Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
RESIDENTES:
JUAN SOSA
NEIRA RIVAS
VANEZKA CASTILLO
YELITZA ANDREA
JUNIO 2014.
HISTORIA CLINICA
FECHA: 04/06/2014
LUGAR ESTADO
CALABOZO GUARICO
FECHA DE
NOMBRES: APELLIDOS: NACIMIENTO:03/06/1934
ISAAC RAFAEL PIZARRO
CEDULA DE IDENTIDAD:
2002081
EDAD: 80 AÑOS
ENFERMEDAD ACTUAL:
Traumatismos: No refiere
Operaciones. No refiere
HABITOS TOXICOS:
Alcohol: No refiere
Drogas: No refiere.
ALIMENTACION: Regular
VACUNACIONES RECIBIDAS:
CABEZA:
CRANEO:
CARA:
Iris: De color marrón y de forma redonda. La puncta visible pero sin secreciones
excesivas.
NARIZ:
OIDO EXTERNO:
CUELLO:
TORAX:
SISTEMA NERVIOSO.
TAXIA.
Manoibras negativas
PRAXIA
MOTILIDAD.
REFLECTIVIDAD.
Cutaneomucosa: conservada
SENSIBILIDAD.
SISTEMA RESPIRATORIO:
INSPECCION: Piel morena, húmeda flácida con arrugas, de buena higiene con
despigmentación típico de la edad, sin cicatrices. Musculatura acorde a la edad,
sin tumoraciones visibles. Frecuencia respiratoria 26 por minuto.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
SISTEMA DIGESTIVO.
Hígado: no palpable.
GENITOURINARIO.
AUSCULTACIÓN: no soplos.
HEMOLINFOPOYETICO.
RESUMEN SINDROMICO
SÍNDROME DE CONDENSACIÓN INFLAMATORIA: planteado por el paciente
presentar falta de aire de poca duración, aparición brusca, moderada intensidad,
tos persistente con expectoración amarilla, escasa. Al examen físico se constata
dolor a la palpación en base pulmonar derecha, vibraciones vocales aumentadas
en base pulmonar derecha. Expansibilidad torácica disminuida en hemitorax
derecho. Matidez en base pulmonar derecha. Crepitantes y subcrepitantes en
base pulmonar derecha.
DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1- ABSCESO PULMONAR: Se caracteriza por anorexia, astenia, fiebre con
escalofríos, síntomas locales como tos seca o con expectoración purulenta,
fétida y abundante que puede ser vómica y hemoptoica, punta de costado,
disnea. Al examen físico, signo de condensación pulmonar, crepitantes,
fundamentalmente se observa en pacientes con antecedentes de extracción
de piezas dentales, sepsis oral, anestesia, epilepsia, amigdelectomía y es
de comienzo agudo pero casi siempre de evolución subaguda y crónica no
es el caso por eso lo descarto.
2- BRONQUIECTASIA INFECTADA: Se caracteriza por tos intensa de larga
fecha que se presenta en horas de la mañana sobre todo y expectoración
purulenta y el esputo es generalmente purulento de olor a yeso húmedo y
es ligeramente fétido pudiendo ser hemoptoico.Se acompaña de astenia,
anorexia con o sin fiebre, pérdida de peso, dedos en palillos de tambor,
cianosis, disnea y se presenta por años.
CONDUCTA A SEGUIR
INGRESO
INVESTIGACIONES.
ERITROSEDIMENTACION: acelerada
GLICEMIA: normal
UREA: normal
CREATININA: normal
COLESTEROL: normal
TRIGLICERIDOS: normal
TERAPEUTICA:
NO FARMACOLOGICO:
- Higiene personal.
- Evitar productos alérgenos como perfumes entre otros.
- Orientación sobre la inmunización.
- Higiene del hogar.
- Evitar hacinamiento.
FARMACOLOGICO:
1- Hospitalización
2- Reposo en cama
3- Dieta completa con abundantes líquidos
4- Oxigenoterapia a 3 litros por minuto si presenta disnea
5- Penicilina Cristalina bulbo de 1.000.000 ud. 2 bulbos cada 6 horas durante
3 días y luego penicilina rapilenta bulbo de 1.000.000 ud 1 bulbo cada 12
horas.
6- Vitamina C (500mg) 2 ampollas E.V. cada 12 horas
7- Dipirona (600mg) 1 ampolla IM si fiebre o dolor
8- Dimenhidrinato (50mg) 1 ampolla IM cada 8 horas si nauseas o vómitos
9- Nebulización con Salbutamol15 gotas en 3cc de solución 0.9% cada 8
horas
10- Ambroxol jarabe 10 cc cada 8 horas vía oral
11- Toma de signos vitales cada 6 horas
12- Avisar eventualidad.