FORMULARIO DE ELIMINACIÓN DE PÓLIZA

Señores
Banchile Corredores de Seguros
Presente:
Solicito eliminar el seguro de acuerdo a la información que a continuación detallo:
DATOS ASEGURADO DE LA PÓLIZA Campos Obligatorios (*)
Nombre Cliente (*):
Rut (*):
Teléfono Red Fija (*):
Celular (*):
Correo electrónico (*):

DATOS DE LA PÓLIZA (**) Para los casos que corresponda

N° de Póliza (*):
Nombre o tipo de Seguro (*):
N° Crédito y/o línea de Crédito (**):
Compañía Aseguradora (*):

DATOS DE ELIMINACIÓN (SUCURSAL)

Gestionado en Sucursal (*):
Procesado por Ejecutivo (*):
Rut Ejecutivo que procesa (*):

◻ Cambio de producto o plan
◻ Venta del bien asegurado
◻ Costo del seguro
MOTIVO DE LA ELIMINACIÓN
Marcar solo una alternativa
◻ Problemas con la post venta (Detallar)
◻ Problemas con Asistencias
◻ Problemas con Siniestro
◻ Cierre productos Banco de Chile
◻ Situación económica o cesantía
◻ Disconforme con el producto
◻ Otros

Observaciones:

He tomado conocimiento de los efectos de la renuncia al seguro, que he efectuado voluntariamente, entiendo y acepto
que cualquier siniestro ocurrido con posterioridad a la presente renuncia, no tendrá cobertura, ni será amparado por la
compañía aseguradora.

Firma ASEGURADO
FECHA:
Notas:
1) Debe enviar un formulario por cada seguro que solicite eliminar.
2) Se debe adjuntar fotocopia de Cédula de Identidad del asegurado.
3) Este formulario debe ser enviado a la casilla banchileseguros@bancochile.cl o a nuestras oficinas ubicadas en
Huérfanos 670, piso 23, Santiago.
4) Autorizo a Banchile corredores de seguros Ltda. para que toda aquella información relacionada con el presente
seguro, sea enviada a la dirección de correo electrónico indicada en el presente formulario o a la última dirección de
correo electrónico registrada en el Banco de Chile.