ANAMNESIS INFANTIL

I. DATOS DE INDENTIFICACION DEL NIÑO (A):

Nombres y apellidos:
Fecha y lugar de nacimiento:
Hospital/clínica:
Edad (en años y meses): Sexo:
N° de hermanos: Lugar que ocupa:
Domicilio:
Distrito: Teléfono:
Colegio:
Año escolar que cursa:
Dirección del colegio:
Entrevistador(a):

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

MADRE:
Nombre de la madre:
Edad: Grado de instrucción: Ocupación:
Centro laboral/Ubicación:
Celular: Correo electrónico:
Tiempo que pasa con su hijo(a):
Responsabilidades con el niño(a):
Relación con el niño(a):
 Carácter de la madre:
Enfermedades de la madre:

PADRE:
Nombre del padre:
Edad: Grado de instrucción: Ocupación:
Centro laboral/Ubicación:
Celular: Correo electrónico:
Tiempo que pasa con su hijo(a):
Responsabilidades con el niño(a):
Relación con el niño(a):
Carácter del padre:
Enfermedades del padre:

Relación entre los padres:

Existe una persona a cargo del niño(a): (SI) (NO)

Nombre:

Edad: Grado de instrucción:

Tiempo que pasa con el niño(a):

Número de personas que viven en casa:

Nombres y Apellidos Parentesco Edad Grado de instrucción Ocupación

Existe algún familiar con problemas auditivos, de lenguaje. También, problemas como:
ceguera, asma, diabetes, TBC, epilepsia, hepatitis, alcoholismo, drogadicción, etc.
(SI) (NO)

Si la respuesta fue SI especifique en el siguiente cuadro:

Enfermedad Parentesco
IV. HISTORIA PERSONAL

El niño fue planificado (SI) (NO)

El niño fue deseado (SI) (NO)

Fue el sexo deseado (SI) (NO)

¿Cómo lo tomaron los hermanos?

4.1.Antecedentes Pre-natales

Complicaciones SI NO Mes de embarazo Detalles

Amenaza de aborto
Caídas
Hemorragias
Pre- eclampsia
Convulsiones
Infecciones urinarias
Vómitos, desmayos
Rubéola, varicela,
sarampión, otros
Depresión, soledad
Rayos x
Consumo de alcohol,
tabaco, drogas
Otros

4.2.Antecedentes Perinatales

Marcar con un aspa (X) si el parto fue: A término Inducido

Horas de trabajo de parto: Desde: Hasta:

Marcar con un aspa (X) si el parto fue: Normal Cesárea

Semanas de gestación:

Recibió anestesia: (SI) (NO) De qué tipo: Otros:

Complicaciones en parto (anoxia, cordón umbilical, placenta, malformación, ictericia,

preclamsia materna, etc.):

4.3.Antecedentes Post-natales

Peso al nacer:

Talla al nacer:

Coloración de la piel:

Llanto inmediato: (SI) (NO) Presentó reflejo de succión: (SI) (NO)

Necesitó reanimación con oxigeno: (SI) (NO)

Necesitó incubadora: (SI) (NO) Cuánto tiempo:

Puntuación APGAR: (SI) (NO) Sufrimiento fetal:

¿Recibió tratamiento posterior al parto? Explique:

Edad de los padres al momento de nacer el niño: Papá Mamá

V. ENFERMEDADES FISICAS

Estado de salud actual:

Principales enfermedades médicas padecidas:

 SI NO Edad Detalles
Accidentes, caídas, golpes en
la cabeza con pérdida de
conocimiento
Quemaduras
Fiebres altas
Convulsiones
Desmayos
Enfermedades respiratorias
Enfermedades
Enfermedades auditivas
Enfermedades visuales
Operaciones
Enfermedades propias de la
infancia:
Varicela
Rubéola
Sarampión
Paperas
Hospitalizaciones
Otros

Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psicológico, psiquiátrico, otros).

Resultados:

VI. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

 SI NO Edad Detalles
Levantar la cabeza
Sentarse (sin ayuda)
Gatear
Pararse (sin ayuda)
Caminar
Trepar
Comer solo
Saltar
Correr
Pararse sobre un pie
Desplazarse saltando sobre un
pie

Dominancia lateral
Derecha/ izquierda

Se cae con frecuencia: (SI) (NO)

Presencia de movimientos automáticos como: Balancearse (SI) (NO)

Otros movimientos:

VII. HISTORIA DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE:

7.1.Habla:

SI NO Edad Detalles
Balbuceó
Primeras palabras
Comprende y obedece ordenes
Hizo sonidos onomatopéyicos
 Dijo frases de 2 a 3 palabras
Hizo preguntas usando: ¿Qué?
¿Quién? ¿dónde?

Contó experiencias

¿Reacciona a los ruidos del entorno cuando está despierto?: (SI) (NO)

Habla demasiado: Rápido Lento Normal

Su voz es: Normal o alterada ¿Grita al hablar? SI NO

¿Tiene dificultades de pronunciación?:

Oclusión: Buena Mala

Recibe tratamiento: Odontológico

Babea al dormir, comer, en todo momento: SI NO Explique:

¿Cómo resumiría el habla del niño (a) en la actualidad?:

7.2. Respiración:

SI NO Detalles
Respira con la boca
Ronca mientras duerme
Sufre de resfríos con frecuencia
Alergias, asma
Tiene mucosidad
Tiene problemas de voz
7.3.Audición:

¿Su hijo oye bien?:

¿Su hijo ha sufrido de otitis? ¿Frecuentes?:

¿Le han hecho audiometría?:

VIII. FORMACIÓN DE HÁBITOS

8.1. Alimentación:

¿Tomó leche materna?: (SI) (NO) ¿Hasta cuándo?:

¿Tomó biberón?: (SI) (NO) ¿Hasta cuándo?:

¿Utilizó chupón?: (SI) (NO) ¿Hasta cuándo?:

¿Sabe succionar o deglutir?:

¿Come de todo?:

Mastica bien:

Como consume los alimentos (picados, trozados, licuados, etc):

8.2.Sueño

SI NO Detalles
Duerme toda la noche
Sueño fraccionado
 Se pasa a la cama de los padres
Tiene pesadillas, temores nocturnos
Sonambulismo

Duerme con la boca abierta

Ronca mientras duerme
Babea mientras duerme
Habla dormido, grita
Se resiste a acostarse a un horario fijado

8.3.Independencia personal

SI NO Edad Detalles
Control de la orina (diurna)

Control de la orina (nocturna)

Control de la defecación (diurna)

Control de la defecación (nocturna)

Se asea solo

Hace mandados dentro del hogar

Hace mandaos fuera del hogar

Tiene responsabilidades

Se viste solo (abotonarse, atarse

zapatos)

IX. ANTECEDENTES ESCOLARES

9.1.Educación inicial:

Edad de ingreso:
Nombre del colegio:

¿Cómo fue el proceso de adaptación?:

¿Cómo fue su desempeño escolar?:

¿Hubo cambios de colegio? ¿Por qué?:

9.2. Educación primaria

Edad de ingreso:

Nombre del colegio:

¿Cómo fue el proceso de adaptación?:

¿Cómo fue su desempeño escolar? ¿Cómo es con las tareas?:

Repitió de grado SI NO ¿Cuántas veces?

¿Hubo cambios de colegio? ¿Por qué?:

¿Cómo se relaciona con los maestros? ¿Cómo se relaciona con los compañeros?

X. DESARROLLO SOCIO EMOCIONAL

¿Hace amigos con facilidad? (Es comunicativo, participa en grupo o tiende a islarse, es
pasivo o agresivo, es dependiente o independiente, etc.):

¿De qué edad son los niños con los que se relaciona?:

¿Qué tipos de juegos realiza?:

¿Cómo se relaciona con los niños de su propio sexo?:

¿Qué lo hace feliz?:

¿Qué lo entristece?:

¿Qué lo enoja?:

XI. INTERESES Y PASATIEMPO:

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:

¿Qué hace cuando no está solo?:

¿Qué no le gusta hacer?:

¿Qué tipo de deportes le gustan?:

¿Cuáles son sus juegos favoritos?:

XII. CONDUCTAS MALADAPTATIVAS

SI NO Detalles
Se come las uñas
Se succiona los dedos
Se muerde el labio
Le sudan las manos
Le tiemblan las manos y piernas
Agrede a personas sin motivo
Problemas de alimentación
Problemas de concentración
Hiperactividad
Irritabilidad
Miente
Roba
Se aísla
 Llora con facilidad
Es miedoso

XIII. CASTIGOS:

¿Quién es el responsable de la disciplina?:

¿Qué comportamientos le molestan de su niño?:

¿Qué tipo de castigo utiliza frecuentemente?:

¿Cómo reacciona el hijo ante el castigo?:

OBSERVACION DURANTE LA ENTREVISTA:

Lima , de del