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Oxigenoterapia de alto flujo

Article  in  Anales de Pediatría Continuada · February 2014

DOI: 10.1016/S1696-2818(14)70163-5

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2 authors:

Javier Pilar Yolanda Margarita López Fernández

Hospital Universitario Cruces Osakidetza
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Pediatría Continuada
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Manuscript Number: APC-D-13-00017

Title: OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO

Article Type: Avances en terapeútica

Corresponding Author: Dr. JAVIER PILAR ORIVE,

Corresponding Author's Institution: Oaskidetza

First Author: JAVIER PILAR ORIVE

Order of Authors: JAVIER PILAR ORIVE

Manuscrito

OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO

1
2 FJ Pilar Orive, YM López Fernández
3
4
fco.javier.pilarorive@osakidetza.net
5 yolandamarg.lopezfernandez@osakidetza.net
6
7 Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría. Hospital Universitario Cruces
8
9 Dirección: Plaza de Cruces s/n
10
11 Baracaldo. 48903
12
13 Vizcaya
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 INTRODUCCIÓN
1
2
3
4
El oxígeno constituye el tratamiento de primera línea en pacientes con
5 insuficiencia respiratoria aguda (1). Habitualmente se realiza a través de gafas
6
7 nasales o de una mascarilla (con o sin reservorio). El flujo de oxígeno a través
8
9 de estos dispositivos es limitado y no suele ser mayor de 15 L / min.
10
11 Habitualmente este oxígeno no esta calentado y la humedad alcanzada no es
12
13 la adecuada. Con estos flujos de oxígeno se produce cierto nivel de dilución del
14
15
mismo (el oxígeno suministrado se diluye con el aire ambiente), debido a la
16 diferencia entre el flujo de oxígeno suministrado por el dispositivo y el flujo
17
18 inspiratorio del paciente (2). Por esta razón, cuanto mayor sea el flujo
19
20 inspiratorio mayor será la dilución del gas. Este fenómeno no afecta demasiado
21
22 a los pacientes con hipoxemia leve, pero la situación puede ser diferente en
23
24 pacientes con insuficiencia respiratoria moderada-grave, teniendo en cuenta
25
26
que las tasas de flujo inspiratorio pueden variar entre 30 y hasta más de 120 l /
27 min (3). Los nuevos dispositivos ahora actualmente disponibles ofrecen hasta
28
29 60 L / min de flujo de oxígeno humidificado y calentado a través de una cánula
30
31 nasal.
32
33
34
35 CONCEPTO DE OAF
36
La OAF consiste en aportar un flujo de oxígeno, solo o mezclado con aire, por
37
38 encima del flujo pico inspiratorio del paciente, a través de una cánula nasal. El
39
40 gas se humidifica (humedad relativa 95-100%) y se calienta hasta un valor
41
42 cercano a la temperatura corporal (34-40ª C). En la figura 1 se expone el
43
44 mecanismo por el que el alto flujo obtiene mejores concentraciones de 02, en
45
46 comparación con sistemas de bajo flujo.
47
48 Aunque no se ha definido que es alto flujo, en neonatos se considera un flujo >
49
50
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1-2 lpm, en niños > 4 lpm y en adultos > 6 lpm.
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 MECANISMO DE ACCIÓN (tabla1)
1
2
3  Lavado del espacio muerto nasofaríngeo (4). En este aspecto la OAF puede
4
5
6 mejorar la eficiencia respiratoria al inundar el espacio anatómico nasofaríngeo
7
8 con gas limpio y contribuir a disminuir el trabajo respiratorio. Como en el caso
9
10 de cualquier reducción del espacio muerto anatómico o fisiológico, este
11
12
13 tratamiento contribuye a establecer mejores fracciones de gases alveolares,
14
15 facilitando la oxigenación y pudiendo mejorar teóricamente la eliminación de
16
17 CO2.
18
19  Debido a que la OAF proporciona suficiente flujo como para igualar o exceder
20
21
22
el flujo inspiratorio del paciente, lo más probable es que disminuya la
23
24 resistencia inspiratoria relacionada con el paso de aire por la nasofaringe.
25
26 Esto se traduce en un cambio en el trabajo de la respiración.
27
28
29  El calentamiento adecuado y la humidificación de las vías aéreas están
30
31 asociados con una mejor complianza y elasticidad pulmonar en
32
33
comparación con el gas seco y frío. Asimismo, los receptores de la mucosa
34
35
36 nasal responden al gas frío y seco provocando una respuesta
37
38
39 broncoconstrictora de protección en sujetos normales y asmáticos. El aire
40
41 calentado y humidificado genera un efecto beneficioso, independiente de la
42
43
44 concentración de oxígeno, sobre el movimiento ciliar y el aclaramiento de
45
46 secreciones.
47
48  Reduce el trabajo metabólico necesario para calentar y humidificar el aire
49
50
51 externo, más frío y seco que la temperatura y humedad corporal.
52
53
54  Aporta cierto grado de presión de distensión para el reclutamiento alveolar.
55
56
57
A pesar de las diferentes teorías que existen en la literatura sobre los
58
59 mecanismos de acción de la OAF, parece haber acuerdo en que origina cierta
60
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65
 presión positiva en la vía aérea.(5) Esta presión es variable (desde escasa a
1
2
3 excesiva), relativamente impredecible, no regulable, relacionada con el tamaño
4
5 de las gafas, del paciente (fugas, boca abierta) y de la efectividad de la
6
7 humedad y del calor. Se considera suficiente como para producir efectos
8
9
clínicos y/o cambios en la función pulmonar.
10
11
12 Una de las diferencias fundamentales entre la OAF y la VNI es que los
13
14 primeros mantienen un flujo fijo y generan presiones variables, mientras que los
15
16 sistemas de VNI utilizan flujos variables para obtener una presión fija.
17
18 Groves y Tobin (6) en adultos utilizan OAF entre 10 y 60 L / min y miden las
19
20 presiones alcanzadas con la boca cerrada y abierta. Con la boca cerrada, las
21
22 presiones a nivel faríngeo aumentaron linealmente de 3,7 a 7,2 y 8,7 cm H2O
23
24
25 con flujos de 20, 40 y 60 L / min, respectivamente. Con la boca abierta, la
26
27 presión alcanzada se redujo a 1,4, 2,2, y 2,7 cm de H2O con el mismo flujo.
28
29
30 La OAF mejora el patrón ventilatorio disminuyendo la frecuencia respiratoria, la
31
32 frecuencia cardíaca y las necesidades de oxígeno, pero generalmente no
33
34
35 influye ni en la paCO2 ni en el pH (7).
36
37 Los dispositivos son fácilmente aplicables, permiten comer, hablar y movilizar a
38
39
40 los niños. La tendencia a usar OAF se debe en parte a una percepción de
41
42
43 mayor facilidad para su empleo además de una mejor tolerancia por parte del
44
45 paciente consiguiendo así mayores beneficios (5, 8).
46
47
48
49
50 MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN
51
52
53 Existen varios sistemas de administración de OAF. No hay estudios que
54
55 demuestren la superioridad de un sistema sobre otro (9). Se pueden utilizar en
56
57 todos los grupos de edad (neonatos, lactantes, niños mayores y adultos) (10,
58
59
60 11). Requieren de una fuente de gas (aire y oxígeno), un humidificador
61
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 calentador, un circuito que impide la condensación de agua y unas gafas-
1
2
3 cánulas nasales cortas. Algunos disponen de una válvula de liberación de
4
5
6 presión.
7
8
9 Las cánulas nasales son de diferente tamaño según los flujos empleados,
10
11 deberían tener un diámetro externo menor al interno de la nariz para no ocluir
12
13
14 completamente ésta y prevenir excesos de presión y úlceras por decúbito.
15
16
17 Habitualmente se utilizan flujos de oxígeno mezclados con aire, aunque
18
19
20 también se ha empleado para administrar gases medicinales (p.ej: Heliox
21
22 70/30, NO) (12) y fármacos en aerosol. En la actualidad y a la espera de
23
24
25 estudios que confirmen su utilidad, no se recomienda la administración de
26
27
28 estos fármacos por estos sistemas (10).
29
30
31
32 INDICACIONES
33
34 Es útil en pacientes con hipoxemia pero sin hipercapnia que precisan Fi0 2 >
35
36
37 0.4 en mascarilla facial (Fracaso respiratorio tipo I). No se considera útil en el
38
39
40 fracaso respiratorio tipo II, ya que no reduce los niveles de PaCO 2 y no está
41
42
43 indicado en retenedores de CO2 porque reduce el estímulo respiratorio
44
45
desencadenado por la hipoxia que se produce en la hipoventilación.
46
47
48 En pediatría no hay indicaciones establecidas pero son similares a las de
49
50
51 adultos (13,14). Tabla 2.
52
53 La mayoría de los estudios publicados en niños demostrando su seguridad y
54
55 eficacia son estudios en lactantes con bronquiolitis (15,16,17). Schibler (7),
56
57 encontró con el empleo de OAF que la necesidad general de intubación se
58
59
60 redujo del 37% al 7% en los niños con bronquiolitis viral durante un período de
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 5 años. Esta tendencia no se encontró en niños con otras patologías(11). No se
1
2
3 ha demostrada su eficacia en el asma y en la neumonía. Los efectos clínicos
4
5
6 beneficiosos de la OAF (aumento de St02, disminución de las necesidades de
7
8
9 O2, de FR, FC y mejoría de signos de dificultad respiratoria), deberian ser
10
11 observados en las primeros 60-90 minutos desde su inicio, sino es así debe
12
13
14 considerarse otro soporte ventilatorio más agresivo. Schibler (7) demostró que
15
16
17 los lactantes con OAF que tenían una disminución de más del 20% en la FR y
18
19
20 FC sobre la inicial no requerían una escalada en el apoyo respiratorio. Si no se
21
22 observa una mejoría después de 90 minutos de apoyo con OAF, es
23
24
25 imprescindible evaluar la necesidad de una intensificación de la asistencia
26
27 respiratoria.
28
29
Nuestra tendencia actual en el manejo del fallo respiratorio hipoxemico es usar
30 la OAF entre la oxigenoterapia covencional y la VNI.
31
32 Otras aplicaciones de la OAF son su utilidad en la broncoscopia (18) y en
33
34 pacientes con orden de no intubar como alternativa a la VNI (19).
35
36 No se considera el empleo de OAF en los pacientes con bradicardia extrema,
37
38 inestabilidad hemodinámica grave, coma, fracturas de base de cráneo, o fallo
39
40 de la bomba respiratoria.
41
42
43
44 MODO DE EMPLEO
45
46 Inicio
47
48 En la actualidad no hay pautas establecidas y / o guías clínicas en adultos ni en
49
50
niños, para orientar el uso del tratamiento con OAF.
51 Algunos autores empiezan ajustando el flujo a 8 a 10 veces el volumen minuto
52
53 del paciente aproximadamente de 8 a 12 lpm en lactantes y 20 a 30 lpm en
54
55 niños (5)
56
57 Se recomienda empezar con flujo bajos. Tabla 3.
58
59  5-8 lpm en lactantes y 10-20 lpm niños
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  20 lpm en adultos
1
2  Neonatos: Flujo (lpm) = 0,92 + (0,68 x peso, kgs)
3
4 e ir incrementando lentamente hasta conseguir los efectos deseados. Algunos
5
6
mejoran con flujos bajos y otros necesitan incrementar hasta 40-50 lpm. Flujos
7 máximos orientativos son 12 lpm en menores de 1 año, 30 lpm en niños y 60
8
9 lpm en adultos.
10
11 Destete
12
13 Una vez que la frecuencia respiratoria se normaliza y la oxigenación mejora se
14
15
16 puede iniciar el destete. Se empieza reduciendo la concentración de oxígeno
17
18
19 hasta una Fi02 < 50% y después se reduce el flujo entre 5-10 lpm cada 1-2
20
21
22
horas hasta el nivel de inicio. A partir de ahí ponemos mascarilla de oxígeno o
23
24 gafas nasales y valoramos las respuesta.
25
26 En ocasiones existen pacientes que no mejoran su hipoxemia con OAF y no
27
28 toleran CPAP continua, en estos casos se puede emplear CPAP alternando
29 con OAF.
30
31
32
33 VENTAJAS E INCONVENIENTES
34
35 Los inconvenientes son escasos dada la buena tolerancia de este sistema. Se
36
37 ha observado en algunos casos distensión abdominal por meteorismo. Puede
38
39
40 ocurrir condensación en la cánula nasal a flujos bajos. Existe el riesgo potencial
41
42
43 de síndrome de escape aéreo aunque no hay casos descritos en la literatura.
44
45 Ver tabla 4
46
47
48
49 CONCLUSIONES
50
51
La OAF se puede utilizar eficazmente para tratar a los pacientes con niveles
52
53 moderados de insuficiencia respiratoria hipoxémica. Podría ser considerada
54
55
como un técnica inicial en ciertos entornos (p ej, urgencias), ya que el flujo se
56
57
58 puede ajustar en base a la respuesta entre un rango amplio sin tener que
59
60 cambiar a otros dispositivos. También se podría considerar como una interface
61
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 de administración alternativa para situaciones en las que la hipoxemia o disnea
1
2
3 no se corrigió después de un ensayo con cánula de bajo flujo y / o mascarilla
4
5
6 con FIO2 de 0.4. Hay que estar pendientes además de la gasometría, de los
7
8
9 resultados del examen físico y de la SpO2. La constatación de una taquipnea
10
11 mantenida sin mejoría en la oxigenación y en la sincronía toracoabdominal (60-
12
13
14 90 minutos) son signos evidentes de que la OAF no esta funcionando (17). En
15
16 adultos una FiO2 > 0,5 con 30 lpm es una indicacion de ingreso en intensivos
17 (20).
18
19
20 Se pueden lograr con OAF presiones de distensión de las vías respiratorias
21
22 similares a la CPAP, pero son difíciles de medir y no predecibles (5).
23
24
25 La OAF no es un modo de soporte respiratorio diseñado para dar CPAP. No
26
27
28 está demostrada su superioridad sobre otros métodos de soporte respiratorio.
29
30 Su uso continua aumentando debido a su facilidad de uso, a la buena
31
32
33
tolerancia y a sus teóricos beneficios clínicos.
34
35 La OAF no debería usarse de rutina en neonatos prematuros hasta que haya
36
37
38 una mayor evidencia sobre su seguridad y eficacia (21).
39
40
Es de esperar que futuras investigaciones aclaren mejor su papel en el
41
42 tratamiento de la insuficiencia respiratoria y que flujos son los más seguros y
43
44 eficaces.
45
46 ¡OJO!, la aplicación de OAF puede ser percibida como un dispositivo que se
47
48
49 asocia con una baja severidad de la enfermedad, pero en realidad algunos
50
51
pacientes pueden estar recibiendo flujos de oxigeno de hasta 50 lpm con una
52 FiO2 de 1.
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OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO

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13 Vizcaya
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19 Por favor, aclarar las abreviaturas, la primera vez que aparecen en el
20
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22 texto. Están remarcadas en amarillo.
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 INTRODUCCIÓN
1
2
3
4
El oxígeno constituye el tratamiento de primera línea en pacientes con
5 insuficiencia respiratoria aguda (1).Habitualmente se realiza a través de gafas
6
7 nasales o de una mascarilla (con o sin reservorio). El flujo de oxígeno a través
8
9 de estos dispositivos es limitado y no suele ser mayor de 15 L / min.
10
11 Habitualmente este oxígeno no esta calentado y la humedad alcanzada no es
12
13 la adecuada. Con estos flujos de oxígeno se produce cierto nivel de dilución del
14
15
mismo (el oxígeno suministrado se diluye con el aire ambiente), debido a la
16 diferencia entre el flujo de oxígeno suministrado por el dispositivo y el flujo
17
18 inspiratorio del paciente (2). Por esta razón, cuanto mayor sea el flujo
19
20 inspiratorio mayor será la dilución del gas. Este fenómeno no afecta demasiado
21
22 a los pacientes con hipoxemia leve, pero la situación puede ser diferente en
23
24 pacientes con insuficiencia respiratoria moderada-grave, teniendo en cuenta
25
26
que las tasas de flujo inspiratorio pueden variar entre 30 y hasta más de 120 l /
27 min (3). Los nuevos dispositivos ahora actualmente disponibles ofrecen hasta
28
29 60 L / min de flujo de oxígeno humidificado y calentado a través de una cánula
30
31 nasal.
32
33
34
35 CONCEPTO DE OAF (aclarar abreviatura)
36
La OAF consiste en aportar un flujo de oxígeno, solo o mezclado con aire, por
37
38 encima del flujo pico inspiratorio del paciente, a través de una cánula nasal. El
39
40 gas se humidifica (humedad relativa 95-100%) y se calienta hasta un valor
41
42 cercano a la temperatura corporal (34-40 oª C).En la figura 1 se expone el
43
44 mecanismo por el que el alto flujo obtiene mejores concentraciones de 0 2, en
45
46 comparación con sistemas de bajo flujo.
47
48 Aunque no se ha definido que es alto flujo, en neonatos se considera un flujo
49
50
51
>1-2 lpm, en niños > 4 lpm y en adultos > 6 lpm.
52
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 MECANISMO DE ACCIÓN (tabla1)
1
2
3  Lavado del espacio muerto nasofaríngeo (4). En este aspecto la
4
5
6 OAF puede mejorar la eficiencia respiratoria al inundar el espacio anatómico
7
8
9 nasofaríngeo con gas limpio y contribuir a disminuir el trabajo respiratorio.
10
11 Como en el caso de cualquier reducción del espacio muerto anatómico o
12
13
14 fisiológico, este tratamiento contribuye a establecer mejores fracciones de
15
16
17 gases alveolares, facilitando la oxigenación y pudiendo mejorar teóricamente la
18
19
20 eliminación de CO2.
21
22  Debido a que la OAF proporciona suficiente flujo como para igualar o
23
24 exceder el flujo inspiratorio del paciente, lo más probable es que disminuya la
25
26
27 resistencia inspiratoria relacionada con el paso de aire por la nasofaringe.
28
29 Esto se traduce en un cambio en el trabajo de la respiración.
30
31
32  El calentamiento adecuado y la humidificación de las vías aéreas están
33
34 asociados con una mejor complianza y elasticidad pulmonar en
35
36 comparación con el gas seco y frío. Asimismo, los receptores de la mucosa
37
38
39 nasal responden al gas frío y seco provocando una respuesta
40
41
42 broncoconstrictora de protección en sujetos normales y asmáticos. El aire
43
44 calentado y humidificado genera un efecto beneficioso, independiente de la
45
46 concentración de oxígeno, sobre el movimiento ciliar y el aclaramiento de
47
48
49 secreciones.
50
51  Reduce el trabajo metabólico necesario para calentar y humidificar el aire
52
53
54 externo, más frío y seco que la temperatura y humedad corporal.
55
56
57
 Aporta cierto grado de presión de distensión para el reclutamiento
58
59 alveolar.
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 A pesar de las diferentes teorías que existen en la literatura sobre los
1
2
3 mecanismos de acción de la OAF, parece haber acuerdo en que origina cierta
4
5
6 presión positiva en la vía aérea.(5) Esta presión es variable (desde escasa a
7
8
9 excesiva), relativamente impredecible, no regulable, relacionada con el tamaño
10
11 de las gafas, del paciente (fugas, boca abierta) y de la efectividad de la
12
13 humedad y del calor. Se considera suficiente como para producir efectos
14
15 clínicos y/o cambios en la función pulmonar.
16
17 Una de las diferencias fundamentales entre la OAF y la VNI es que los
18
19 primeros mantienen un flujo fijo y generan presiones variables, mientras que los
20
21 sistemas de VNI utilizan flujos variables para obtener una presión fija.
22
23
24 Groves y Tobin(6) en adultos utilizan OAF entre 10 y 60 L / min y miden las
25
26 presiones alcanzadas con la boca cerrada y abierta. Con la boca cerrada, las
27
28 presiones a nivel faríngeo aumentaron linealmente de 3,7 a 7,2 y 8,7 cm H2O
29
30 con flujos de 20, 40 y 60 L / min, respectivamente. Con la boca abierta, la
31
32 presión alcanzada se redujo a 1,4, 2,2 y 2,7 cm de H2O con el mismo flujo.
33
34
35 La OAF mejora el patrón ventilatorio disminuyendo la frecuencia respiratoria, la
36
37
38 frecuencia cardíaca y las necesidades de oxígeno, pero generalmente no
39
40 influye ni en la paCO2 ni en el pH (7).
41
42
43 Los dispositivos son fácilmente aplicables, permiten comer, hablar y movilizar a
44
45 los niños. La tendencia a usar OAF se debe en parte a una percepción de
46
47
48 mayor facilidad para su empleo además de una mejor tolerancia por parte del
49
50
51 paciente consiguiendo así mayores beneficios (5, 8).
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 MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN
1
2
3 Existen varios sistemas de administración de OAF. No hay estudios que
4
5 demuestren la superioridad de un sistema sobre otro (9).Se pueden utilizar en
6
7
8 todos los grupos de edad (neonatos, lactantes, niños mayores y adultos) (10,
9
10 11). Requieren de una fuente de gas (aire y oxígeno), un humidificador
11
12
13 calentador, un circuito que impide la condensación de agua y unas gafas-
14
15
16 cánulas nasales cortas. Algunos disponen de una válvula de liberación de
17
18
19 presión.
20
21
Las cánulas nasales son de diferente tamaño según los flujos empleados,
22
23
24 deberían tener un diámetro externo menor al interno de la nariz para no ocluir
25
26
27 completamente ésta y prevenir excesos de presión y úlceras por decúbito.
28
29
30 Habitualmente se utilizan flujos de oxígeno mezclados con aire, aunque
31
32
33
también se ha empleado para administrar gases medicinales (p.ej: Heliox
34
35 70/30, NO) (12) y fármacos en aerosol. En la actualidad y a la espera de
36
37
38 estudios que confirmen su utilidad, no se recomienda la administración de
39
40
41 estos fármacos por estos sistemas (10).
42
43
44
45 INDICACIONES
46
47 Es útil en pacientes con hipoxemia pero sin hipercapnia que precisan Fi0 2 > 0.4
48
49
50 en mascarilla facial (Fracaso respiratorio tipo I). No se considera útil en el
51
52
53 fracaso respiratorio tipo II, ya que no reduce los niveles de PaCO 2 y no está
54
55
56 indicado en retenedores de CO2 porque reduce el estímulo respiratorio
57
58 desencadenado por la hipoxia que se produce en la hipoventilación.
59
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65
 En pediatría no hay indicaciones establecidas pero son similares a las de
1
2
3 adultos (13,14).Tabla 2.
4
5 La mayoría de los estudios publicados en niños demostrando su seguridad y
6
7 eficacia son estudios en lactantes con bronquiolitis (15,16,17). Schibler (7),
8
9
encontró con el empleo de OAF que la necesidad general de intubación se
10
11
12 redujo del 37% al 7% en los niños con bronquiolitis viral durante un período de
13
14
15 5 años. Esta tendencia no se encontró en niños con otras patologías (11). No
16
17
18 se ha demostrada su eficacia en el asma y en la neumonía. Los efectos clínicos
19
20
21
beneficiosos de la OAF (aumento de St02, disminución de las necesidades de
22
23 O2, de FR, FC y mejoría de signos de dificultad respiratoria), deberían ser
24
25
26 observados en las primeros 60-90 minutos desde su inicio, sino es así debe
27
28
29 considerarse otro soporte ventilatorio más agresivo. Schibler (7) demostró que
30
31
32 los lactantes con OAF que tenían una disminución de más del 20% en la FR y
33
34 FC sobre la inicial no requerían una escalada en el apoyo respiratorio. Si no se
35
36
37 observa una mejoría después de 90 minutos de apoyo con OAF, es
38
39
40
imprescindible evaluar la necesidad de una intensificación de la asistencia
41 respiratoria.
42
43
44 Nuestra tendencia actual en el manejo del fallo respiratorio hipoxémico es usar
45
46 la OAF entre la oxigenoterapia convencional y la VNI.
47
48 Otras aplicaciones de la OAF son su utilidad en la broncoscopia (18) y en
49
50 pacientes con orden de no intubar como alternativa a la VNI (19).
51
No se considera el empleo de OAF en los pacientes con bradicardia extrema,
52
53
54 inestabilidad hemodinámica grave, coma, fracturas de base de cráneo, o fallo
55
56 de la bomba respiratoria.
57
58
59
60 MODO DE EMPLEO
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65
 Inicio
1
2 En la actualidad no hay pautas establecidas y / o guías clínicas en adultos ni en
3
4
niños, para orientar el uso del tratamiento con OAF.
5 Algunos autores empiezan ajustando el flujo a 8 a 10 veces el volumen minuto
6
7 del paciente aproximadamente de 8 a 12 lpm en lactantes y 20 a 30 lpm en
8
9 niños (5)
10
11 Se recomienda empezar con flujo bajos. Tabla 3.
12
13  5-8 lpm en lactantes y 10-20 lpm niños
14
15  20 lpm en adultos
16
17  Neonatos: Flujo (lpm) = 0,92 + (0,68 x peso, kgs)
18 e ir incrementando lentamente hasta conseguir los efectos deseados. Algunos
19
20 mejoran con flujos bajos y otros necesitan incrementar hasta 40-50lpm. Flujos
21
22 máximos orientativos son 12 lpmen menores de 1 año, 30lpm en niños y 60 lpm
23
24 en adultos.
25
26 Destete
27
28 Una vez que la frecuencia respiratoria se normaliza y la oxigenación mejora se
29
30
31 puede iniciar el destete. Se empieza reduciendo la concentración de oxígeno
32
33 hasta una Fi02 < 50% y después se reduce el flujo entre 5-10 lpm cada 1-2
34
35
36 horas hasta el nivel de inicio. A partir de ahí ponemos mascarilla de oxígeno o
37
38
39 gafas nasales y valoramos las respuesta.
40 En ocasiones existen pacientes que no mejoran su hipoxemia con OAF y no
41
42 toleran CPAP continua, en estos casos se puede emplear CPAP alternando
43
44 con OAF.
45
46
47
48 VENTAJAS E INCONVENIENTES
49
50 Los inconvenientes son escasos dada la buena tolerancia de este sistema. Se
51
52 ha observado en algunos casos distensión abdominal por meteorismo. Puede
53
54
55
ocurrir condensación en la cánula nasal a flujos bajos. Existe el riesgo potencial
56
57 de síndrome de escape aéreo aunque no hay casos descritos en la literatura.
58
59
60 Ver tabla 4
61
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65
 1
2 CONCLUSIONES
3
4
La OAF se puede utilizar eficazmente para tratar a los pacientes con niveles
5
6 moderados de insuficiencia respiratoria hipoxémica. Podría ser considerada
7
8
9
como un técnica inicial en ciertos entornos (p ej, urgencias), ya que el flujo se
10
11 puede ajustar en base a la respuesta entre un rango amplio sin tener que
12
13 cambiar a otros dispositivos. También se podría considerar como una interface
14
15
16 de administración alternativa para situaciones en las que la hipoxemia o disnea
17
18
19 no se corrigió después de un ensayo con cánula de bajo flujo y / o mascarilla
20
21 con FIO2 de 0.4. Hay que estar pendientes además de la gasometría, de los
22
23
24 resultados del examen físico y de la SpO2. La constatación de una taquipnea
25
26
27 mantenida sin mejoría en la oxigenación y en la sincronía toracoabdominal (60-
28
29 90 minutos) son signos evidentes de que la OAF no esta funcionando (17).En
30
31
32
adultos una FiO2 > 0,5 con 30 lpm es una indicación de ingreso en intensivos
33
34 (20).
35
36 Se pueden lograr con OAF presiones de distensión de las vías respiratorias
37
38
39 similares a la CPAP, pero son difíciles de medir y no predecibles (5).
40
41
42 La OAF no es un modo de soporte respiratorio diseñado para dar CPAP. No
43
44
está demostrada su superioridad sobre otros métodos de soporte respiratorio.
45
46
47 Su uso continua aumentando debido a su facilidad de uso, a la buena
48
49 tolerancia y a sus teóricos beneficios clínicos.
50
51
52 La OAF no debería usarse de rutina en neonatos prematuros hasta que haya
53
54 una mayor evidencia sobre su seguridad y eficacia (21).
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 Es de esperar que futuras investigaciones aclaren mejor su papel en el
1
2 tratamiento de la insuficiencia respiratoria y que flujos son los más seguros y
3
4
5
eficaces.
6
7 ¡OJO!, la aplicación de OAF puede ser percibida como un dispositivo que se
8
9 asocia con una baja severidad de la enfermedad, pero en realidad algunos
10
11 pacientes pueden estar recibiendo flujos de oxigeno de hasta 50 lpm con una
12
13 FiO2 de 1.
14
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59
60
61
62
63
64
65
*Puntos Clave

Puntos clave:

1. Proporciona una mejor adaptación entre la demanda de flujo inspiratorio del

paciente y el flujo de gas entregado por el dispositivo.

2. Efecto de presión positiva en la vía aérea generado por el alto flujo que

suministra un cierto nivel de presión de distensión pulmonar y reclutamiento

alveolar. Este efecto ha sido documentado en voluntarios sanos y en pacientes

que se recuperan de cirugía cardíaca (22).

4. Realiza un lavado del espacio muerto nasofaríngeo, contribuyendo así a

mejorar el intercambio de los gases alveolares.

5. Mayor comodidad para el paciente lo que puede contribuir a los resultados

beneficiosos obtenidos con OAF.

6. La constatación de una taquipnea mantenida sin mejoría en la oxigenación y

en la sincronía toracoabdominal son signos evidentes de que la OAF no esta

funcionando.
Tabla (formato distinto al doc)

Tabla 1.Resumen de los mecanismos que determinan los efectos terapéuticos

de la oxigenoterapia de alto flujo
Aumento de FIO2
El flujo de gas elevado por encima del flujo pico del paciente evita el arrastre
secundario de aire ambiente.
Proporciona depósitos anatómicos de oxígeno utilizando nasofaringe y orofaringe
Lavado del espacio muerto de la vía aérea
Efecto CPAP
Disminuye las atelectasias y mejora la relación ventilación-perfusión pulmonar
En los adultos mejora la disminución de la complianza y en los recién nacidos con
déficit de surfactante trata las atelectasias
Estimula el centro respiratorio en niños prematuros reduciendo la apnea de la
prematuridad.
Disminuye el trabajo respiratorio: contrarrestando la PEEP intrínseca
Mayor comodidad
El oxígeno nasal calentado y humidificado se tolerado mejor, especialmente cuando
losflujos son > 6 L/min.
Tabla 2.Indicaciones de oxigenoterapia

INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA (adultos y niños)

Emergencias médicas requiriendo siempre altas concentraciones de oxígeno

Shock, sepsis, politruma. Parada cardiaca. Anafilaxis. Intoxicación por CO y cianuro

Emergencias medicas necesitando bajas o altas concentraciones de oxigeno (Sat objetivo 94-98%)

Bronquiolitis, neumonía, asma, insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar, pausas de apnea, laringitis,

retirada de la ventilación mecánica o de ventilación no invasiva.

Emergencias medicas con control de nivel de oxigenación (Sat objetivo 88-92%)

Exacerbaciones agudas de patologías respiratorias crónicas con retención de CO2 (EPOC, DBP,FQP,

neuromusculares),

Recién nacido prematuro o a término

Profilaxis o tratamiento del SDR como alternativa a la ventilación mecánica; tras extubación, tratamiento de la
apnea del prematuro.
Tabla 3. Flujo de gas según peso

PESO (Kg) FLUJO (lpm)

3-4 5

4-7 6

8-10 7-8

11-14 9-10

15-20 10-15

21-25 15-20

>30 ≥25
Tabla 4. Ventajas e inconvenientes

VENTAJAS INCONVENIENTES

 No invasivo  Rinorrea, sialorrea

 Humedad 99%  Menos efectivo si respiración bucal

 Altas concentraciones de oxígeno

 Situaciones prolongadas: erosiones

 Evita claustrofobia nariz

 Fácil de usar  Riesgo de infección: contaminación del

sistema
 Se tolera mejor que CPAP

 Permite comer, hablar

Tabla (formato distinto al doc)

Tabla 1.Resumen de los mecanismos que determinan los efectos terapéuticos

de la oxigenoterapia de alto flujo
Aumento de FIO2
El flujo de gas elevado por encima del flujo pico del paciente evita el arrastre
secundario de aire ambiente.
Proporciona depósitos anatómicos de oxígeno utilizando nasofaringe y orofaringe
Lavado del espacio muerto de la vía aérea
Efecto CPAP
Disminuye las atelectasias y mejora la relación ventilación-perfusión pulmonar
En los adultos mejora la disminución de la complianza y en los recién nacidos con
déficit de surfactante trata las atelectasias
Estimula el centro respiratorio en niños prematuros reduciendo la apnea de la
prematuridad.
Disminuye el trabajo respiratorio: contrarrestando la PEEP intrínseca
Mayor comodidad
El oxígeno nasal calentado y humidificado se tolerado mejor, especialmente cuando Comment [L1]: es

losflujos son > 6 L/min. Comment [L2]: insertar espacio

 Tabla 2.Indicaciones de oxigenoterapia

INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA (adultos y niños)

Emergencias médicas requiriendo siempre altas concentraciones de oxígeno

Shock, sepsis, politruma. Parada cardiaca. Anafilaxis. Intoxicación por CO y cianuro

Emergencias medicas necesitando bajas o altas concentraciones de oxigeno (Sat objetivo 94-98%)

Bronquiolitis, neumonía, asma, insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar, pausas de apnea, laringitis,

retirada de la ventilación mecánica o de ventilación no invasiva.

Emergencias medicas con control de nivel de oxigenación (Sat objetivo 88-92%)

Exacerbaciones agudas de patologías respiratorias crónicas con retención de CO2 (EPOC, DBP,FQP,

neuromusculares),

Recién nacido prematuro o a término

Profilaxis o tratamiento del SDR como alternativa a la ventilación mecánica; tras extubación, tratamiento de la
apnea del prematuro.

Comment [L3]: Aclarar abreviaturas:

CO
Sat
CO2
EPOC, DBP, FQP
SDR
Tabla 3. Flujo de gas según peso

PESO (Kg) FLUJO (lpm)

3-4 5

4-7 6

8-10 7-8

11-14 9-10

15-20 10-15

21-25 15-20

>30 ≥25
Tabla 4. Ventajas e inconvenientes

VENTAJAS INCONVENIENTES

 No invasivo  Rinorrea, sialorrea

 Humedad 99%  Menos efectivo si respiración bucal

 Altas concentraciones de oxígeno

 Situaciones prolongadas: erosiones

 Evita claustrofobia nariz

 Fácil de usar  Riesgo de infección: contaminación del

sistema
 Se tolera mejor que CPAP

 Permite comer, hablar

Comment [L4]: Aclarar abreviaturas:
CPAP
Figura
Click here to download Figura: Figura 1.docx

Figura 1.

Pico flujo inspiratorio > flujo Pico flujo inspiratorio < flujo
entregado entregado

Flujo Flujo
(l/min) FiO2 < O2 entregada (l/min)

21%
(Aire ambiente)
Alto Flujo

Bajo Flujo
FiO2 = O2 entregado
Figura 1. Mecanismo por el que el alto Flujo obtiene mejores concentraciones
de oxígeno en relación a los sistemas de bajo Flujo. Figura de la izquierda con
bajo flujo el paciente obtiene aire ambiente para conseguir su pico flujo, la FiO2
obtenida es el resultado de la mezcla de aire con el oxigeno administrado.
Figura de la derecha el paciente recibe todo el aire del alto flujo, la FiO2
obtenida es igual a la entregada por el sistema de OAF.
Figura
Click here to download Figura: BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA version editor[1].docx

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA.

1. Spentzas et al. [5] estudian la aplicación de OAF en 46 niños con

dificultad respiratoria moderada-grave. Se examinaron entre otros la
tolerancia clínica, medida por puntuación COMFORT y las presiones
nasofaríngeas. Este estudio demostró que OAF a 8-12 lpm en lactantes
y 20-30 lpm en niños proporcionaba una presión nasofaríngea de 4+/- 2
cm H2O.

2. Schibler et al. [7] estudiaron lactantes con bronquiolitis que fueron

tratados con OAF y encontró que menos del 5% de los tratados con OAF
se deterioró y requierió intubación. Comment [L1]: requirió
Demuestra que los lactantes que tenían una disminución del 20% en la
FC y FR, no requerían escalada en el apoyo respiratorio. Indican que si
no se observa una mejoría después de 90 minutos de apoyo con OAF,
es imprescindible evaluar la necesidad de una intensificación de la
asistencia respiratoria.

3. Dysart en este artículo [4] ofrece una revisión de los mecanismos

propuestos de la eficacia de la terapia de alto flujo, que incluyen lavado
nasofaríngeo de espacio muerto, la atenuación de la resistencia
inspiratoria asociado con la nasofaringe, la mejora en la conductancia y
la distensibilidad pulmonar, la presión de distensión leve y la reducción
en el gasto de energía para el acondicionamiento de gas.

4. Cuquemelle et al [8] confirman en este trabajo que el uso de la terapia

de oxígeno OAF calentado y humidificado disminuye significativamente
la sequedad nasal y confort de los pacientes, la tolerancia y la
aceptación de la terapia.
*Test de evaluación

TEST DE EVALUACIÓN

1. Una de las siguientes situaciones no es una indicación inicial de

administración de oxigeno a altas concentraciones.

a. Politrauma

b. Shock séptico

c. Anafilaxis

d. Intoxicación por monóxido de carbono

e. Cetoacidosis diabética

Aunque la cetoacidosis diabética pudiera ser causa de shock, este es debido a

hipovolemia y generalmente cuando observamos esta situación responde a la

administración de volumen, siendo esta la medida inicial recomendada.

2. Niño de 7 años diagnosticado de leucemia aguda linfoblastica

presenta neutropenia, fiebre y dificultad respiratoria. En la radiografia

de tórax se aprecian infiltrados bilaterales. La PaO2 arterial es de 45

mmHg con una FiO2 de 0,5. Cual consideras que seria la mejor opcion

de soporte respiratorio.

a. Oxigeno en gafas nasales a 4 lpm

b. Mascarilla de oxigeno al 50%

c. Reservorio de oxigeno con 15 lpm

d. OAF a 20 lpm con FiO2 de 1

e. Ninguna de ellas
En las situaciones de hipoxia grave en niños con sospecha de SDRA con P/F

< 200, la oxigenoterapia de alto flujo no esta indicada ya que retrasa el inicio

de apoyo ventilatorio y empeora el pronostico

1. Cual se considera un indicador de éxito del tratamiento con OAF

a. Disminución del 20% de la FR en los primeros 60 minutos

b. Aumento de la frecuencia cardiaca

c. Disminución de la FC en los primeros 90 minutos

d. Disminución de la FR y FC en las 6 primeras horas

e. A y C son validas

La disminución de la FC y FR en los primeros 60 minutos se considera un

factor de éxito en el empleo de la OAF.

*Test de evaluación

TEST DE EVALUACIÓN

1. Una de las siguientes situaciones no es una indicación inicial de

administración de oxigeno a altas concentraciones.

a. Politrauma

b. Shock séptico

c. Anafilaxis

d. Intoxicación por monóxido de carbono

e. Cetoacidosis diabética

Aunque la cetoacidosis diabética pudiera ser causa de shock, este es debido a

hipovolemia y generalmente cuando observamos esta situación responde a la

administración de volumen, siendo esta la medida inicial recomendada.

2. Niño de 7 años diagnosticado de leucemia aguda linfoblastica

presenta neutropenia, fiebre y dificultad respiratoria. En la radiografia

de tórax se aprecian infiltrados bilaterales. La PaO2 arterial es de 45

mmHg con una FiO2 de 0,5. Cual consideras que seria la mejor opcion

de soporte respiratorio.

a. Oxigeno en gafas nasales a 4 lpm

b. Mascarilla de oxigeno al 50%

c. Reservorio de oxigeno con 15 lpm

d. OAF a 20 lpm con FiO2 de 1

e. Ninguna de ellas
En las situaciones de hipoxia grave en niños con sospecha de SDRA con P/F

< 200, la oxigenoterapia de alto flujo no esta indicada ya que retrasa el inicio Comment [L1]: Aclarar P/F
Comment [L2]:
de apoyo ventilatorio y empeora el pronostico

3. Cual se considera un indicador de éxito del tratamiento con OAF Comment [L3]: Corresponde a
pregunta nº 3

a. Disminución del 20% de la FR en los primeros 60 minutos

b. Aumento de la frecuencia cardiaca

c. Disminución de la FC en los primeros 90 minutos

d. Disminución de la FR y FC en las 6 primeras horas

e. A y C son validas

La disminución de la FC y FR en los primeros 60 minutos se considera un

factor de éxito en el empleo de la OAF.

Archivos especiales (Vídeo, etc.)
Click here to download Archivos especiales (Vídeo, etc.): BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA.docx

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