Sofía Alejandra González Rocha

Código: 1020820903
Psiquiatría Clínica – Guía TAB

1. ¿Cómo se define el Trastorno Afectivo Bipolar y las diferentes fases propias de esta
condición, Manía y Depresión?
Se define como un trastorno mental grave que se caracteriza por un ánimo
cambiante que oscila entre dos polos: manía (exaltación/euforia/grandiosidad) y
depresión (tristeza, inhibición e ideaciones suicidas). Esta enfermedad es crónica,
generalmente limitante e incapacitante, que requiere tratamiento farmacológico y
psicoterapéutico (abordaje integral – psicosocial). Se diferencian dos tipos de
Trastorno Afectivo Bipolar: TAB tipo I y TAB tipo II, el segundo siendo el más
limitante.
La enfermedad comprende las siguientes fases:
Manía o fase de exaltación: fase donde predominan principalmente la euforia, la
expansibidad y la irritabilidad. Muy frecuente encontrar síntomas como: logorrea,
grandiosidad, fuga de ideas, desinhibición, impulsividad, distractibilidad,
hiperactividad, osadía, aumento de actividad motora intencionada, inquietud o
agitación. En las expresiones más graves de la enfermedad, se pueden encontrar
síntomas psicóticos como delirios, alucinaciones o los llamados “síntomas de primer
rango”. Esta fase dificulta al máximo la actividad social y laboral del paciente,
muchas veces requiere hospitalización.

Hipomanía: período delimitado durante el cual hay un estado de ánimo anormal y

persistentemente elevado, expansivo o irritable que dura al menos 4 días. Este
periodo suele ir acompañado por síntomas como aumento de la autoestima,
disminución de la necesidad de sueño, verborrea, fuga de ideas, distractibilidad,
aumento de las actividades intencionadas o agitación psicomotoras. Se observa una
participación en actividades placenteras peligrosas o no, las cuales suelen tener
consecuencias graves.

Depresión Bipolar: En esta fase se encuentran principalmente tristeza patológica,

anhedonia e ideaciones suicidas. El paciente puede referir sentimientos de culpa,
angustia, desesperanza, disforia, ansiedad, vacío, intensa apatía, insomnio,
hipersomnia diurna, astenia, adinamia, hiporexia y disminución de la libido. El
pensamiento se encuentra enlentecido, monótono, y las ideas se encuentran con
tono pesimista. En la depresión psicótica se encuentran delirios congruentes con el
estado de ánimo (delirio de ruina o negación) y alucinaciones.

En ocasiones, se puede encontrar un episodio mixto, por lo tanto, el paciente tendrá

simultáneamente síntomas maníacos y depresivos, como hiperactividad,
irritabilidad, inquietud, insomnio, taquipsiquia, hipotimia, ideaciones de culpa y
tendencia al llanto.
2. Criterios diagnósticos del DSM V para el TAB
Trastorno Bipolar tipo I:
A. Se han cumplido los criterios al menos para un episodio maníaco (Criterios A-D en
"Episodio maníaco" antes citados).
B. La aparición del episodio(s) maníaco(s) y de depresión mayor no se explica mejor
por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno delirante u otro
trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos especificados
o no especificados.
C. El episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento que no es
característico del individuo cuando no presenta síntomas.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son
observables por parte de otras personas.
E. El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración importante
del funcionamiento social o laboral, o necesitar hospitalización. Si existen
características psicóticas, el episodio es, por definición, maníaco.
F. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento, otro tratamiento).

Trastorno Bipolar tipo II:

A. Se han cumplido los criterios al menos para un episodio hipomaníaco (Criterios A-
F en "Episodio hipomaníaco" antes citado) y al menos para un episodio de depresión
mayor (Criterios A-C en "Episodio de depresión mayor" antes citado).
B. Nunca ha habido un episodio maníaco.
C. La aparición del episodio(s) hipomaníaco(s) y de depresión mayor no se explica
mejor por un trastorno esquizoafectivo esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes, u otro trastorno del espectro
de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos especificados o no especificados.
D. Los síntomas de depresión o la incertidumbre causada por la alternancia
frecuente de períodos de depresión e hipomanía provocan malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.

3. ¿Cuáles son las herramientas clínicas disponibles para la evaluación diagnóstica del
TAB?

Hacer una historia clínica completa y exhaustiva incluyendo antecedentes

familiares, una revisión de todos los episodios previos y los síntomas
interepisódicos. Se debe:
 Evaluar el perfil de los síntomas del paciente y los riesgos asociados, los
desencadenantes de episodios previos, el funcionamiento personal y social,
la comorbilidad incluyendo abuso de sustancias, Ansiedad, salud física y
estresores psicosociales habituales.
 Obtener cuando sea posible, y respetando los límites de la confidencialidad,
la corroboración de la historia por un miembro de la familia o cuidador.
  Realizar un diagnóstico diferencial con otros Trastornos, tanto mentales
como somáticos, para lo cual se realizaran las pruebas complementarias
necesarias.
 Establecer un diagnóstico clínico tomando como referencia los criterios
operativos de las clasificaciones internacionales más utilizadas (CIE 10, DSM
IV).
 Si existen ciclos rápidos, realizar exploraciones complementarias para los
síntomas incluyendo problemas como enfermedad tiroidea, virajes
inducidos por antidepresivos, regímenes de medicación subterapéuticos, los
efectos de la retirada del
 Litio, y mal cumplimiento. También deberán considerar, preguntando al
paciente y/o cuidadores, la evaluación del humor y la conducta en el último
año.
 Considerar la utilización de cuestionarios validados de evaluación de
síntomas de manía o de Depresión para la evaluación inicial y el seguimiento
de su evolución
 Cuáles son las herramientas

4. ¿Cuáles son las posibilidades terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas

eficaces y disponibles para el tratamiento de pacientes adultos con TAB en las fases
aguda de la enfermedad en el ICSN?

Una fase aguda que incluya una alteración en la conducta del paciente, debe tratarse
principalmente, y si es posible, con medicamentos orales antipsicóticos o una
combinación de un antipsicótico y una benzodiacepina. En caso de que no se logre
manejar de forma efectiva al paciente con medicamentos orales, se deben utilizar
medicación antipsicótica y/o benzodiacepinas intramusculares (en lo posible es
mejor que se utilice un único medicamento)
- Si se inicia un cuadro de manía aguda y no estaba tomando medicación se le puede
iniciar valproato y/o litio
- Para el manejo de los episodios de manía aguda se recomienda utilizar risperidona,
olanzapina, quetiapina, arpiprazol o litio
- Como alternativa se puede utilizar haloperidol, ziprasidona, asenapina, o
paliperidona
- En caso de manía aguda resistente se recomienda clozapina
- Si un paciente que ya tiene medicación presenta un episodio de manía aguda se
debe revisar la dosis e incrementarla si es necesario, en caso de que no haya mejoría
se puede agregar valproato o litio
- Si un paciente está tomando un antidepresivo al inicio de un episodio se debe
suspender
- Si un paciente está tomando valproato o litio y presenta un episodio maniaco se
recomienda agregar un antipsicótico
- Cuando es un episodio agudo mixto se debe tratar como uno maniaco agudo y no
formular ningún antidepresivo
 - Se debe evitar prescribir antidepresivos en pacientes que sean cicladores rápidos
y que presenten síntomas depresivos, que hayan presentado una hipomanía
reciente, hayan tenido oscilaciones rápidas del estado de ánimo, o que presenten
sintomatología mixta
- Si se prescribe un antidepresivo preferiblemente debería ser un ISRS, siempre
debe ir acompañado de un modulador del estado de ánimo
- Se recomienda quetiapina para Depresión bBpolar tipo 1, y antidepresivos ISRS y
lamotrigina en tipo 2 y 3
- El médico restante debe ser accesible para la familia del afectado y considerar la
información aportada por la familia
- Se debe dar información desde el inicio
- Se debe garantizar la continuidad de cuidados, asegurando que sea un mismo
profesional el que actúe como referente
- Se debe otorgar un papel importante a los autocuidados
- Las intervenciones psicológicas siempre deben ser complementarias a la terapia
farmacológica, llevarse a cabo por profesionales con experiencia
- Se recomienda la psicoeducación
- Se recomienda un abordaje integral de la enfermedad
- Se recomienda terapia electroconvulsiva en pacientes con manía aguda que no han
respondido satisfactoriamente a la terapia farmacológica

5. ¿Cuáles son las posibilidades terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas

eficaces y disponibles para el tratamiento del mantenimiento del TAB en pacientes
adultos en el ICSN?

 Se debe tener en cuenta para un tratamiento a largo plazo la respuesta a

tratamientos previos, el riesgo de episodios maniacos y depresivos, factores
de riesgo como salud física, enfermedad renal, obesidad o diabetes, y el
sexo.
 Cuando se inicie un tratamiento a largo plazo e debe determinar el peso,
perímetro abdominal, niveles de glucosa y lípidos y se debe realizar un ECG
en pacientes con enfermedades cardiovasculares.
 Cada tres meses se debe monitorear todo
 Si se usa quetiapina se debe monitorear la tensión arterial.
 Si responden bien a antidepresivos se debe mantener el antidepresivo como
coadyuvante.
 Se recomienda usar Litio en monoterapia en prevención a un nuevo episodio
de la enfermedad. También se recomienda combinarlo con Valproato.
 Se debe informar que el abandono del Litio puede provocar recaída maniaca.
 El Litio debe suspenderse en 4 semanas gradualmente o un periodo de tres
meses
 La dosis de carbamazepina debe aumentar para reducir el riesgo de ataxia.
Igual se debe medir sus niveles plasmáticos cada seis meses con pruebas
 hepáticas y recuento hematológico. Al suspenderse debe hacerse
gradualmente durante 4 semanas.
 La asociación de Olanzapina con litio-Valproato es recomendable para
prevenir fases maniacas y mixtas. Al igual se puede asociar con Quetiapina.
 Si el paciente es ciclador rápido se recomienda Litio o Valproato y
combinarlos si el paciente consume alcohol. Se recomienda Lamotrigina en
mantenimiento en pacientes de fases depresivas.

6. ¿Cuáles son los posibles efectos adversos de las intervenciones farmacológicas y no

farmacológicas usadas en el tratamiento del TAB?
 Al inicio del tratamiento antidepresivo:
 Posible manía o hipomanía
 Retraso del comienzo del efecto terapéutico
 Monitorizar acatisia, ideación suicida, ansiedad.
 En tratamiento con Litio:
 Síntomas de toxicidad por litio
 Incremento rápido de peso
 Caída de sodio, función tiroidea, función renal
 IECAs, AINEs o diuréticos
 Niveles de urea y creatinina elevados
 Neurotoxicidad
 Diarrea o vomito
 Suspender litio ante afección respiratoria o metabólica aguda o grave.
 No tomar AINEs sin ser prescrito por un clínico.
 En tratamiento con Valproato:
 Trastornos hematológicos y hepáticos
 Interacciones con antiepilépticos dando síntomas extrapiramidales
 Sudoración, temblor y alteraciones de la marcha en ancianos
 En tratamiento con Lamotrigina:
 Rash cutáneo
 En tratamiento con Carbamazepina:
 Fármaco con mayor interacción medicamentosa.
 Ganancia de peso
 Empeora la diabetes preexistente, síndrome neuroléptico maligno y
cetoacidosis diabética con el uso de medicación antipsicótica
 Si se va a suspender el tratamiento antipsicótico se debe suspender gradualmente
durante al menos 4 semanas si va. Seguir con otro fármaco y 3 meses si no va a
tomar otra medicación o si tiene historia de recaída maniaca.

7. ¿Qué criterios debe considerar el clínico para indicar un manejo hospitalario a

pacientes adultos con TAB?
 Los criterios que se deben tener en cuenta para el manejo hospitalario de TAB son:
El tratamiento que se elija debe realizarse de acuerdo a la gravedad de la situación
clínica y experiencia previa del paciente en la adherencia al tratamiento. Debe
considerarse cuando haya un daño potente para él y para su entorno.

8. ¿Qué criterios debe considerar el clínico para dar de alta a un paciente en

tratamiento hospitalario con TAB?

Para poder dar de alta a un paciente con tratamiento intrahospitalario de alguna

fase de TAB, se deben haber controlado los síntomas agudos y el cuadro que llevó
al paciente a requerir la hospitalización. Además, se debe haber implementado el
tratamiento farmacológico correspondiente según sea el caso. Se debe verificar que
el paciente tenga una adecuada red de apoyo y la continuidad del tratamiento de
forma ambulatoria para poder dar de alta al paciente y continuar el programa a
partir de la consulta externa.

9. ¿Qué estrategias puede usar el clínico, útiles en favorecer la adherencia al

tratamiento en pacientes con TAB?
Para favorecer la adherencia al tratamiento en pacientes TAB, el clínico puede hacer
uso de estrategias en psicoeducación que involucren al equipo terapéutico que trata
el trastorno. Otra buena estrategia es realizar reuniones en comunidad que
incentiven el buen uso de los psicofármacos. Es importante que el medico busque la
oportunidad en la consulta externa de aclarar dudas frente al diagnóstico, exponer
la importancia del tratamiento, los riesgos y complicaciones propias de los
psicofármacos y de su suspensión, que a largo plazo favorecen la adherencia del
paciente al tratamiento.

10. ¿Qué intervenciones pueden favorecer la disminución en el número de recaídas o

recurrencia en los pacientes con TAB?
Si el paciente tiene frecuentes recaídas o los síntomas se manifiestas y causan
alteraciones en el funcionamiento del paciente, se debe considerar el cambio a otro
fármaco en monoterapia o la adición de un segundo fármaco profiláctico. El estado
clínico, los efectos secundarios y los niveles sanguíneos deben ser monitorizados
cuidadosamente. Deben quedar documentadas las razones para la elección y la
discusión con el paciente de los beneficios potenciales y de los riegos.

11. ¿Qué intervenciones pueden disminuir el grado de discapacidad en personas con

TAB?
Las intervenciones que favorecen la disminución en el número de recaídas, se basan
en el uso de recursos específicos para la rehabilitación clínica, los cuales deben
reservarse para aquellos en los que puedan tener limitaciones funcionales

12. ¿Cuál es la mejor manera de evaluar la presencia de riesgo suicida en pacientes con
TAB?
 Por medio de la escala SAD PERSONS se puede evaluar la presencia de riesgo suicida,
junto con una evaluación psiquiátrica minuciosa que aclare presencia de ideas de
muerte, suicidio y antecedentes.

13. ¿Qué medidas de intervención y cuidado deben implementarse en el tratamiento

de pacientes con TAV en quienes se identifica riesgo de suicidio?
Ante la presencia de riesgo de suicidio en pacientes con TAB, se indica el manejo
hospitalario de acuerdo a los modelos de atención de la IPS.
14. ¿Cuál es la mejor manera de evaluar la presencia de abuso o dependencia a
sustancias en pacientes con TAB?
A través de una anamnesis correctamente hecha y que recoja los antecedentes
familiares y personales (médicos y psiquiátricos), de los que hagan parte el de
consumo de sustancias adictivas, incluidas tabaco y alcohol y sobre lo que se
describa inicio, patrón de consumo, tipo de sustancias, problemas relacionados con
el consumo, intentos de abandonar la sustancia o tratamientos realizados.

15. ¿Qué medidas especiales de manejo deben considerarse en el tratamiento de

pacientes con TAB que presenten abuso o dependencia a sustancias? Paciente con
TAB que presenten abuso o dependencia a sustancias deben recibir tratamiento
integral (interdisciplinar), pues hay mejor pronóstico de mejoría del cuadro afectivo
si se abandona el consumo de sustancias tóxicas.