FORMULARIO DE ELIMINACIÓN DE PÓLIZA

Señores
Banchile Corredores de Seguros
Presente:
Solicito eliminar el seguro de acuerdo a la información que a continuación detallo:

DATOS ASEGURADO DE LA PÓLIZA Campos Obligatorios (*)

Nombre Cliente (*):
Rut (*):
Teléfono Red Fija (*):
Celular (*):
Correo electrónico (*):

DATOS DE LA PÓLIZA (**) Para los casos que corresponda

N° de Póliza o Folio (*):
Nombre o tipo de Seguro (*):
N° Crédito y/o línea de Crédito (**):
Compañía Aseguradora (*):

DATOS DE ELIMINACIÓN (SUCURSAL)

Gestionado en Sucursal (*):
Procesado por Ejecutivo (*):
Rut Ejecutivo que procesa (*):

 Cambio de producto o plan
 Venta del bien asegurado
 Costo del seguro
Observaciones:
MOTIVO DE LA ELIMINACIÓN
Marcar solo una alternativa
 Problemas con la post venta (Detallar)
 Problemas con Asistencias
 Problemas con Siniestro
 Cierre productos Banco de Chile
 Situación económica o cesantía
 Disconforme con el producto
 Otros

He tomado conocimiento de los efectos de la renuncia al seguro, que he efectuado voluntariamente, entiendo y acepto
que cualquier siniestro ocurrido con posterioridad a la presente renuncia, no tendrá cobertura, ni será amparado por la
compañía aseguradora.

Firma ASEGURADO

FECHA:
Notas:
1) Se debe adjuntar fotocopia de Cédula de Identidad del asegurado.
2) Este formulario debe ser enviado a la casilla banchileseguros@bancochile.cl o a nuestras oficinas ubicadas en
Huérfanos 670, piso 23, Santiago.
3) Autorizo a Banchile corredores de seguros Ltda. para que toda aquella información relacionada con el presente
seguro, sea enviada a la dirección de correo electrónico indicada en el presente formulario o a la última dirección de
correo electrónico registrada en el Banco de Chile.