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Encealopatia PDF
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Encefalopatía hepática
J. Aguilar Reina
Emérito del Servicio Andaluz de Salud. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla. España.
Keywords:
- Hepatic encephalopathy Abstract
- Ammonio Hepatic encephalopathy
- Minimal hepatic
Hepatic encephalopathy is a neuropsychiatric complication of acute and chronic liver diseases
encephalopathy
with characteristics morphological changes in astrogial cells. Overt HE is a potencially reversible
- Liver cirrhosis syndrome. Minimal hepatic encephalopathy is the mildest form of HE. Several scales facilitate
- Astroglial cells monitoring and assessment of overt HE; neuropsychological and neurophysiological tests can
establish the diagnosis of minimal HE. The general consensus is that these individuals are unable to
remove toxic substances, especially ammonia, derived from the intestine. In patients with cirrhosis
the accumulation of ammonia results mainly due to hepatocellular failure and portosystemic
shunting. Current treatment is based on reduced intestinal ammonia load by antibiotics or
disaccarides, nevertheless the actual efficacy of these treatment is to be thoroughly established.
Etiopatogenia
Intestino Músculo Riñón
El mecanismo fundamental es la llegada al cerebro de sus-
tancias capaces de alterar su función. En el caso de la cirrosis
hepática, el mecanismo es mixto: déficit de la capacidad de
depuración por parte del hígado (en algunos casos agravado
por episodios superpuestos: hepatitis víricas agudas, reactiva- Factores desencadenantes
Otros factores
ción de infección vírica crónica, lesiones tóxicas) y que la neurotóxicos
sangre no pasa por el órgano debido a la circulación deriva- Amoniaco
tiva (fig. 1). La EH puede aparecer en pacientes que no tie-
nen cirrosis pero sí conexiones porto-sistémicas quirúrgicas
o espontáneas, así como a consecuencia de la colocación de
shunt protosistémico intrahepático transyugular (TIPS); y Hígado
(cirrosis y/o conexiones
también en el caso de una masiva destrucción del parénqui- portosistémicas)
ma hepático (fallo hepático agudo de cualquier etiología), sin
circulación colateral. Se han diferenciado tres tipos de EH1:
Inflamación
a) relacionada con fallo hepático agudo; b) en pacientes con Hiponatremia
conexiones portosistémicas sin alteraciones hepáticas y c) cuando Sedantes
aparece en cirrosis con o sin conexiones porto cava. La natu-
raleza de los factores que producen afectación cerebral y
conducen a la EH ha sido, y sigue siendo, muy discutida. Cerebro
(astrocitos, barrera hematoencefálica,
neurotransmisión)
laridad y cuyos principales componentes son las células endo- Por lo tanto, a pesar del papel central del amoniaco de
teliales de los capilares del cerebro, los pericitos que los ro- origen digestivo y de su acción sobre los astrocitos, en los
dean y los propios astrocitos8. La alteración de esta barrera ha pacientes con cirrosis se produce una amplia serie de fenó-
sido igualmente implicada en el desarrollo de EH. Además, la menos capaces de reforzar este mecanismo básico o las con-
flora bacteriana intestinal genera otras sustancias neurotóxi- secuencias del mismo, aunque no en todos los casos se haya
cas (marcaptanos, fenoles, ácidos grasos de cadena corta) que demostrado su efecto concreto (fig. 1).
potencian el efecto del amoniaco9.
Manifestaciones clínicas
Neurotransmisores
Los síntomas que permiten el diagnóstico de EH se han cla-
En 1971 se describió la modificación del patrón de aminoácidos sificado en diferentes grados. La tabla 1 muestra una escala
plasmáticos, con predominio de los aromáticos sobre los ramificados, útil para la práctica clínica y se refiere a datos que pueden
como consecuencia de las alteraciones metabólicas que tie- obtenerse de la observación y de un mínimo interrogatorio
nen lugar en los pacientes cirróticos10. Esta alteración deter- del paciente1. En los estadios II y III el examen físico puede
minaría la llegada preferente de los primeros al cerebro, en comprobar asterixis provocando la hiperextensión de algu-
competencia con los ramificados, dando lugar a la formación nos grupos musculares, más frecuente es el de la mano sobre
de falsos neurotransmisores que sustituirían a dopamina y el antebrazo. No se trata de un verdadero temblor sino de un
norepinefrina, causando la alteración neurológica. Aunque cese momentáneo de la contracción con recuperación de la
esta hipótesis no ha sido comprobada, ha dado lugar a una misma. Durante el episodio pueden aparecer, aunque no sea
pauta de tratamiento con administración de mezclas de ami- habitual, signos de focalidad, y en la fase de coma es posible
noácidos con predominio de ramificados que sigue siendo identificar signos de descerebración. Incluso éstos últimos
una de las medidas terapéuticas en la EH11. pueden ser reversibles y los episodios frecuentemente acaban
El GABA procedente también de la digestión proteica es con recuperación completa. En el caso de los pacientes con
el principal neurotransmisor inhibitorio, llega al cerebro y se cirrosis que permanecen hospitalizados con motivo de un
une a un receptor sináptico que comparte con las benzodia- episodio de EH, o en aquéllos que tienen riesgo de desarro-
zepinas. Se ha especulado con un aumento de la actividad llarla, la mejoría, o empeoramiento, del nivel de conciencia y
del GABA. Es una hipótesis no comprobada, y tampoco la de los signos referidos en la tabla 1 puede establecerse con la
que ha supuesto un aumento de la actividad inhibidora de observación periódica de los mismos y documentarse me-
las benzodiacepinas endógenas o de sustancias similares a las diante procedimientos fáciles que se han utilizado tradicio-
benzodiacepinas producidas por la flora intestinal2. nalmente en la clínica, como la escritura de su nombre o la
ejecución de algunos dibujos fáciles17.
Dada la falta de especificidad de los signos neuropsíqui-
Neuroinflamación cos que configuran la EH, es necesario descartar enfermeda-
Es una situación frecuente en la cirrosis y puede dar lugar a Somnolencia/semiestupor con respuesta a estímulos verbales
Intensa desorientación
la depleción de osmolitos intracelulares, lo que en el caso de
Confusión
los astrocitos supone la eliminación de la defensa contra el
edema intracelular provocado por el amoniaco15. La hipona- Grado 4
tremia se ha identificado como un factor predictivo de desarrollo de Coma
EH en pacientes con cirrosis16. Reproducción autorizada por John Wiley and Sons, Publishers.
des psiquiátricas o neurológicas previas o de instauración tener en cuenta las limitaciones en la enfermedad de Wilson
simultánea con el comienzo de los síntomas. En los estudios con manifestaciones neurológicas. La práctica de técnicas de
cerebrales con técnicas de imagen se identifican con frecuen- imagen puede ser útil para descartar lesiones cerebrales sólo
cia signos residuales de patología vascular y atrofia, en algu- cuando se dude de la naturaleza de la alteración neurológica
nos casos relacionables con el alcohol. Pero, además, se con- y, en este caso, tiene utilidad el hallazgo, mediante resonancia
sideran alteraciones neurológicas directamente relacionadas magnética (RM), de un aumento de la señal a nivel de los núcleos
con cirrosis la mielopatía hepática (paraparesia espástica con de la base, especialmente en globus palidus (fig. 3), signo de
hiperreflexia –que regresa después del trasplante– y una de- EH21. La tasa de amoniemia, que puede servir de ayuda, no es
generación hepatolenticular con signos extrapiramidales y un dato diagnóstico irrefutable para asegurar o descartar
cerebelosos sobre la que tiene efecto beneficios o el trata- EH.
miento de la EH)18. La situación es diferente para la encefalopatía mínima cuyo
diagnóstico, al no exhibir síntomas clínicos relevantes, preci-
sa otros procedimientos. Se han utilizado los potenciales
Clasificación evocados visuales y auditivos, aislados o en combinación con
un test psicométrico19, pero en la actualidad se acepta que
Después de la recuperación del primer episodio de EH pue- una batería de estos últimos representa la mejor opción por-
de mantenerse la ausencia de síntomas de manera indefinida, que exploran gran parte del espectro de las alteraciones, son
encefalopatía episódica, (especialmente si ha incidido un factor fáciles de realizar, no precisan personal especializado, se ven
desencadenante que no se repite, como el tratamiento con poco influidos por la repetición y tienen bajo coste. En Eu-
sedantes). En otras ocasiones, y es lo más frecuente durante ropa se recomienda el uso del Psycometric Hepatic Encephalo-
la evolución de los pacientes con cirrosis, aparecen episodios pathy Score (PHES), que consiste en la aplicación de cinco
repetidos, separados por periodos de tiempo en los que no se pruebas. Los pacientes deben unir con una línea números
identifican signos de encefalopatía (episódica recurrente) o se consecutivos, números y letras consecutivos, números con
mantienen de modo continuado, aunque con oscilaciones del figuras, marcar un punto en el centro de los círculos conte-
nivel de intensidad (persistente). nidos en una hoja de papel y hacer un recorrido entre dos
En los últimos años se han publicado numerosos estudios líneas (fig. 4) (www.redeh.org/). Se le concede un alto grado
sobre la llamada encefalopatía mínima. Puede identificarse de evidencia (A) para el diagnóstico de encefalopatía míni-
en pacientes con cirrosis o con derivación portosistémica sin ma22. Los resultados deben ser corregidos según la edad y el
cirrosis que no presentan síntomas neurológicos. Se caracte- tiempo de escolarización de los pacientes, y se han estableci-
riza por la dificultad para superar una serie de tests que ex- do tablas de normalidad en algunos países europeos, entre
ploran la función cognitiva y por alteraciones en diferentes ellos en España23. Mediante RM se puede encontrar, también
pruebas neurofisológicas19. en la encefalopatía mínima, el anteriormente descrito au-
mento de la señal en globus palidus (fig. 3), que probablemen-
te refleja el depósito de manganeso21, aunque no es necesaria
Diagnóstico
Los síntomas de la EH son muy va-
riables, prácticamente puede apare-
cer cualquier signo de los que pro- Síntomas compatibles con encefalopatía hepática
vocan las enfermedades neurológicas
o psiquiátricas. La presencia de Confirmar cirrosis hepática
cualquier alteración relacionada (antecedentes, clínica, exploración física, analítica, ecografía)
con el comportamiento, la actividad
motora o la conciencia debe hacer
Descartar otras causas de encefalopatía
sospechar el comienzo de EH en (glucemia, uremia, Ca/P, iones, equilibrio ácido-base,TSH;
pacientes previamente diagnostica- alcohol, medicamentos, drogas, otros tóxicos;
enfermedad tumoral, infecciosa o vascular cerebral o psiquiátrica)
dos de cirrosis hepática; y en el caso
de ausencia de antecedentes debe
incluirse esta enfermedad entre los Identificar factores desencadenantes
diagnósticos a confirmar. Una vez
descartadas otras causas de encefa-
Tratamiento
lopatía (fig. 2) es preciso establecer
el grado y seguir la evolución. La
gradación del episodio en cada mo- Mantener estado nutricional Limpieza intestinal
mento se hace aplicando los crite-
Eliminar el factor desencadenante Antibióticos / disacáridos
rios que se incluyen en escalas, la Medidas generales
más extendida es la de New Haven
(tabla 1), aunque se han propuesto
Fig. 2. Tratamiento de la encefalopatía hepática. Secuencia básica.
otras alternativas20,21. Es necesario
Ende 1 2 3 4 5 6 7 8 9
24 25
21
22 2 1 3 1 4 2 1 3 5 3 2 1 4 2 1 3 1 2 4 1
Beginn
23
1 20 19
2 1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 14
17 18 12
2 1 3 1 1 1 3 1 4 2 4 2 5 1 4 3 5 3 6 2
13
15
16 1 6 5 2 4 7 3 5 1 7 6 3 8 5 3 6 4 2 1 8
8
3 10 7 9 2 7 6 3 5 8 3 6 5 4 9 7 1 8 5 3 6 2 2
5 6 9
11
7 1 9 3 8 2 5 7 4 1 6 7 4 5 8 2 9 6 4 3
Ende
6 13
F
L
Beginn
E
1 8 G
A
C 2
9 7
5
H
I
3
B
12 K 11
4 D 10
J
cir trastornos electrolíticos) pueden ser tratados adecuada- y lactitol) producen aceleración del tránsito, modificación de
mente. También es posible actuar sobre la hemorragia diges- la flora y descenso del pH local, lo que inhibe la síntesis y la
tiva, corregir el estreñimiento, interrumpir la ingesta de una difusión del amoniaco. Sobre la efectividad del tratamiento
cantidad inapropiadamente alta de proteínas, tratar las infec- no ha existido información adecuada a causa de las pequeñas
ciones y los desequilibrios electolíticos o suspender la admi- series incluidas en diversos estudios, y en una revisión siste-
nistración de sedantes o analgésicos (si se tratara de benzo- mática no se demostró un efecto beneficioso36, aunque sí en
diacepinas es la única indicación para utilizar flumazenil, la prevención de recidiva después de un episodio de EH37. Se
antagonista de sus receptores). administran por vía oral en una dosis de 60-80 g cada 24
La superposición de un episodio agudo sobre el hígado horas en 3-4 tomas, si es necesario por sonda nasogástrica, y
cirrótico (hepatitis alcohólica, vírica o tóxica, entre otros) re- puede dar lugar a flatulencia y dolor abdominal, así como
quiere la eliminación del agente causal, pero su efecto será provocar alteraciones hidroelectrolíticas, por lo que es nece-
lento y la evolución dependerá de ello en gran parte. sario regular la dosis según el efecto. También, en los pacien-
tes con estadio avanzado de EH, en forma de enemas (200 g
de lactulosa en 800 cc de agua, 2-3 veces cada 24 horas) has-
Reducción de la amoniemia ta la resolución del episodio. Posteriormente, y en especial si
se trata de encefalopatía persistente, en la dosis suficiente
Disacáridos no absorbibles para conseguir 2-3 deposiciones pastosas al día. Con la mis-
La limpieza mediante enemas elimina parte del amoniaco ma dosis se ha comprobado en varios estudios su efectividad
presente en el colon y de los sustratos que permiten su pro- en la encefalopatía mínima, superando el efecto de probióti-
ducción, siendo particularmente efectivo si ha tenido lugar cos tanto en la mejoría de la alteración como en la frecuencia
sangrado digestivo. Este objetivo también se consigue con con que apareció la encefalopatía manifiesta durante el tiem-
laxantes catárticos. Los disacáridos no absorbibles (lactulosa po de seguimiento38-40.
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