patológicos:
Alcohol: ocasionalmente.
Tabaco: no.
Drogas: no.
Alimentación: mixta.
Actividad física: ocasionalmente.
Vivienda: cuenta con todos los servicios básicos de salud.

 Antecedentes heredofamiliares
Padre: vivo, aparentemente sano.
Madre: viva, refiere artritis.
 Revisión de sistemas
SNC: sin particulares.
SCP: sin particulares.
SGI: sin particulares.
SGU: sin particulares.
SME: sin particulares.
SE: sin particulares.

 Examen Físico General

Signos vitales:
PA:90/60 mmHG
FC:108 latidos por min
FR:16 respiraciones por min
T°:36.8°c
Pulso: 70 pulsaciones por min
Paciente en regular estado general, lúcido, orientado en las 3
esferas, afebril, normohidratado, taquicardico.
Piel y fáneras: normotérmica, mucosas húmedas y rosadas.
 Examen físico segmentado
Cabeza: normocéfala, implantación pilosa normal.
Ojos: simétricos, pupilas fotorreactivas e isocóricas.
Nariz: recta, fosas nasales permeables.
Boca: simétrica, mucosa húmeda y rosada, orofaringe no
congestiva.
Oídos: implantación normal, conducto auditivo externo
permeable.
Cuello: forma, volumen y movilidad sin alteraciones.
Tórax: elasticidad y expansibilidad conservadas; corazón
rítmico, con leve taquicardia; pulmones con murmullo
vesicular conservado.
Abdomen: blando, depresible, RHA(+) .
Genitales: no se examina.
Extremidades:
o Superiores:
 A nivel de dedo índice derecho se observa
solución de continuidad en dorso de falange
intermedia, transverso +/- 1 cm, que compromete
tejidos hasta plano óseo, dolor a la digitopresión,
además de crépito óseo. Neurocirculatorio distal
conservado, movilidad disminuída.
 A nivel de dedo índice izquierdo se aprecia
muñón de amputación.
o Inferiores: extremidades simétricas, reflejos
conservados.

 Impresión diagnóstica
1. Lesión del tendón extensor del dedo índice derecho?
2. Fractura expuesta Gustillo II de falange media en dedo
índice derecho?

 Exámenes complementarios
1. Rayos X de mano derecha AP y Oblicua.
 Se observa trazo de fractura completo en falange
intermedia de índice, diafisario, transversal, con
angulación en anteversión.
2. Ecografía de partes blandas de dedo índice derecho1.
DIAGNOSTICO
1. Fractura expuesta diafisaria falange intermedia índice
derecho Gustilo II.
MANEJO DEFINITIVO
 Aseo quirúrgico
 Osteosíntesis vs Manejo Conservador
o Placa y tornillos
o Clavos K
 Profilaxis Antibiótica
 Profilaxis Antitetánica
 Analgesia

 Tratamiento
Manejo inicial:
Asegurar los signos vitales
Valorar otras lesiones
Lavado del área afectada
Cohibir hemorragias (fractura abierta)
Inflamación: Crioterapia, antiinflamatorios
Infecciones: Antibióticos(cefazolina)
Vacuna antitetánica, muestra para cultivo
Trasladar en posición adecuada

 Manejo definitivo
Tratamiento conservador: férula digital 2-3 semanas
Tratamiento quirúgico:Osteosintesis com placa
Complicaciones:
Rigidez articular
Deformidades
Malrotaciones