DR.

ARMANDO ROMÁN VELÁSQUEZ

Escuela De Medicina Humana

Departamento Médico Quirúrgico

Curso de Cirugía II

ESÓFAGO
BASES
MORFOFISIOLOGICAS
BASES ANATÓMICAS:

Es un tubo muscular, de 40 a 45 cms. de longitud.

Se inicia atrás de cartílago cricoides, a la altura de la 6ª vértebra cervical.

Pasa por detrás del arco aórtico; bronquio izquierdo.

Penetra al abdomen, a través del hiato esofágico diafragmáticos, terminando en

el fondo gástrico.

Existen en relación a lo anterior, 3 estrechamientos, siendo el último el esfínter

gastroesofágico.

El 1/3 superior es constituido por musculatura esquelética; y los 2/3 inferiores, de

tipo lisa.

Hay dos capas musculares: circular interna y longitudinal externa; al igual que en
resto del sistema gastrointestinal.

Vascularización:

La irrigación arterial es constante; La parte superior, irrigada por ramas de las

arterias Tiroideas inferiores; la porción torácica por ramas art. Bronquiales, y
también por ramas intercostales. Los segmentos diafragmáticos y abdominales,
por ramas de arteria frénica izq.; y ramas de art. Gástrica izquierda.

El drenaje venoso, es importante por tener tributación de las venas coronarias

gástricas que provienen del sistema portal (varices esofágicas).
 Epitelio
La mucosa esofágica es del tipo estratificado escamoso, con contenido de
glándulas mucosas.

La ausencia de capa adventicia es un problema quirúrgico por no tener soporte

efectivo a la sutura, y no cicatriza con facilidad

Fisiología:

La función principal es el transporte de alimentos y líquidos, teniendo como

barreras relativas, los esfínteres faringoesofágico, y esófago gástrico.

El esfínter gastroesofágico comprende los 4 cms. inferiores del esófago, haciendo

una presión mayor que la del estómago, con presencia de la gastrina, y
relajándose con la colecistina, secretina y glucagón.

El sistema nervioso colinérgico y adrenérgico α, estimulan la contracción; y los

estímulos β, la inhiben.

LA DEGLUSIÓN:

Al inicio, la lengua empuja el bolo del alimento hacia la faringe, y

coordinadamente, los músculos faríngeos aumentan la presión cerrando la glotis
y la naso- faringe, en forma coordinada.

Al elevarse la glotis y la faringe disminuyan la presión del esfínter superior

iniciando el descenso del bolo alimenticio. En este momento; se cierra el esfínter
superior, y la musculatura esofágica se relaja, iniciándose una onda peristáltica
con dirección inferior, a 4 a 6 cms. / seg.

El acto de deglución es un reflejo integrado por el bulbo raquídeo; y en posición

erecta, la gravedad ayuda. El esfínter gastroesofágico se relaja, permitiendo el
ingreso al estómago.

Hay 3 tipos de ondas peristálticas:

Las primarias, se inician con la deglución.

Las secundarias son provocadas por estimulación local, al distenderse cualquier

punto del esófago.

Las terciarias son contracciones no propulsadas, en cualquier punto del esófago,

y son consideradas anormales.

En el vómito se relaja el esfínter gastroesofágico, elevándose por encima del

hiato, por contracción del músculo longitudinal esofágico. Luego del vómito
todo regresa a la normalidad.
TRANSTORNOS DEL ESÓFAGO

Teniendo en cuenta la función principal del esófago, y considerando la

propiedad del esfínter gastroesofágico, al deteriorarse alguno de ellos, se deben
tener en cuenta, que su origen puede suponer un trastorno del peristaltismo por
un trastorno neuro – muscular o por una obstrucción por lesión orgánica.

Las enfermedades del esófago pueden clasificarse en: intrínsecas o extrínsecas.

Las intrínsecas afectan directamente al esófago.

Las extrínsecas, constituyen los desplazamientos del esófago por elementos

cervicales, mediastínicos o abdominales que lo hallan a su paso o en su
desarrollo:

Masas tumorales.

Quistes.

Adenopatías.

Aumento de volumen de arterias enfermas.

Anomalías vasculares congénitas: doble arco aórtico, art. subclavia derecha

aberrante, aurícula izquierda dilatada, aorta desenrollada ateromatosa.

CUADRO DE ENFERMEDADES ESOFÁGICAS

ESOFAGOPATÍAS CERVICALES Y CERVICOTORÁCICAS:

Acalásia del músculo Crícofaríngeo.

Membranas.

Osteoartropatía cervical que causan disfunción neural.

Disfagia por lesión nerviosa central o periférica.

 MEDIASTINO

Anatómicamente se refiere a la región alrededor de la línea media entre los dos

pulmones y sus revestimientos pleurales. Esta es la región ocupada principalmente por el
corazón, grandes vasos, tráquea y bronquios, esófago, y el timo.

ANATOMIA QUIRURGICA

Los límites del mediastino son proporcionados por estructuras óseas y viscerales:

Anterior (esternal): Desde la escotadura yugular del esternón a la apófisis xifoides

Posterior (vertebral): Desde la primera hasta la 12 ª vértebra torácica

Pleural (lateral): La derecha y la izquierda del mediastino pleuras

Por encima de (cervical): apertura torácica superior, la raíz del cuello

A continuación (diafragma): tendón central del diafragma y parte de la porción

muscular del diafragma

MEDIASTINO SUPERIOR

Límites:

Superior: Un plano que pasa oblicuamente hacia arriba desde la muesca supra
esternal al borde superior de la primera vértebra torácica

Anterior: Manubrio

Posterior: De primera a cuarta vértebras torácicas

Lateral: derecha e izquierda de la pleura cervical.

Inferior: línea trazada desde el ángulo de Louis hasta un punto entre T4 y T5 vértebras
MEDIASTINO INFERIOR

El mediastino anterior está situado entre el esternón y el pericardio y contiene el

timo,

Ganglios linfáticos, tejido conjuntivo y tejido adiposo.

El mediastino medio o visceral contiene el corazón, los grandes vasos,

tráquea, esófago, ganglios linfáticos y tejido fibroadiposo.

El mediastino posterior contiene los vasos y nervios intercostales

proximales, la cadena simpática, ganglios linfáticos y tejido fibroadiposo

PATOLOGIAS MÁS FRECUENTES

Tumores

De todas las afecciones mediastínicas, los tumores representan un número importante,

éstos pueden localizarse en uno u otro comportamiento mediastinal según el tejido que
lo origine.

Los tumores más frecuentes del mediastino son los timomas, los linfomas, los bocios
intratorácicos, los neurofibromas y los teratomas, que entre todos ellos comprenden el
75%.

TIMOMA

TIMOMA: TAC

CUADRO CLINICO

En los tumores benignos serán síndromes de compresión y en los malignos síndromes de

invasión.

Los tumores benignos son asintomáticos (95%) y constituyen muchas veces un hallazgo
radiológico. Los tumores malignos son más sintomáticos (47%) y darán un síndrome
invasor de estructuras vecinas precoz y grave.

Según el lugar donde se localiza el tumor:

Puede presentarse en forma asintomática y el hallazgo es radiológico por otras causas.

Puede haber síntomas inespecíficos como pérdida de peso, hiporexia, malestar

general, por lo que el diagnóstico depende de un alto índice de sospecha.

Síntomas respiratorios propiamente dichos: tos seca irritativa, tos con expectoración
mucosa, disnea, dolor torácico, estridor,

Síndrome de la vena cava superior:

Síndrome de la vena cava

Síndrome de Claude Bernard- Horner:

Por invasión o compresión del ganglio estrellado, se observa miosis, disminución de

la hendidura palpebral por ptosis, enoftalmos y trastornos de la hidratación o
temperatura de la hemicara correspondiente.

Síndrome de Horner

Manifestaciones endocrinas y humorales:

Síndrome de Cushing, miastemia, anemia, ginecomastia, HTA, hipercalcemia,

hipertiriodismo, hipoglucemia, lupus, pénfigo, síndrome de Sjőgren.

Compromiso nervioso: de los nervios intercostales: producen neuralgias como

consecuencia de la compresión nerviosa. La invasión neoplásica del nervio frénico
produce dolor irradiado al hombro correspondiente o crisis de hipo rebelde, su parálisis
produce elevación del hemidiafragma. La irritación del nervio recurrente produce
espasmo de glotis y su parálisis causa disfonía.

Compromiso medular y de raíces nerviosas: causan intensos dolores irradiados a las

zonas correspondientes.

Compromiso arterial: más frecuentemente se produce por compresión externa.

Compromiso del conducto torácico: es raro pero cuando ocurre es por procesos
malignos, se produce quilotórax insidioso unilateral o bilateral.

Compromiso de otros órganos: disfagia, odinofagia, disfonía, quilotórax, arritmias

cardiacas, derrame pericárdico.

Diagnóstico

El diagnóstico se suele realizar por pruebas de imagen: Ensanchamiento del mediastino o

masa mediastínica mediante radiografía simple de tórax en posición lateral, TAC
torácica, resonancia nuclear magnética, ecografía tras esofágica y gammagrafía de
tiroides. El método más eficaz y de elección es la TAC torácica.

El diagnóstico histológico se puede realizar a partir de muestras obtenidas con punción

aspirativa con aguja fina (PAAF), mediastinoscopia, mediastinotomía,
videotoracoscopia, toracotomia exploradora o esterenotomía media.

Tratamiento

Extirpación quirúrgica
MEDIASTINITIS AGUDAS

La infección del espacio mediastinico es un proceso grave y potencialmente mortal.

Etiología:

Contaminación externa

° Heridas penetrantes torácicas

° Postoperatorio cirugía cardiaca: mediastinitis post- esternotomía media

Contaminación interna

° Cervical

− Foco Infeccioso Cervical

− Flemón del suelo de la boca

− Absceso retrofaríngeo

° Esofágica

− PERFORACION ESOFAGICA

Traumatismo cerrado (muy raro)

Instrumental por esofagoscopia

Espontánea: síndrome de Boerhave

Ingesta de cuerpo extraño

Ingesta de cáusticos

Cáncer de esófago

− POSTOPERATORIO CIRUGIA ESOFAGICA: dehiscencia de sutura digestiva

° Traqueobronquial

− ROTURA TRAQUEOBRONQUIAL

- Traumatismo cerrado

- Instrumental: traqueobroncoscopía

− POSTOPERATORIO DE CIRUGIA PULMONAR: fallo de sutura bronquial.

° Pleuropulmonar

o Absceso pulmonar

o Empiema
Clínica

La sintomatología de la mediastinitis suele ser variada y puede presentarse bien como

cuadro de afectación general o bien local.

Síndromes Generales: Suele ser de comienzo súbito y los más frecuentes son:

Síndrome séptico con escalofríos y fiebre alta

Síndrome tóxico con importante afectación del estado general

Shock de tipo hipovolémico o séptico que cursará con taquicardia, hipotensión, oliguria
y taquipnea

Síndrome local: los síntomas más comunes son:

Dolor torácico retro esternal / pleural

Signos de compresión mediastínica: disfagia, obstrucción de vías aéreas altas

Enfisema subcutáneo en la base del cuello

Signo de Hamman: (enfisema a la auscultación

cardiaca)

Pio-neumotórax izquierdo

Se puede realizar una clasificación de la mediastinitis en función de su localización en el

mediastino que tiene una buena relación con diferentes causas etiológicas:

Mediastino anterior: Infección de esternotomía post-cirugía cardiaca.

Mediastino superior: Infecciones oro faríngeas y perforación de esófago cervical

Mediastino posterior: Perforación esófago distal y osteomielitis vertebral

Diagnóstico por la imagen

A partir de la radiografía simple de tórax o mejor la TAC torácica, se pueden

obtener las siguientes imágenes:

Ensanchamiento mediastínico

Neumomediastino

Derrame pleural

Neumotórax

Tratamiento

Médico

Mantener las vías aéreas permeables con intubación traqueal o traqueotomía

Tratar la infección con antibióticos

Tratar el shock con sueroterapia, etc.

Quirúrgico

Drenaje mediastínico por vía cervical, subxifoidea o por toracotomía

Cirugía de la lesión especifica

ENFISEMA MEDIASTINICO

El aire entra al mediastino desde el esófago, la tráquea, los bronquios , el pulmón , el

cuello o el abdomen, dando lugar al enfisema mediastinico o neumomediastino .

Traumatismos cerrados o penetrantes.

Lesiones intraluminales (ej.: endoscopía)

Baro trauma.

Cuadro Clínico

Dolor toraxico subesternal.

Crepitación en la región de la escotadura supra esternal, pared torácica y cuello.

Generalmente se produce de manera simultánea neumomediastino y neumotórax.

La auscultación por encima del pericardio muestra un sonido característico de crujido, se

acentúa durante la sístole. (SIGNO DE HAMMAN)

DIAGNOSTICO

Presencia de aire en el mediastino en la Rx. De Tórax o en la TAC.

Para evaluar el esófago y las grandes vías respiratorias, como posibles fuentes de aire ,
las mejores pruebas son: estudios con contraste del esófago y la broncoscopía.

TRATAMIENTO

La perforación de estas estructuras habitualmente precisa un tratamiento Qx urgente.

El enfisema mediastinico espontaneo y el neumomediastino secundario a barotrauma

habitualmente responde a medidas conservadoras para tratar el broncoespasmo.

Raras veces es necesario la descompresión Qx.

En pacientes con neumo mediastino y neumotórax esta indicada la TORACOSTOMIA

de tubo en el espacio pleural afectado.

En los pacientes que tienen molestia por la incapacidad de abrir los ojos, se pueden
hacer incisiones de 5mm en los pliegues cutáneos de los párpados y del cuello con
anestesia local.
Hemorragia mediastínica

Producida la mayor parte de las veces por traumatismos cerrados o penetrantes,

disección de la aorta torácica, ruptura de un aneurisma aórtico o procedimiento Qx.

Manifestaciones clínicas: según la etiología subyacente.

Dolor retro esternal irradiado a espalda.

Síntomas y signos relacionados con la compresión de estructuras mediastínicas: disnea,

distensión venosa, cianosis, equimosis cervical.

Diagnóstico:

Rx de tórax:

Ensanchamiento mediastinico superior.

Perdida del contorno aórtico normal y densidad de tejidos blandos en el mediastino

anterosuperior.

Ecocardiografía.

R.M o TAC.

Arteriografía: para localizar punto de sangrado o de rotura de la íntima.

TRATAMIENTO:

Evacuación del coagulo existente.

Reparación del proceso subyacente.

Traumatismo penetrante: toracotomía o esternotomía de urgencia, sin arteriografía

inicial.