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Actualización

Insuficiencia
hepática aguda
DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA pág. 101 TRATAMIENTO MÉDICO pág. 109 TRASPLANTE HEPÁTICO: INDICACIONES Y RESULTADOS pág. 113

Puntos clave

La insuficiencia
Curso evolutivo
hepática aguda (IHA)
es un proceso poco JOSÉ LUIS MONTERO ÁLVAREZa Y GUILLERMO SOLÓRZANO PECKb
frecuente, pero muy a
Servicio de Aparato Digestivo. Unidad de Trasplante Hepático. Hospital Infanta Cristina. Badajoz. España.
grave, de difícil valoración b
Servicio de Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática. Unidad de Trasplante Hepático. Hospital Infanta Cristina. Badajoz. España.
pronóstica en momentos
tempranos de su
evolución y cuyo
tratamiento de elección La insuficiencia hepática aguda (IHA) es el Más recientemente, diferentes autores han
es el trasplante hepático. proceso resultante del cese grave y brusco de la propuesto una nueva clasificación de la IHA,
función hepática debido a un daño hepatoce- basada en el período ictericia-encefalopatía,
La clasificación
lular masivo, en ausencia de enfermedad he- que refleja en ella importantes implicaciones
según la evolución
(hiperaguda, aguda y pática previa1. clínicas, etiológicas y, sobre todo, pronósticas,
subaguda) se basa en el Afortunadamente, es un proceso poco frecuen- con lo cual el acercamiento a la clínica es más
período ictericia- te (1 caso/600.000-800.000 habitantes/año), real3-5 (tabla 1). Por los últimos avances en el
encefalopatía, que tiene aunque extremadamente grave por su alta conocimiento de este síndrome, la rapidez en
implicaciones en cuanto
mortalidad. En los últimos años, se han con- el establecimiento de la lesión hepatocelular
a etiología, mortalidad
y causa de muerte. seguido tasas de supervivencia más elevadas, es un indicador fidedigno del pronóstico del
gracias a los avances en los cuidados médicos proceso. Los pacientes que desarrollan rápi-
La IHA es una multidisciplinarios y al trasplante hepático, damente encefalopatía tienen más posibilida-
emergencia médica aunque podemos afirmar que es el proceso clí- des de alcanzar una recuperación espontánea.
que implica una
nico que más situaciones difíciles y límites Sin embargo, un período ictericia-encefalopa-
evaluación clínica rápida,
eficaz y continua, con la ocasiona en la práctica clínica de la hepatolo- tía largo implica menos capacidad de regene-
finalidad de determinar gía. ración del hígado lesionado y más mortali-
posibles causas para dad.
aplicar tratamientos Así, en el fallo hepático hiperagudo, la encefalo-
específicos de forma
precoz, indicar factores
Clasificación patía ocurre antes de los 7 días posteriores a la
aparición de la ictericia. Esta forma de presen-
de riesgo que indiquen
el trasplante hepático
y tipos evolutivos tación tiene como etiologías más frecuentes la
y posibles Aunque en la primera definición de la IHA o infección por el virus de la hepatitis A o B y la
contraindicaciones fallo hepático fulminante (FHF), el período intoxicación por paracetamol. Los pacientes
para éste.
ictericia-encefalopatía se limitó a 8 semanas, presentan encefalopatía grave en un período
La evolución del posteriormente se han descrito casos con en- breve, que se complica frecuentemente con
paciente con IHA cefalopatía hasta 24 semanas después de la edema cerebral, que es la principal causa de
depende de la extensión aparición de ictericia (fallo hepático de co- muerte, y la supervivencia sin trasplante se si-
y la intensidad de la lesión mienzo tardío)2-4. túa alrededor del 35-40%.
(valorada por la actividad
de protrombina y la
bilirrubina), de la
capacidad de Tabla 1. Clasificación del fallo hepático agudo según el período ictericia-encefalopatía
regeneración espontánea
(edad y etiología), de la
presencia de
Hiperagudo Agudo Subagudo
encefalopatía, asociada o
no a lesiones neurológicas
Período ictericia-encefalopatía, < 7 días 7-28 > 28 días
y de la existencia de fallo
días
multiorgánico,
especialmente la Causa predominante Virus, paracetamol Tóxicos Indeterminada
insuficiencia renal.
Causa de muerte más frecuente Edema cerebral Fallo multiorgánico Infecciones

Supervivencia (%) 35-40 10 10-15

GH CONTINUADA. MAYO-JUNIO 2008. VOL. 7 N.o 3 105

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I NSUFICIENCIA HEPÁT ICA AGUDA

Curso evolutivo
J.L. Montero Álvarez y G. Solórzano Peck

Diagnóstico: ictericia + AP < 50 % ± encefalopatía

Lectura rápida

Unidad de cuidados
intermedios/intensivos
La insuficiencia hepática
aguda (IHA) es el proceso
producto de la lesión hepática
masiva, con cese brusco de
su función sin enfermedad
previa. Evaluación etiológica Evaluación gravedad
Tratamiento específico Factores de riesgo
El tiempo ictericia-
encefalopatía divide este
síndrome en hiperagudo (< 7
días), agudo (7-28 días) y Gestación King’s College Hospital
subagudo (> 28 días). Paracetamol Clichy
Wilson Contraindicaciones
Las causas principales del VHB para el trasplante
fallo hepático hiperagudo son Adenovirus
las hepatitis agudas virales Autoinmunitario
(virus A y B) y la intoxicación Amanita phalloides
por paracetamol. La
mortalidad sin trasplante
alcanza el 35-40%, debido a
complicaciones neurológicas Trasplante hepático
secundarias a edema cerebral.

El fallo hepático agudo

generalmente es de causa
tóxica, produce la muerte en
cerca del 90% de los casos, Figura 1. Evaluación clínica general de la insuficiencia hepática aguda. AP: actividad de protrombina;
casi siempre por fallo VHB: virus de la hepatitis B.
multiorgánico.

El fallo hepático subagudo

frecuentemente no tiene
etiología conocida y se asocia
con una supervivencia muy
El fallo hepático agudo incluye a los pacientes Ante un cuadro clínico de ictericia causada
baja (15%), debido a la con período ictericia-encefalopatía entre 8 y por una hepatitis, asociada a un deterioro de
elevada incidencia de 28 días. La causa generalmente es tóxica y la la función hepática (actividad de protrombina
infecciones graves. aparición de edema cerebral es usual, aunque menor del 50% o con un cociente internacio-
menos frecuente que en el grupo anterior y la nal normalizado [INR, del inglés internatio-
La actividad de protrombina
por debajo del 50% (o
muerte suele producirse por fallo multiorgáni- nal normalised ratio] mayor de 1,8), estamos
cociente internacional co. La supervivencia disminuye de forma sig- ante un fallo hepático agudo temprano si el
normalizado > 1,8) se define nificativa (menos del 10%). paciente aún no presenta encefalopatía, o es-
como IHA establecida o Por último, el fallo hepático subagudo se carac- tablecido si ya está presente en cualquiera de
temprana, según la presencia teriza por tener el período ictericia-encefalo- sus grados.
o no de encefalopatía.
patía más largo (5-26 semanas) y está consti- En un tiempo lo más corto posible, es obliga-
La evaluación clínica de la IHA tuido fundamentalmente por los casos de torio realizar una evaluación clínica general,
precisa de la detección, lo etiología indeterminada. Es más raro que estos mediante anamnesis y determinaciones clini-
antes posible, de la causa pacientes desarrollen edema cerebral, pero la coanalíticas adecuadas, con la finalidad de de-
para instaurar de forma supervivencia es muy baja (alrededor del 15%) terminar posibles etiologías conocidas que sean
temprana tratamiento
específico, si es factible
y las infecciones son la principal causa de tributarias de tratamiento específico y tempra-
(intoxicación por paracetamol, muerte5-7. no, como es la intoxicación por paracetamol
enfermedad de Wilson, ingesta (N-acetilcisteína), enfermedad de Wilson (D-
de Amanita phalloides, penicilamina), hepatitis autoimunitaria (corti-
enfermedad asociada a la
gestación, hepatitis
Evaluación coides), virus de la hepatitis B (lamivudina),
Amanita phalloides (penicilina G), adenovirus
autoinmunitaria, hepatitis B, clinicoevolutiva (aciclovir) o enfermedad asociada a la gesta-
adenovirus).
La IHA constituye una urgencia médica, que ción. Al mismo tiempo que se descartan otras
necesita una evaluación clínica rápida y ade- causas conocidas de la IHA, incluida la inde-
cuada, desde el mismo momento del diagnós- terminada, es importante evaluar de forma
tico. continua tanto la gravedad (factores de riesgo

106 GH CONTINUADA. MAYO-JUNIO 2008. VOL. 7 N.o 3

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I NSUFICIENCIA HEPÁT ICA AGUDA

Curso evolutivo
J.L. Montero Álvarez y G. Solórzano Peck

que indiquen la inclusión en lista activa de Varios trabajos han propuesto el uso de diver-
trasplante hepático), como la existencia de po- sos marcadores, como el lactato sérico, cuyos Lectura rápida
sibles contraindicaciones para realizarlo (con- valores aumentan a consecuencia de la mala
traindicaciones generales del trasplante hepá- perfusión tisular y el aclaramiento hepático
tico, tumores, sepsis y lesiones cerebrales bajo, pero sólo han demostrado utilidad clíni-
irreversibles)8-10 (fig. 1). ca en casos de IHA por intoxicación por para-
cetamol17.
Se han desarrollado varios índices pronósticos Paralelamente, es
Factores de riesgo para identificar los casos de IHA de evolución necesario identificar
posibles factores de riesgo
desfavorable, e indicar el trasplante hepático,
para indicar el trasplante
Aunque la encefalopatía y el edema cerebral único tratamiento que ha ofrecido una super- hepático urgente y
(presente en el 80% de los casos con encefalo- vivencia mayor, a pesar de tratarse de pacien- potenciales
patía grave) son los principales indicadores tes clínicamente muy inestables12. Los más contraindicaciones para
pronósticos en la IHA, hay otros factores, co- utilizados son los criterios descritos por O’- realizarlo (tumores, lesión
neurológica irreversible,
mo la capacidad de regeneración hepática, ex- Grady et al 18 (King’s College Hospital de
sepsis).
tensión e intensidad de la lesión y el fallo Londres [Reino Unido]) y Bernuau et al19
multiorgánico, que influyen de forma deter- (Hospital de Clichy [Francia]). Ambos índi- La encefalopatía, sobre
minante en la evolución hacia la recuperación ces, que se desarrollarán en otro capítulo, han todo si se acompaña de
funcional completa o hacia la necesidad de demostrado gran eficacia en la identificación edema cerebral, es el
principal factor pronóstico,
trasplante hepático o muerte del paciente11. de pacientes con IHA que deben someterse a
pero es de poca utilidad
La capacidad de regeneración hepática de- trasplante hepático, por ser muy improbable como marcador evolutivo
pende de la etiología (menos probable en la su recuperación espontánea, aunque tienen temprano.
causa tóxica e indeterminada), de la edad (pe- importantes limitaciones, sobre todo en el
or en mayores de 40 años) y de la intensidad y grupo de pacientes que no los cumplen (valor La regeneración hepática
es menos probable según
la extensión de la lesión, que a su vez se valora predictivo negativo muy limitado).
la intensidad y la extensión
por el grado de coagulopatía como exponente La mortalidad de la IHA es muy alta, alcanza de la lesión, la edad
del deterioro de la función de síntesis (activi- tasas del 60-90% sin trasplante, dependiendo (mayor de 40 años) y la
dad de protrombina, INR, factor V) y los va- del grado de encefalopatía alcanzado, aunque causa (tóxica e
lores séricos de bilirrubina. Otros parámetros la supervivencia ha mejorado en los últimos indeterminada).
evaluados en distintos trabajos, como el grado años (14% en el período 1983-1995, 25% en
El fallo multiorgánico es la
de necrosis determinada por biopsia hepática, 1995-1996)20. En un estudio reciente, con da- segunda causa de muerte
mediciones volumétricas mediante resonancia tos de 17 centros hospitalarios de Estados en la IHA y lo produce la
magnética o los valores séricos de la globulina Unidos, los pacientes con IHA alcanzaron disfunción y la necrosis
Gc, hasta el momento no han demostrado una supervivencia del 44% sin trasplante, sólo hepática, la reacción
inflamatoria y las
utilidad clínica11-13. se trasplantó al 26% y la supervivencia global
infecciones.
La encefalopatía en la IHA no es un marca- fue del 67%21.
dor temprano fiable, sobre todo si tenemos en La insuficiencia renal
cuenta que hasta el 65% de todos los pacien- confiere una gravedad
tes, y el 25% de los que cumplen criterios de ¿Cuándo derivar al especial y complica la
supervivencia, tanto si el
trasplante hepático, no han presentado encefa-
lopatía en ningún momento14,15. La amonie-
paciente con IHA? paciente es trasplantado
como si no lo es.
mia se considera como un factor de riesgo de En el tratamiento clínico de la IHA, el tiem-
complicaciones neurológicas en diversos tra- po es la piedra angular, debido a que la evolu- El trasplante hepático es la
bajos. Valores séricos superiores a 200 µg/l se ción clínica no es previsible y el deterioro gra- única medida terapéutica
que ha demostrado
relacionan con lesiones cerebrales irreversibles, ve y rápido del estado del paciente es una
mejorar la supervivencia
aunque este hecho ocurre en fases demasiado característica peculiar del proceso10. Al no ha- en la IHA.
tardías para ser útil como indicador pronóstico ber hasta el momento ningún marcador evo-
temprano11,16. lutivo temprano fiable, una vez realizado el Al no contar con ningún
Por último, el fallo multiorgánico es la segun- diagnóstico de IHA, el paciente debe derivar- marcador pronóstico
temprano y ser imprevisible
da causa de muerte y en su patogenia intervie- se lo antes posible a un centro especializado,
la evolución, una vez
nen la insuficiencia hepatocelular, la necrosis con unidad de trasplante hepático a su alcan- hecho el diagnóstico de
hepática masiva, la reacción inflamatoria (sín- ce. En caso de fallo hepático hiperagudo o IHA, debe procederse lo
drome de respuesta inflamatoria sistémica) y agudo, la presencia de encefalopatía, hipoglu- antes posible al traslado
las infecciones, muy frecuentes en estos pa- cemia, coagulopatía grave (INR superior a 2), del paciente a un centro
especializado con
cientes (bacterianas 40-50%, fúngicas 25%) y insuficiencia renal o hiperpirexia son razones
programa de trasplante
de difícil diagnóstico y tratamiento. Especial suficientes para proceder al traslado urgente. hepático activo.
atención merece la insuficiencia renal en la En el tipo evolutivo subagudo, la derivación
IHA, ya que dificulta mucho el tratamiento no debe demorarse si aparece hipoglucemia,
clínico e influye negativamente en el pronósti- INR superior a 1,5, insuficiencia renal, hipo-
co, tanto si el paciente es trasplantado o no. natremia o atrofia hepática (tabla 2)22.

GH CONTINUADA. MAYO-JUNIO 2008. VOL. 7 N.o 3 107

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I NSUFICIENCIA HEPÁT ICA AGUDA
Curso evolutivo
J.L. Montero Álvarez y G. Solórzano Peck
Tabla 2. Criterios de derivación22
Bibliografía
recomendada
Blei T. Selection for acute liver
failure: have we got it right?
Liver Transpl. 2005;11:S30-
S34.
Revisión crítica de los factores
pronósticos y los
determinantes clínicos de la
evolución de los pacientes con
insuficiencia hepática aguda.
Jalan R. Acute liver failure:
current management and
future prospects. J Hepatol.
2005;42:S115-S123.
Revisión extensa del
tratamiento clínico, en el que
se incide en el diagnóstico y
los factores de riesgo, la
evolución y el tratamiento,
y sobre todo posibles aspectos a
mejorar en el futuro.
INR: cociente internacional normalizado, del inglés
international normalised ratio.
O’Grady J. Acute Liver Failure.
Postgrad Med J. 2005;81:148-
54.
Revisión excelente de la
insuficiencia hepática aguda,
realizada por uno de los
centros mundiales con más
experiencia en este proceso
(King’s College Hospital
[Londres]).
Ostopowicz G, Fontana R,
Schiodt F, Larsen A, Davern
T, Han S, et al. Results of a
prospective study of acute
liver failure at 17 tertiary care
centers in the United States.
Ann Intern Med.
2002;137:947-54.
Recopilación prospectiva de
un número extenso de
pacientes con insuficiencia
hepática aguda, por el Grupo
para el Estudio del Fallo
Hepático Agudo de Estados
Unidos.
Polson J, Lee WM. AASLD
position paper: the
management of acute liver
failure. Hepatology.
2005;41:1179-97.
Guía clínica de la American
Association for the Study of
Liver Diseases, que ofrece
recomendaciones en cuanto al
manejo de la insuficiencia
hepática aguda.
■
108 GH CONTINUADA. MAYO-JUNIO 2008. VOL. 7 N.o 3
Bibliografía
Fallo hepático hiperagudo
Encefalopatía
Hipoglucemia
INR > 2
Insuficiencia renal
• Importante •• Muy importante
1. Bernuau J, Rueff B, Benhamou JP. Fulminant and subfulmi-
Hiperpirexia nant hepatic failure: definitions and causes. Semin Liver Dis.
1986;6:97-106.
Fallo hepático agudo 2. Trey C, Davidson C. The management of fulminant hepatic
failure. En: Popper H, Schaffner F, editors. Progress in Liver
Encefalopatía Diseases. New York: Grune and Stratton; 1970. p. 282-8.
Hipoglucemia 3. O’Grady J, Schalm S, Williams R. Acute Liver Failure: rede-
fining the syndromes. Lancet. 1993;34:273-5.
INR > 2 4. Williams R. Clarifications, etiology and considerations of
Insuficiencia renal outcome in acute liver failure. Semin Liver Dis. 1996;4:343-
8.
Fallo hepático subagudo
5. •• Polson J, Lee WM; American Association for the
Study of Liver Disease. AASLD position paper: the mana-
gement of acute liver failure. Hepatology. 2005;41:1179-97.
Encefalopatía
6. Hoofnagle J, Carithiers R, Shapiro C, Ascher N. Fulminant
Hipoglucemia hepatic failure: summary of a workshop. Hepatology.
1995;1:240-52.
INR > 1,5 7. Williams R. Classification and clinical syndromes of acute
Insuficiencia renal liver failure. En: Lee W, Williams R, editors. Acute liver fai-
lure. Cambridge (United Kingdom): Cambridge University
Sodio < 130 Press; 1997. p. 1-9.
8. Lake JR, Sussman NL. Determining prognosis in patients
Atrofia hepática
with fulminant hepatic failure: when you absolutely, positi-
vely have to know the answer. Hepatology. 1995;21:879-82.
9. Shakil AO, Kramer D, Mazariegos GV, Fung JJ, Rakela J.
Acute liver failure: clinical features, outcome analysis, and
applicability of prognostic criteria. Liver Transpl.
2000;6:163-9.
10. • Jalan R. Acute liver failure: current management and fu-
ture prospects. J Hepatol. 2005;42:S115-S123.
11. •• Blei T. Selection for acute liver failure: have we got it
right? Liver Transpl. 2005;11:S30-S34.
12. • Bernal W, Wendon J. Liver transplantation in adults
with acute liver failure. J Hepatol. 2004;40:192-7.
13. Jalan R. Gc-globulin to predict outcome in acute liver failu-
re: a panacea? Liver Transpl. 2005;11:1169-71.
14. Shiodt FV, Lee WM. Liver acute failure - better safe than
sorry. Liver Transpl. 2002;8:1063-4.
15. Brandsaeter B, Hockerstedt K, Friman S, Ericzon BG, Kir-
kegaard P, Isoniemi H, et al. Fulminant hepatic failure: out-
come after listing for highly urgent liver transplantation- 12
years experience in the Nordic countries. Liver Transpl.
2002;8:1055-62.
16. Bhatia V, Singh R, Acharya SK. Predicitive value of arterial
ammonia for complications and outcome in acute liver failu-
re. Gut. 2006;55:98-104.
17. Schmidt LE, Larsen FS. Prognostic implications of hyper-
lactatemia, multiple organ failure, and systemic inflamma-
tory response syndrome in patients with acetaminophen-in-
duced acute liver failure. Crit Care Med. 2006;34:337-43.
18. O’Grady J, Alexander G, Hayllar K, Williams R. Early indi-
cators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroente-
rology. 1989;97:439-45.
19. Bernuau J, Guodau A, Poynard T, Dubois F, Lesage G,
Yvonner B. Multivariate analysis of prognostic factors in ful-
minant hepatitis B. Hepatology. 1986;6:648-51.
20. Shakil A. Predicting the outcome of fulminant hepatic failu-
re. Liver Transpl. 2005;9:1028-30.
21. Ostopowicz G, Fontana R, Schiodt F, Larsen A, Davern T,
Han S, et al. Results of a prospective study of acute liver fai-
lure at 17 tertiary care centers in the United States. Ann In-
tern Med. 2002;137:947-54.
22. •• O’Grady J. Acute Liver Failure. Postgrad Med J.
2005;81:148-54.