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Revisión de la
patología más frecuente y papel de la ecografía para su
diagnóstico.
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Objetivos
OBJETIVOS
Material y método
Realizamos una revisión de todos los casos de patología escrotal atendidos en nuestro
servicio de urgencias del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, diagnosticados por
ecografía, comprendidos entre septiembre de 2010 y septiembre de 2011, exponiendo
las características ecográficas más significativas de cada una de las patologías
escrotales más frecuentes así como la anatomía ecográfica normal.
Recuerdo anatómico:
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Las bolsas escrotales contienen: testículo, epidídimo, parte del conducto deferente, las
envolturas y el paquete vasculo-nervioso.
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El volumen normal del teste antes de los 12 años es de 1-2 cm . En el período peripuberal
una diferencia entre ambos testes de 3 mm en el diámetro AP es significativa. El testículo
normal es ovoide y mide 3 cm de dimensión anteroposterior, 2-4 cm de anchura, y 3-5
cm de longitud. Cada testículo normalmente pesa entre 12,5 y 19 g. Tanto el tamaño
como el peso de los testículos normalmente disminuye con la edad.
Las localizaciones primarias de drenaje de los testículos son los ganglios linfáticos
paraaórticos, cerca del hilio renal. Se debe evaluar las estructuras ganglionares
retroperitoneales ante la presencia de una lesión escrotal maligna o sospechosa. El
drenaje linfático del epidídimo y cordón espermático es a las cadenas ganglionares
internas y externas. La pared escrotal drena hacia la región inguinal. Por lo tanto, estos
ganglios linfáticos pélvicos inferiores pueden estar implicados cuando ha habido invasión
de tumor fuera del parénquima testicular.
A partir del polo superior del testículo y de la cabeza del epidídimo se originan
prolongaciones digitiformes llamadas apéndices del testículo y epidídimo, que son
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remantes embrionarios de los conductos mesonéfrico y paramesonéfrico. Se han
descrito cinco apéndices diferentes en el testículo y epidídimo.
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Fig. 1: (a) Quiste simple de cordón. Ecografía testicular que muestra una colección
de predominio anecoica, con finos ecos en su interior, bien delimitada, localizada
en el canal inguinal y que no está comunicada con la bolsa escrotal. (b) Quiste de
cordón complicado. Ecografía testicular que muestra una colección de ecoestructura
heterogénea, con tabiques, localizada en el canal inguinal y que no esta comunicada
con la bolsa escrotal.
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Resultados
PATOLOGÍA CONGÉNITA:
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convertirse en una infección más grave que puede conllevar un compromiso vascular,
isquemia testicular, infarto y absceso. En ecografía, tanto la orquitis como la epididimitis
se muestran con engrosamiento de epidídimo o del testículo con disminución de su
ecogenicidad (más raro que sea hiperecogénico y en el caso del testículo es frecuente
que se muestre de ecogenicidad heterogénea) y con aumento del flujo Doppler focal o
total de los mismos (infierno testicular)(figura 5-8). La morfología de la curva espectral
es de baja resistencia comparada con el patrón normal (diástole elevada). Los procesos
infiltrativos malignos (leucemia, linfoma) pueden presentar una ecogenicidad similar a
una orquitis difusa. La historia clínica es fundamental para el diagnóstico diferencial. El
infarto testicular puede ser una complicación rara de las orquiepididimitis. La detección
de IR elevados en arterias intratesticulares puede ser signo de compromiso del drenaje
venoso (por edema compresivo o por trombosis más frecuentemente en venas del
plexo pampiniforme), responsable de un área de infarto testicular. La imagen del
infarto focal (nódulo de ecogenicidad disminuida o heterogéneo de contornos definidos)
puede plantear confusión con una neoplasia intratesticular, por ello es muy importante
reconocer la naturaleza avascular del infarto focal post-orquiepididimitis y prevenir así
orquiectomías innecesarias. Asociado puede presentar hidrocele reactivo o piocele y
edema de la pared escrotal.
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En el diagnóstico diferencial de los procesos que cursan con un patrón heterogéneo de
la ecoestructura del testículo, al no ser específico y poder verse también en leucemia,
linfoma, metástasis y en el infarto, ayuda la afectación unilateral o bilateral. Por lo
general demuestran afectación bilateral la leucemia, linfoma y metástasis, mientras que
las enfermedades infecciosas y traumáticas suelen tener afectación unilateral. Dada la
dificultad para diferenciar entre estas entidades sólo con los hallazgos de imagen, se
recomienda el seguimiento si el diagnóstico es incierto.
- Torsión del testículo: Es una urgencia quirúrgica que presenta un pico bimodal, con
un pico en la pubertad y otro pico menor en la infancia. La torsión testicular o del cordón
espermático va a producir en un primer momento una obstrucción del drenaje venoso y
posteriormente una obstrucción del flujo arterial del testículo.
Desde el punto de vista quirúrgico existen dos tipos: la intravaginal (es la más común y
típica en la pubertad, consecuencia de la suspensión anómala del testículo dando una
inversión completa del testículo y del epidídimo por la túnica vaginal) y la extravaginal
(más frecuente en recién nacidos dando una torsión del testículo y de la túnica a la altura
del anillo externo, el testículo está habitualmente necrosado).
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El diagnóstico definitivo se hace cuando se obtienen registros de flujo vascular en el
teste sano en el estudio Doppler y están ausentes en el teste afectado (figura 9b). Es
importante comenzar el estudio por el teste sano para ajustar los parámetros de estudio
(sensibilidad del 80-98%, especificidad 97-100%).
-Puede haber señal de flujo vascular si la torsión es incompleta (<360º), por tanto la
presencia de flujo vascular no excluye la presencia de torsión. El cordón espermático
debe ser evaluado meticulosamente en todos los niños con clínica de escroto agudo o
con un aumento del flujo testicular.
Es posible que la torsión intermitente del testículo pueda mostrar un testículo normal en
el momento de la exploración.
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- Edema escrotal idiopático: La edad de presentación varía (4 meses - 18 años). Existe
una posible etiología alérgica. Se caracteriza por la aparición repentina de un importante
edema y enrojecimiento del escroto, estando el paciente asintomático. El edema se
resuelve espontáneamente entre las 72 horas y los 4 primeros días, con tratamiento
conservador. Los hallazgos característicos por ecografía son un engrosamiento de las
paredes escrotales y un aumento marcado de la vascularización en estudio Doppler
color.
HALLAZGOS EXTRATESTICULARES:
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en neonatos y niños pequeños son congénitos, en relación con un fallo de cierre del
proceso vaginal (figura 13).
En los casos de hidrocele a tensión (figura 14) puede ser útil valorar mediante estudio
Doppler para descartar compromiso vascular del testículo, ya que si no se diagnostica
puede conducir a la isquemia. El mecanismo no es bien conocido, se postula que el
hidrocele a tensión podría comprometer el drenaje venoso del testículo y aumentar la
resistencia del flujo arterial inhibiendo el flujo anterógrado diastólico típico (aumento
del IR). Aunque la ausencia de flujo diastólico no es sinónimo de isquemia en el niño
pequeño, sí debe hacernos sospechar la posibilidad de la misma. Es importante en este
punto la correlación con la clínica (tumefacción dolorosa) para valorar la necesidad de
un vaciamiento del hidrocele.
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La causa infecciosa más frecuente son las paperas, viruela, escarlatina, gripe, sinusitis,
osteomielitis y apendicitis. En estudio Doppler presenta flujo reactivo de predominio
periférico (figura 16b). Podemos completar el estudio con técnicas ARFI que nos
demostrarán que son de naturaleza blanda y no sólida (figura 16c).
- Quiste del cordón espermático: Si se obliteran los dos extremos del conducto
vaginoperitoneal, persistiendo un segmento intermedio, se formará un quiste del cordón
que suele ser anecoico. Puede sufrir complicaciones secundarias como sobreinfectarse
(figura 1).
El estudio mediante Doppler Color o Power nos permite valorar la perfusión intestinal y
testicular (figura 17b). La disminución de la perfusión testicular o la presencia de un asa
intestinal dilatada o acinética es indicación de cirugía urgente por sufrimiento de asas.
También puede contener omento, siendo en este caso difícil de valorar ya que puede
ser similar a otras masas ecogénicas.
- Varicoceles: Son dilataciones del plexo pampiniforme. Generalmente ocurre con más
frecuencia en el lado izquierdo, probablemente secundario a la inserción perpendicular
de la vena testicular izquierda en la vena renal izquierda. La vena testicular derecha tiene
un curso más corto y termina en la vena cava inferior.
El varicocele puede estar condicionado por múltiples causas entre ellas a la compresión
de la vena renal izquierda entre la arteria mesentérica superior y la aorta, resultado
de la incompetencia valvular de las venas testiculares, desarrollo de una masa
abdominal, hepatomegalia, hidronefrosis marcadas etc. Se presenta como múltiples
estructuras serpinginosas, tubulares, anecoicas/hipoecoicas/ecogénicas alrededor del
testículo (figura 18a).
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pie mejora su detección. Pueden detectarse complicaciones como trombosis del plexo
pampiniforme (figura 19).
- Quistes de la albugínea: Por lo general son pequeños (2-5 mm), se muestran como
masas palpables, con mayor frecuencia a lo largo de la porción anterior, superior o
lateral de la los testículos, y pueden ser únicos o múltiples, uniloculares o septados.
Su origen es incierto, pero se cree que surgen a partir de células mesoteliales. Su
causa es desconocida: traumática, infecciosa, hemorrágica. En ecografía estos quistes
extratesticulares aparecen como un pequeño nódulo de localización periférica, anecoico,
dentro de las capas de la albugínea. Las lesiones más grandes pueden comprimir el
parénquima testicular y simular una masa intratesticular con menos frecuencia. Estas
lesiones tienen ecos internos y presentan un riesgo para una neoplasia.
Los tumores paratesticulares son infrecuentes y presentan una alta tasa de malignidad.
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una o varias masas sólidas de ecogenicidad variable, vinculadas o estrechamente
asociadas con la cápsula del testículo y que pueden presentar áreas calificadas. A
menudo desarrollan hidrocele. La lesión se puede desprender dentro de la bolsa escrotal,
como una lesión que se conoce como "perlas escrotales".
- Lipoma: Son las neoplasias extratesticulares más frecuentes, siendo además el tumor
benigno más común del cordón espermático. Pueden ocurrir a cualquier edad. En
ecografía se trata de una lesión hiperecogénica bien definida, homogénea y de tamaño
variable pero totalmente inespecífica. Si la masa no puede ser demostrada como un
lipoma, el riesgo de malignidad aumenta significativamente.
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- Liposarcomas: La edad media de presentación es a los 56 años (aunque existen casos
de pacientes de 16 años) y el aspecto ecográfico es inespecífico.
HALLAZGOS INTRATESTICULARES:
Sin embargo, la mayoría de los pacientes con microlitiasis testicular no tienen una
condición asociada. El significado de esta entidad está en debate debido a las
controversias existentes en la literatura sobre su asociación con tumor testicular.
- Quistes testiculares: Son quistes simples anecoicos (figura 22), no palpables, cuyo
aspecto se mantiene estable a lo largo del tiempo. Pueden ser únicos o múltiples y
asociarse a quistes epididimarios o espermatoceles.
- Ectasia tubular de la rete testis: Desde la albugínea parten pequeños septos que
contienen túbulos seminíferos y drenan a través de los túbulos rectos hacia la rete testis
(espacios dilatados situados en el interior del mediastino). Resulta de la obliteración
parcial o completa de los conductos eferentes. A menudo es bilateral, está con frecuencia
asociada con espermatocele y es más común en los hombres mayores de 55 años.
En ecografía aparece como múltiples quistes o túbulos anecoicos que sustituyen a las
estructuras y amplía el mediastino (figura 23). La falta de efecto de masa y de flujo interno
es útil para distinguir de un tumor parcialmente quístico.
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- Quiste epidermoide: Se manifiesta en los hombres más jóvenes y adolescentes
como una masa indolora, palpable y es frecuente descubrirla en primera-tercera década.
A diferencia de los tumores de células germinales, el quiste epidermoide puede ser
tratado con la enucleación en lugar de la orquiectomía. El aspecto ecográfico más común
es el de una lesión con anillos concéntricos heterogéneos, denominado en "capas de
cebolla" (figura 24). No presenta flujo en estudio Doppler.
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y puede aparecer de aspecto quístico. El aspecto ecográfico puede variar dependiendo
del tiempo del hematoma y a veces puede ser difícil para diferenciarlo de una neoplasia.
* LESIONES DIFUSAS:
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Images for this section:
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Fig. 3: Ecografía abdominal que muestra un testículo intraabdominal (flecha amarilla).
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Fig. 4: Ecografía comparativa de ambos testículos en la que se observa engrosamiento
del epidídimo del testículo de la imagen de la derecha, presentando una ecoestructura
heterogénea, así como testículo aumentado de tamaño con zonas hipoecogénicas,
hallazgos compatibles con orquiepididimitis.
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Fig. 5: Orquitis. (a) Ecografía escrotal comparativa en la que se observa engrosamiento
homogéneo del testículo del lado izquierdo con respecto al contralateral, de
ecoestructura normal y con aumento del flujo Doppler color (b).
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Fig. 6: Epididimitis. Ecografía escrotal comparativa de ambos testículos en modo
Doppler color que demuestra aumento del flujo doppler color localizado en el epidídimo
del testículo de la imagen de la derecha, así como engrosamiento e hiperecogenidad
de éste.
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Fig. 7: Orquiepididimitis(d,e,f). Ecografía escrotal en modo Doppler color, que muestra
engrosamiento del testículo y epidídimo, con aumento del flujo Doppler color tanto en el
epidídimo como en el testículo.
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Fig. 8: Epididimitis. Ecografia escrotal en modo Doppler, que muestra engrosamiento y
aumento del flujo Doppler color localizado en el epidídimo.
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Fig. 9: Torsión testicular. Ecografía testícular que muestra testículo aumentado de
tamaño, de ecoestructura heterogénea (a). En estudio Doppler color presenta ausencia
de flujo Doppler en su interior y engrosamiento e hiperemia de túnicas de carácter
reactivo (b).
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Fig. 10: Torsión de hidátide. Ecografía escrotal que muestra engrosamiento focal
hipoecogénico en cabeza de epidídimo (a) sin flujo doppler en su interior (b).
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Fig. 11: Celulitis. Ecografía escrotal que muestra engrosamiento e hiperecogenicidad
del tejido celular subcutáneo escrotal, con aumento del flujo doppler color.
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Fig. 12: Placas de albugínea. Imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior
localizada en la albugínea.
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Fig. 13: Ecografía escrotal que muestra un hidrocele bilateral anecoico.
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Fig. 14: Ecografía escrotal que muestra hidrocele a tensión con ecos de baja intensidad
en su interior.
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Fig. 15: Hematoma en bolsa escrotal con epididmitis asociada. Ecografía escrotal que
muestra colección heterogénea e hiperecogénica, compatible con hematoma escrotal
agudo (a) y con aumento del flujo Doppler color en el epididimo por epididimitis asociada
(b).
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Fig. 16: Absceso intratesticular. Lesión intraescrotal de morfología ovalada, bien
definida, de ecoestructura heterogénea (a) y sin flujo Doppler en su interior y de
predominio periférico (b). En estudio ARFI se demuestra que la lesión es de naturaleza
líquida (c).
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Fig. 17: Hernia inguino-escrotal con asa intestinal en el interior de bolsa. Ecografía
escrotal que muestra la presencia de una colección con tabiques y finos ecos, compatible
con asa intestinal (a) que conserva su flujo Doppler color normal tanto en asa como en
testículo (b), asociada a mínimo hidrocele.
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Fig. 18: Varicocele. Ecografía escrotal en modo B que muestra una dilatación del plexo
pampiniforme (a), que con maniobra de Valsalva durante estudio Doppler color presenta
un inversión del flujo con aumento del calibre de las venas (b).
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Fig. 19: Varicocele. Ecografía doppler escrotal en paciente con varicocele, en la que
además se demuestra la presencia de múltiples defectos de repleción con material
ecogénico en el interior de los vasos comaptibles con trombosis del plexo pampiniforme.
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Fig. 20: Quiste de epidídimo. Ecografía escrotal que muestra la presencia de una
lesión nodular bien definida, anecoica y homogénea con refuerzo acústico posterior,
de localización intraescrotal extratesticular en cuerpo-cola de epidídimo (a), y sin flujo
Doppler color (b).
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Fig. 21: Microcalcificaciones testiculares. Ecografía testicular que muestra la presencia
de múltiples puntos hiperecogénicos, sin sombra acústica posterior, localizados en el
teste.
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Fig. 22: Quiste simple intratesticular. Ecografía testicular que muestra la presencia una
lesión intratesticular bien definida y anecoica.
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Fig. 23: Ectasia de la rete testis. Ecografía testicular que muestra múltiples quistes o
túbulos anecoicos.
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Fig. 24: Quiste epidermoide. Lesión nodular intratesticular, bien definida, con zonas mas
ecogénicas en su interior que parecen disponerse en capas de cebolla.
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Conclusiones
BIBLIOGRAFÍA:
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Testicular Microlithiasis: What Is Its Association with Testicular Cancer? Radiology July
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