CÓDIGO R1-EMB-FS-01

ENCUESTA FATIGA Y SOMNOLENCIA FECHA ACT. 13-08-2018

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Nombre Conductor:
Fecha: Área:

Descripción Si No Observaciones
¿Me encuentro en condiciones físicas y psicológicas para operar el
equipo?
¿Está consumiendo algún tipo de medicamento? Menciónelo
¿Se siente capacitado para iniciar su Jornada?
¿Sufre de Insomnio?
No padezco de dolores tipo muscular, tendones, nervios, otros.
(afirmación)
He consumido algún tipo de alimento, para evitar fatiga.
No siento párpados pesados (afirmación)
Tuve un descanso adecuado antes de mi turno

Datos Conductor Datos Jefe Directo (solo en caso de GH y Trackmobile)

Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Rut: Rut:

Firma: Firma: