9

8
7
6
5
4
3
2
1

11

15
14
13
12
10
N°
LUGAR
UNIDAD

Instruciones de llenado:
TIPO DE INSPECCIÓN

INSPECCIONADO POR
:
:
:

CÓDIGO DEL BOTIQUÍN

OBSERVACIONES Y/O SEGUIMIENTO:

UBICACIÓN
ü

Ubicación y distribución - Botiquín visible y accesible

Se encuentra adecuadamente señalizado

Los medicamentos estan dentro de la fecha de uso indicada

PLANIFICADO

El estado físico de los frascos de los medicamentos es el

correcto
Si la Condición es Buena

Presenta una ficha de uso detallado de medicamentos

Curitas - 15 UNIDADES

Apósito mediano - 1 UNIDAD

Gasa estéril mediana - 5 UNIDADES

X

Esparadrapo - 1 UNIDAD

Parche ocular - 1 PAR

NO PLANIFICADO

Vendaje triangular - 1 UNIDAD

Guantes de latex - 1 PAR

Tijera trauma - 1 UNIDAD

Si la Condición NO es Buena

Venda elástica o de gasa de 4 pulgadas -

1 UNIDAD
CHECK LIST - CONTENIDO BÁSICO DEL BOTIQUÍN

Frasco de lavado ocular o bolsa de ClNa

90/00 de 100ml - 1 UNIDAD
Guía rápida de primeros auxilios -
1 UNIDAD

Firma del Inspector

FECHA DE
INSPECCION DE BOTIQUINES - CMVM - SAC

INSPECCIÓN
NO PLANIFICADO: Cuando la inspeccion fue inopinada

ACCIÓN CORRECTIVA
PLANIFICADO: Viene a ser las Inspecciones Cronogramadas en el Mes o Anualmente, según corresponda

FECHA
PROGRAMADA
CODIGO

VERSION
APROBADO

RESPONSABLE
FIRMA
2
7/30/2017
CMVM-SAC - 21

SEGUIMIENTO: CUMPLE/NO CUMPLE