DECLARACIÓN JURADA SOBRE INGRESOS ANUALES PROMEDIO 

Mediante el presente documento: 

Yo,……………………………………..……….…………………..,de  Nacionalidad……………………, 
identificado  con  documento  de  identidad  Nº……………………………,de  Ocupación/ 
Actividad……………………………., con domicilio en………..………………………………………..… 
declaro bajo juramento lo siguiente: 

Que al momento de solicitar la apertura de una cuenta en el BANCO DE LA NACIÓN no cuento 
con  ningún  documento,  emitido  por  entidad  alguna,  que  sustente  formalmente    la  información 
que sobre mis ingresos anuales promedio, información requerida por la entidad, en concordancia 
con las normas vigentes contra el Lavado de Activos. 

Por esta razón, cumplo con declarar que los fondos que movilizaré a través de esta cuenta son 
LÍCITOS y corresponden  principalmente  a los ingresos que  percibo  por la Ocupación/Actividad 
consignada  en  este  mismo  documento,  siendo  el  monto  promedio  anual  de  éstos 
S/…….…………..…..brutos. 1 

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento en la 
ciudad de ________________________, a los _________ días del 20… 

_____________________________________ 

Firma del Titular (Persona Natural o Jurídica) 

1  ­Ingresos anuales promedio de una ocupación o actividad en curso, o un proyectado aproximado para una ocupación o 
actividad que recién se inicia. 
­El origen de los ingresos debe corresponder a la ocupación o actividad del cliente.