SOCIEDAD DE MEDICINA DEL TRABAJO DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES

MIEMBRO DE LA INTERNATIONAL COMMISSION ON OCCUPATIONAL HEALTH (ICOH)

MIEMBRO DE LA FEDERACION ARGENTINA DE MEDICINA DEL TRABAJO (FAMETRA)
PERSONERIA JURIDICA 8516 DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
E-mail: secretaria@smtba.org.ar

SOLICITUD DE INGRESO COMO SOCIO 2019

El que suscribe Sánchez Guillermo Raúl

se dirige a esa Comisión directiva a fin de solicitarle quiera considerar su ingreso como miembro de esa sociedad.

DATOS PERSONALES

Domicilio particular Hipólito Yrigoyen 234 Localidad Junín

Provincia Buenos Aires C.P. 6000

Teléfono 2364427635 Celular 236154657578

E-mail guillesan73@yahoo.com.ar
*CUIT (obligatorio): 20235740886

Doc.: DNI/LC/LE/CI 23574088 Fecha de Nac. 9/11/1973

Profesión Médico

DATOS REFERIDOS A MEDICINA DEL TRABAJO (únicamente si es Médico del Trabajo)

Título de Médico del Trabajo expedido por UCA Año 2016

Nº Registro Nac. 7437 Nº Reg. Prov. 62984

OTRAS ACTIVIDADES PROFESIONALES (si tiene una Especialidad diferente a Médico del Trabajo)

Título Especialista jerarquizado en Medicina General y Familiar Año 2012

Nº Registro Nac. 146499 Nº Reg. Prov. 62984

DATOS LABORALES (Empleo actual)

Empresa donde actúa Labora Salud Ocupacional Cargo Médico coordinador

Domicilio 25 de Mayo 107 segundo piso Provincia Buenos Aires

Teléfono 2364634444 CP. 6000

E-mail secretaria@laborasaludocupacional.com

FORMAS DE PAGO (marcar opción elegida)

Transferencia Nota: si elige la opción de
(único pago) transferencia debe enviar
Mercado pago (todas las tarjetas) comprobante al mail
(12 cuotas mensuales) X bdehoyos@smtba.org.ar

Buenos Aires, 16 de Marzo de 2019

PARA USO EXCLUSIVO DE LA SMTBA

Reunida la Comisión Directiva el día ………./………./………. Y de acuerdo al Estatuto, Art 7°, Inc. B) y e) es aprobada/no aprobada
su incorporacion en calidad de :
Miembro: Con el número Distrito
Firma Presidente Firma Secretario

FIRMA DEL SOLICITANTE: Guillermo Sánchez

Nota: Favor completar directamente en el excel, no se recibirá completado a mano. Gracias!