Esta guía de estudio en castellano ha sido desarrollada por la International Rescue Academy para servir

de ayuda a los participantes del curso de trauma ITLS en Perú.

La traducción y resumen de la información ha sido elaborada en Perú por la Dra. Sathya Ríos Matteucci.
Índice

Evaluación del Escenario .......................... 4

Evaluación del Paciente ............................11
Manejo de la Vía Aérea ............................ 17
Trauma Torácico ....................................... 25
Manejo del Shock ..................................... 35
Trauma Abdominal .................................... 45
Trauma Encefálico..................................... 49
Trauma Vertebromedular........................... 60
Quemaduras.............................................. 65
Trauma Geriátrico...................................... 73
Trauma en Gestantes................................ 77
Trauma Pediátrico...................................... 80
1 Evaluación
del Escenario

La evaluación de la escena es el
primer paso y el más importante
antes de abordar a un paciente de
trauma, pues aporta información
básica de las medidas que el
equipo de rescate deberá tomar
para protegerse y para manejar el
caso de la manera más adecuada.
Las escenas de trauma suelen ser sangrientas,
por lo que es necesario tener un equipo
de protección personal (bioseguridad). El
uso de guantes es obligatorio en cualquier
escenario de trauma, muchas veces también
es necesario utilizar protección para los
ojos y la persona encargada de la vía aérea
debe utilizar siempre lentes de protección y
mascarilla. En ambientes tóxicos el equipo
de rescate debe estar preparado con trajes
de protección y máscaras de oxígeno. Es
importante proteger también al paciente
de la contaminación en los alrededores
ya sea directa (poniéndole una máscara
anti-polvo en un derrumbe, por ejemplo)
o indirectamente (cambiando los guantes
antes de evaluar a otro paciente).
Seguridad de la escena / Bioseguridad
La evaluación de la escena inicia desde la
llegada, dentro del vehículo. Busque el lugar
más cercano y seguro dónde estacionar el
vehículo de rescate, siempre mirando hacia
el lado opuesto de la escena para que, en
caso de peligro, pueda cargar al paciente y
alejarse de la escena inmediatamente.
Al momento de llegar se debe realizar
la “evaluación desde el parabrisas”,
considerando:
Choques/derrumbes: ¿Hay fuego o
sustancias tóxicas o inflamables? ¿Hay
peligro de electrocución? ¿Hay superficies o
estructuras inestables (hielo, agua, edificios
en peligro de desplomarse)? Escenas con
potencialmente poco oxígeno o niveles
químicos tóxicos (desagües, buques, silos)
requieren equipo de protección y respiración.
CAPÍTULO 1 Evaluación del Escenario 5
Jamás debe entrar a un área peligrosa sin
un compañero y una cuerda de seguridad
que lo guíe afuera.
Crímenes: Puede haber peligro incluso
luego de cometido el crimen. Se debe
estar alerta de personas que escapan de la
escena, personas que intentan encerrarse
en ella o personas armadas o que muestran
una actitud amenazante, ya sea verbal o
gestual. No se acerque a la escena si no
hay personal policial en ella, no sólo por
su protección y la de las víctimas, sino
también para evitar destruir evidencias. No
se acerque a la escena si el cuerpo policial
se encuentra en una posición defensiva y/o
mostrando armas.
Explosiones: Siempre que sea posible,
acérquese con personal policial y un técni-
co en explosivos a la escena. El vehículo de
rescate debe estar estacionado fuera de la
onda expansiva, que suele limitarse a par-
tir de donde ya no se visualizan restos de
vidrio roto. Si se trata de un área química
contaminada, no ingrese sin el equipo ade-
cuado. Haga un llamado a las víctimas que
se encuentran conscientes para que salgan
de la escena y designe a una persona con el
equipo adecuado para su descontaminación
inmediata. Si entró a la escena, solo levante
a las víctimas (inmovilizando la columna) y
llévelas fuera del área; el objetivo no es tra-
tarlas, si no buscar sobrevivientes y sacar-
los de la escena.
Reyertas: Tanto las víctimas como los
rescatistas podrían estar en peligro. ¿Los
transeúntes están hablando en voz alta
y alterada? ¿Hay gente peleando? ¿Hay
armas presentes? ¿Hay evidencia de abuso
de sustancias (alcohol, drogas ilegales)?
¿Es una escena de violencia doméstica? Las
personas dentro de la escena podrían no
reconocerlo como rescatista, sino como una
figura de autoridad y por ende, atacarlo.
Pida refuerzo policial. Para eventos de
tiroteos, existen procedimientos etablecidos
recientemente en el Consenso Hartford,
que establecen que una vez que la escena
6 International Rescue Academy
sea segura, el personal de atención médica
debe ingresar siempre resguardado por las
fuerzas de ley (policías o militares) y debe
limitarse a controlar hemorragias masivas
(utilizando torniquetes si es necesario) y
evacuar a las víctimas a un lugar seguro
para poder iniciar la evaluación del estado
de salud y el manejo de las lesiones.
Debe considerar siempre el peligro. El
objetivo en una escena de alto riesgo es
retirar a la víctima inmediatamente; si ésta
es muy inestable, utilice su propio juicio.
Recuerde, está ahí para salvar vidas, no
para dar la suya.
Número de pacientes
Determine el número de pacientes. Si
hay más de los que puede manejar, pida
refuerzos. Debe haber una ambulancia por
cada herido de gravedad. Busque pistas que
le indiquen otras posibles víctimas (libros de
colegio, bolsa de bebé, lista de pasajeros).
Equipo de rescate y recursos adicionales
Considere:
1. Equipo de protección personal.
2. Tabla espinal con sujetadores e
inmovilizador lateral de cabeza.
3. Collarín cervical.
4. Oxígeno y equipo de manejo de vía
aérea (que debe incluir aspirador y
máscara con bolsa de reservorio).
5. Maletín de trauma (vendas, gasas,
agentes hemostáticos, torniquete,
tensiómetro, estetoscopio).
Si es necesario más material, ambulancias o
personal de rescate, llame antes de iniciar la
evaluación primaria del paciente.
Mecanismo de lesión
Las lesiones ocurren por transferencia de
energía; mientras mayor sea la cantidad de
energía, las lesiones serán más graves. Así
el paciente no muestre lesiones externas y
sus funciones vitales sean estables, 5 – 15%
de ellos mostrará cambios hemodinámicos
importantes en evaluaciones sucesivas. El
mecanismo de lesión puede dar aportes
considerables acerca del estado del
paciente. Es importante también determinar
si el mecanismo de lesión es generalizado
(accidentes vehiculares, caídas, etc) o
localizado (herida perforante en abdomen,
amputación de miembros), pues es lo que
define si el paciente requiere una evaluación
rápida o un examen localizado.
Tomar fotografías del estado en el que se
encuentra al paciente puede ser de ayuda
para el personal médico que lo recibirá en el
hospital, para que pueda evaluar la gravedad
de las lesiones al momento del trauma.
COLISIONES VEHICULARES
Debe considerar que todas las colisiones
vehiculares ocurren como tres eventos
separados:
1. Colisión del vehículo
2. Colisión del cuerpo
3. Colisión de órganos (resultando en
ruptura, desgarro o contusión)
Considere un auto que choca contra un árbol
a 64 km/h. El árbol detiene inmediatamente
el vehículo, transfiriendo la energía al árbol
y al vehículo. La persona dentro del auto
aún está viajando a 64 km/h hasta que
choca con algo que lo detiene (cinturón de
 CAPÍTULO 1 Evaluación del Escenario 7

seguridad, volante, parabrisas, tablero). La

energía es entonces transferida a la persona
y la superficie que lo detuvo. Los órganos
del ocupante también se encuentran
viajando a 64 km/h hasta que son detenidos
por la superficie que los contiene (cráneo,
esternón, ligamentos y tendones). Al llegar
a la escena debe evaluar:

1. Deformidad del vehículo.

2. Deformidad de las estructuras

interiores del vehículo.
3. Lesiones visibles en el cuerpo del
paciente.
Puede haber colisiones adicionales además
de las tres mencionadas, causadas por
objetos dentro del vehículo (libros, bolsos,
otras personas), los cuales se convierten en
proyectiles viajando a la misma velocidad
a la que iba el auto. En choques múltiples,
el vehículo sufre una desaceleración brusca
en dos, tres o más lugares, aumentando el
riesgo de lesiones graves.
Los sistemas de seguridad integrados en
los vehículos incrementan el chance de
sobrevivir un accidente de tránsito, pero
también pueden causar lesiones.
El cinturón de seguridad que cruza el
abdomen horizontalmente, está diseñado
para ir sobre las crestas iliacas. Al momento
del impacto el cuerpo se dobla sobre sí
mismo y las fuerzas de compresión ejercidas
por un cinturón mal posicionado pueden
dañar órganos abdominales y la columna.
La parte del cinturón que va cruzando el
pecho, es sostenido por la clavícula, por lo
tanto, no protege la columna cervical y es
muy frecuente encontrar lesiones cervicales
como parte del “síndrome de latigazo”. Es
posible también encontrar lesiones causadas
por este segmento del cinturón de seguridad,
como fracturas en la clavícula o contusión
de órganos en la cavidad torácica.
Las bolsas de aire solamente protegen contra
un impacto pues se desinflan inmediatamente
La deformación del volante con o sin despliege
de las bolsas de aire, nos debe hacer sospechar la
presencia de lesiones abdominales o torácicas
después. Asimismo, este mecanismo puede
causar lesiones serias al momento de
inflarse, sobre todo en ocupantes pequeños.
Es importante revisar el volante durante la
evaluación del escenario, paso que muchas
veces es pasado por alto al ver que la bolsa
de aire si se desplegó.
Las comorbilidades pueden complicar el
manejo del trauma; es necesario indagar
sobre ellas en caso de que el paciente esté
consciente o buscar pistas que lo indiquen.
Por ejemplo, un adulto mayor inconsciente
que ha chocado contra un poste y no hay
indicios de haber sido un accidente a alta
velocidad, indica que muy probablemente
el evento ocurrió antes y la persona entró
en un estado inconsciente que produjo el
choque sin causar lesiones traumáticas
importantes.
CHOQUES DE MOTOCICLETAS
Los operarios de estos vehículos no se
encuentran sujetos en ellos así que están
expuestos a todos los mecanismos de lesión.
Es poco lo que pueden hacer para protegerse:
• Maniobras evasivas.
• Uso de casco.
• Ropa de protección (casaca de cuero,
guantes, botas).
• Utilizar el vehículo para absorber la
energía cinética de la colisión (deslizar
la motocicleta).
8 International Rescue Academy
El 75% de muertes en vehículos motorizados
pequeños son debido a trauma directo
en la cabeza. Las lesiones cervicales son
frecuentes (el casco no protege la columna),
así como fracturas y contusión de órganos
internos. En colisiones frontales, también
es común encontrar fracturas bilaterales de
fémur.
ATROPELLOS
Durante un atropello, la víctima sufre dos
impactos. El primero cuando el cuerpo es
golpeado por el auto y el segundo cuando
la persona cae y se golpea contra el suelo.
Tabla 1 Patrones de lesión
Impacto frontal Trauma encefálico directo
Volante deformado
Huellas de las rodillas impresas en el tablero Contusión miocárdica
Rajaduras en el parabrisas Neumotorax
Impacto lateral
Impacto posterior Fractura cervical
Eyección
Peatonal
En adultos, son frecuentes las fracturas de
piernas, rodillas y lesiones en los flancos
abdominales durante el primer impacto.
Dependiendo de la velocidad del vehículo,
es posible que la víctima llegue a impactar
la cabeza contra el parabrisas. Cuando el
vehículo se detiene, la víctima cae al suelo,
y puede volver a sufrir un impacto en la
cabeza contra el pavimento.
En el caso de un niño pequeño, es frecuente
que durante el primer impacto sufra lesiones
a la altura del torso, por lo que es más
frecuente encontrar lesiones en órganos
Fractura cervical
Tórax inestable
Disección aórtica
Laseración hepática o esplénica
Dislocación posterior de cadera
Dislocación de rodilla
Trauma encefálico
Dislocación lateral del cuello
Fractura cervical
Tórax flotante
Neumotórax
Disección aórtica
Ruptura diafragmática
Laceración esplénica, hepática o renal
Fractura de pelvis
Exposición a varios mecanismos
Incremento de la mortalidad
Lesiones en cabeza
Disección aórtica
Lesión en órganos internos
Fractura de miembros inferiores
Fractura de pelvis

internos y/o fractura de pelvis. Dependiendo
de la estatura, es posible que no sea lanzado
hacia arriba del vehículo y se golpee contra
el parabrisas, sino que caiga directamente al
pavimento. Por esta razón, es probable que
el niño sea aplastado por el vehículo.
CAÍDAS
Las caídas verticales son más comunes en
ancianos y niños menores de 5 años. En el
caso de los niños, el impacto inicial suele ser
en la cabeza debido a que es el área más
grande y pesada del cuerpo; las lesiones
neurológicas suelen ser severas.
Los adultos intentan caer sobre sus pies,
por lo que el impacto suele estar más
“controlado”. En este tipo de caída, el sujeto
cae primero sobre los pies y luego sobre las
nalgas, apoyando su peso con las manos
extendidas. Esto resulta generalmente en:
• Fractura de pies o piernas.
• Lesiones en cadera y/o pelvis.
• Exceso de fuerza sobre la columna
lumbar y cervical.
• Desaceleración brusca de órganos
internos.
• Fractura de Colles (muñecas).
HERIDAS POR ARMA BLANCA
La severidad de la herida depende de la
región anatómica involucrada, el largo de
la hoja y el ángulo de penetración. Una
herida penetrante en el abdomen alto puede
provocar daño a los órganos contenidos en
la cavidad torácica y una herida debajo del
4to espacio intercostal puede penetrar la
cavidad abdominal.
La clave del manejo de este tipo de lesiones
es estabilizar el objeto en el lugar donde está
(hasta ser removido por el personal médico
en el centro de salud). Excepciones a la regla
son objetos en la cara (mejillas) o aquellos
que estén bloqueando completamente la vía
aérea.
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
La gravedad de la lesión tiene relación
directa con el calibre y la velocidad del
CAPÍTULO 1 Evaluación del Escenario 9
proyectil. Armas con velocidades menores a
610 m/s son consideradas de baja velocidad
(pistolas y algunos rifles) y tienden a ser
menos destructivas. La mortalidad en este
tipo de armas depende básicamente de la
región anatómica impactada y la distancia
del disparo (más cerca, más daño).
Las heridas de bala consisten de tres partes:
• Orificio de entrada: Usualmente más
pequeño que el de salida, bordes hacia
dentro y si el disparo fue de cerca, éstos
pueden verse más oscuros.
• Orificio de salida: No todas las
trayectorias tendrán orificio de salida, así
como hay casos en los que puede haber
múltiples orificios de salida debido a astillas
de hueso que actúan como proyectiles. Los
bordes son desiguales y el orificio de salida
es mayor que el de entrada.
• Herida interna: Proyectiles de baja
velocidad lesionan el tejido que tocan. Los
de alta velocidad en cambio provocan daño
en los alrededores por transferencia de
energía cinética (cavitación); la destrucción
es proporcional a la densidad del tejido
(órganos con mayor densidad como huesos,
músculo e hígado son los más afectados).
Una vez que entra la bala al cuerpo, su
trayectoria es errática, no necesariamente
en línea recta.
Pacientes con herida por arma de fuego
en cabeza, tórax o abdomen deben ser
transportados inmediatamente. En casos
de impacto en chaleco antibalas, el manejo
debe realizarse con precaución, podría haber
contusión de órganos intratorácicos.
EXPLOSIONES
Los mecanismos de lesión dependen de los
siguientes factores:
• Primer factor: Onda Expansiva. Afecta
principalmente estructuras llenas de aire
(pulmones, oídos, tracto gastrointestinal).
10 International Rescue Academy

Siempre sospeche de lesión en tímpanos y • Cuarto factor: Quemaduras. Las

pulmones estas víctimas.
• Segundo factor: Impacto de objetos.
La persona es impactada por fragmentos de
la superficie detonada. Las lesiones pueden
ser penetrantes o contundentes. Objetos no
filudos pueden adquirir velocidades de hasta
4270 m/s. A esa velocidad los objetos son
capaces de liberar 16 veces más energía que
una bala de alta velocidad. Cualquier herida
debe ser considerada de gravedad.
quemaduras térmicas del exterior del cuerpo
y/o vía aérea tienen una relación indirecta
con la distancia al punto donde ocurrió la
explosión.
• Quinto factor: Bombas contaminadas
(NBQR). Algunas armas explosivas utilizadas
por terroristas o militares, pueden contener
sustancias contaminantes como químicos,
agentes biológicos, nucleares o radioactivos.

• Tercer factor: Eyección de la víctima.

El cuerpo es arrojado e impacta sobre el
suelo u objetos cercanos. El patrón de lesión
es similar al de un atropello.
2 Evaluación
del Paciente
12 International Rescue Academy
Es importante recalcar que
un equipo de rescate cuenta
siempre con un líder. El líder se
encarga de derivar las funciones
a los otros miembros del equipo
(manejo de sangrado evidente,
inmovilización cervical, manejo
de vía aérea, etc) y es él quien
continúa con la Evaluación Rápida
del Trauma.
La Evaluación Primaria consiste en un
algoritmo de evaluación que debe tomar
menos de 2 minutos. El tiempo en la escena
debe ser de 5 minutos como máximo.
Sólo cuatro situaciones pueden detener la
evaluación:
• La escena se vuelve insegura.
• Debe atender una obstrucción de vía
aérea.
• Debe atender una hemorragia masiva.
• Paro cardio-respiratorio.
Mientras el líder hace la evaluación del
paciente, puede encontrar situaciones que
requieran manejo. El líder no debe detener
el examen y si no se presenta ninguna de
las cuatro situaciones antes mencionadas,
debe delegar el manejo a otro miembro del
grupo. A este proceso se le conoce como “fix
it” (arréglalo).
La Evaluación Primaria del paciente empieza
con la Evaluación Inicial (luego de haber
concluido con la Evaluación de la Escena),
que consta de cinco pasos:
1 Impresión General
Busque actividad en el paciente (¿está
alerta, se mueve, está ansioso?), ¿presenta
algún sangrado evidente y profuso? Si así
fuera, esto cambia la prioridad a CABC,
donde la primera C representa el Control
de sangrados masivos (no confundir con
el CAB del AHA, donde la C representa las
Compresiones cardiacas). Recuerde, debe
delegar a un miembro de su equipo para que
atienda el sangrado y usted pueda continuar
con su evaluación.
2 Evaluación de la consciencia
Debe acercarse a la víctima por el lado
donde pueda verlo (si se acerca por atrás
y está consciente, podría voltear a ver
quién llega y provocar lesiones en la región
cervical). Una vez cara a cara, inmovilice el
cuello, preséntese como personal de salud
y explíquele que está ahí para ayudarlo.
De no tener respuesta, tóquelo y llame
su atención verbalmente. Si aún así no
hay respuesta, estimule puntos dolorosos
(esternón, clavículas, pezones). Si está
consciente, intente reunir información
acerca de lo ocurrido, co-morbilidades,
mediación habitual y cualquier otra
información que resultara útil en el manejo
posterior. Mientras todo esto sucede, otro
miembro del equipo debe estar ya asignado
a la inmovilización del cuello (previo reelevo
sin soltar al paciente) y preparado para
manejar la vía aérea a medida que usted
hace la evaluación y determina qué hacer.
3 Evaluación de la vía aérea
Si el paciente está consciente y habla, la vía
aérea debe estar despejada y bien, por lo
tanto debe ir al siguiente paso. De lo contrario,
requiere una evaluación más detallada. En el
caso de trauma, la hiperextensión del cuello
está contraindicada. De ser necesario, la vía
aérea debe ser despejada con la maniobra
de tracción mandibular. Si la vía aérea se
encuentra obstruida (apnea, ronquido,
gorgoteo, estridor) utilice las herramientas
necesarias para corregirla (cánula oro-
faríngea, succión, etc). Si ninguna de estas
técnicas libera la vía aérea, o si el paciente
tiene estridor, debe pasar a manejo de
vía aérea avanzada. Recuerde, no puede
continuar con la evaluación hasta que la vía
aérea esté permeable.
4 Evaluación de la respiración
¿La ventilación es rápida o lenta? ¿Superficial
o profunda? ¿Utiliza músculos accesorios
para respirar? Si siente que el tórax se
mueve pero no siente aire entrar y salir de la
nariz o boca, el paciente no está respirando

adecuadamente. Si requiere asistencia
ventilatoria (con Bolsa-Válvula-Máscara),
debe mantener el ritmo de una respiración
cada 6 – 8 segundos.El segundo rescatista
(quien inmovilizó la cabeza) es quien se
encarga del manejo. Todos los pacientes con
ventilación rápida deben recibir suplemento
de oxígeno al 100%
5 Evaluación de la circulación
¿Han sido controlados todos los sangrados?
La mayoría de sangrados externos pueden
ser controlados con presión, de no ser
así se debe usar vendaje compresivo +
presión externa. Si aún así no se controla el
sangrado, se recomienda el uso de agentes
hemostáticos como QuickClot o Combat
Gauze, los cuales requieren presión directa
pues por sí solos no detienen el sangrado.
También puede ser necesario el uso de
un torniquetes. Evalúe los pulsos radial y
carotídeo al mismo tiempo (en lactantes
CAPÍTULO 2 Evaluación del Paciente 13
evalúe pulso braquial en lugar de radial),
evalúe también la piel (palidez, cianosis,
temperatura) y llenado capilar. Si no hay
pulsos inicie RCP.
Una vez concluida esta fase de la evaluación,
usted deberá decidir si seguir con el Examen
Rápido del Trauma o realizar un Examen
Focalizado, según el mecanismo de lesión. El
Examen Focalizado se hace si el mecanismo
de lesión involucra solo una parte del
cuerpo, por ejemplo, heridas por arma
blanca o por arma de fuego. En ese caso
debe enfocarse en la región afectada para
disminuir al máximo el tiempo en escena y
poder realizar el transporte correspondiente.
El Examen Rápido del Trauma se hace si el
mecanismo de lesión es generalizado, en las
que las lesiones se suelen encontrar varias
regiones anatómicas. Durante este examen
se evalúa con más detalle al paciente, desde
la cabeza hasta los pies.

E
v Evaluación de la Escena
Equipo de protección personal
a Riesgos de la escena
l Cantidad de pacientes
u Necesidad de ayuda adicional
a Mecanismo de lesión
c
i
ó Evaluación Inicial
n Impresión General
Nivel de Consciencia
Vía Aérea
P Ventilación
r Circulación
i
m
a ¿Mecanismo de Lesión?
r
i
Generalizado Focalizado
a (o Desconocido)

I
T EXAMEN RÁPIDO EXAMEN
L DEL TRAUMA FOCALIZADO
S
14 International Rescue Academy

Examen Rápido del Trauma

Cabeza
00:02.00 Busque lesiones obvias
(mire y palpe) Cuello
No más de 2 minutos
¿Distensión de venas?
¿Desviación de tráquea?
Tórax ¿hematoma?
Busque asimetría, movimiento
paradójico, contusiones, penetraciones, Extremidades Sup.
sensibilidad, inestabilidad, crepitación. Aumento de volumen
obvio, deformación

Sonidos ventilatorios: ¿Presentes y

simétricos? Si la respuesta es NO,
realice percusión
Sonidos cardiacos: Ausculte
para tener una condición basal

Abdomen
PMS Pélvis
Busque contusiones,
Pulso
Motor penetración, Sensibilidad,
Sensibilidad evisceración, inestabilidad,
sensibilidad, rigidez crepitación.
PMS
y distensión en cada Pulso
cuadrante. Motor
Sensibilidad

Espalda Extremidades Inf.

Penetraciones, Aumento de volumen
deformación obvia. obvio, deformación

Si el paciente es crítico:
Inicie el traslado!
En la ambulancia:
- Funciones vitales
- Pupilas
- Escala de coma de Glasgow PMS PMS
- Glucometría Pulso Pulso
Motor Motor
Sensibilidad Sensibilidad

El Examen Focalizado se realiza si el
mecanismo de lesión involucra solo una
parte del cuerpo, por ejemplo, heridas por
arma blanca o amputación de un miembro.
En ese caso debe enfocarse en la región
afectada para disminuir al máximo el tiempo
en escena y poder realizar el transporte
correspondiente, de ser necesario.
Luego de realizar el Examen Rápido del
Trauma o el Examen Focalizado, se debe
Tabla 2 Evaluación Secundaria
Historia Clínica
Síntomas
Alergias
Medicación habitual
Comorbilidades
Última ingesta de líquidos o comida
¿Qué pasó?
Signos Vitales
PA sistólica < 90 + signos de shock
PA sistólica < 80
Presión de pulso > 60 + trastorno consciecia
Pupilas
Desiguales
Desiguales o dilatadas fijas + Glasgow ≤ 8
Puntiformes + ventilación < 8 x min
Dilatadas/ reactivas + Glasgow ≤ 8
Escala de Coma de Glasgow
≤8
Glasgow ≤ 8 + postura en extensión
Glasgow ≤ 8 + pupilas asimétricas o areactivas
Glasgow ≤ 8 + caída rápida de + de 2 puntos
CAPÍTULO 2 Evaluación del Paciente 15
tomar la decisión de iniciar el transporte
rápido o realizar el Examen Secundario en la
escena. Si la situación es crítica, transporte
de inmediato al paciente. En estos casos, el
Examen Secundario debe ser realizado en
la ambulancia junto con el Examen en Ruta.
Durante todo el transporte, repita el Examen
en Ruta cada 3 -5 minutos si el paciente
se encuentra en estado crítico o cada 10
minutos si su estado no es crítico.
Considere vía endovenosa en ruta
Terapia endovenosa en ruta
Considere Hipertensión Intracraneal.
Mantenga PA sistólica de 110 - 120
Sospeche TEC. En pacientes conscientes
sospeche trauma ocular. O2 al 100%
Sospeche hernia del hipocampo.
O2 al 100%. PA 110 - 120. Intubación
(6-8 vent/min, mantener ETCO2 30)
Considere naloxona
O2 al 100%. PA 110 - 120. Ventilar a
6 - 8 x min. ECOS 35 - 45
O2 100%. PA 110 - 120. Intubar en
ruta
Considere hiperventilación sólo si el
paciente muestra signos de herniación.
16 International Rescue Academy

Considere crítico a todo paciente con:

• Alteración de consciencia
• Respiración anormal
• Shock
• Hemorragia no controlada
• Heridas penetrantes en tórax +
examen anormal
• Abdomen distendido y con resistencia
• Pelvis inestable
• Fractura bilateral de fémur
• Mecanismo de acción severo o
pobre estado de salud del paciente
(ancianos, niños, comorbilidades)

Tabla 3 Examen en Ruta

Funciones Vitales
Nivel de consciencia
Vía aérea
Ventilación
Circulación

Examen Rápido del Trauma

Estado de las lesiones localizadas

Estado de las intervenciones

realizadas

Posición del tubo endotraqueal

Paso correcto de O2
Posición y permeabilidad de vías endovenosas
Sellos sobre lesiones en el tórax
Fijación de catéter de descompresión en tórax,
Estabilidad de objetos incrustrados
Posición correcta para de pacientes embarazadas

Monitoreo de funciones vitales

3 Manejo de la
Vía Aérea
18 International Rescue Academy
La permeabilización de la vía
aérea es una de las primeras
maniobras a realizar cuando se
está frente a un paciente. Sin
esto, todas las demás acciones
se vuelven inútiles (el paciente
no tolera más de unos minutos
en estado de hipoxia). Pacientes
con traumatismo encéfalo-
craneano (TEC), no sólo suelen
tener comprometida la vía aérea,
sino además, la hipoventilación
los lleva a acumular CO2, lo
cual empeora las condiciones de
trauma encefálico.
Manejar la vía aérea es complicado. No sólo
por un posible trauma facial, sino también
sangrados, que pueden obstruir la vía
aérea o la posibilidad de trauma cervical
que dificulte aún más el manejo. Debe
recordar también que algunas maniobras
de manejo de vía aérea (aspiración,
inserción de cánulas) estimulan los reflejos
protectores que pueden llevar al paciente a
vomitar y aspirarse, generar estimulación
cardiovascular y aumentar la presión
intracraneal.
El primer paso en el manejo de vía aérea es
asegurarse de que la lengua y la epiglotis se
encuentran levantadas y que se mantienen
en esa posición (levantamiento del mentón
o tracción mandibular).
OBSERVACIÓN
Así el paciente se encuentre consciente y
aparentemente estable, varias situaciones
pueden complicar la vía aérea. Por ejemplo,
un paciente ansioso podría vomitar y
aspirarse; también, una hemorragia en la
nasofaringe puede inducir vómitos o incluso
la misma sangre puede aspirarse y obstruir
la vía aérea.
Es necesario evaluar inmediatamente la
frecuencia respiratoria, amplitud y ruidos
anormales. Si ventila espontáneamente
debe monitorizar el volumen tidal (cantidad
de aire que se inspira y se espira en un
ciclo respiratorio) acomodando la cara
sobre su nariz y boca y observando el
movimiento del pecho. Asimismo evalúe el
O2 frecuentemente para asegurarse que
está recibiendo el flujo adecuado. Esté
atento a posibles secreciones en vía aérea,
muy comunes en pacientes de trauma y
tenga a la mano un equipo de succión para
solucionar el problema de manera inmediata.
Recuerde: una respiración ruidosa es una
respiración obstruida.
En todo paciente de trauma se recomienda
el uso de pulsoxímetro y capnógrafo de
onda para monitorizar la ventilación. Cabe
resaltar que ambos son absolutamente
necesarios en un paciente al que se le ha
colocado tubo endotraqueal (TET).
ASPIRACIÓN
Crucial en el manejo de vía aérea pues
la aspiración es uno de los más grandes
problemas que complican las situaciones
de trauma. Un aspirador debe tener las
siguientes características:
• Debe funcionar manualmente o con
batería, no con oxígeno. Se recomienda
usar el aspirador manual.
• Debe generar la suficiente fuerza
de succión como para remover comida,
coágulos de sangre y secreciones densas.
• Debe tener un diámetro lo
suficientemente grueso.
La punta de la cánula de succión debe ser
dura para manejar mejor los coágulos y
la sangre. Un tubo endotraqueal de 6 mm
puede ser utilizado como punta de la cánula
de aspiración con un conector entre ambos.
El segundo rescatista (quien inmoviliza la
cabeza) es normalmente quien se encarga
de mantener permeable la vía aérea y debe
estar pendiente de la necesidad de aspirar.

EQUIPO PARA MANEJO DE VÍA
AÉREA
Cánula nasofaríngea (CNF): Es blanda
y debe tener el tamaño apropiado (se mide
poniendo la cánula en horizontal encima de
ambas fosas, el diámetro no debe cubrir
los orificios) para evitar que la lengua y la
epiglotis caigan contra la pared orofaríngea
posterior y obstruyan el orificio (un tubo
endotraqueal de 6 mm puede hacer las veces
de CNF). Contraindicaciones para su uso son
fracturas faciales y ojos de mapache (podría
indicar fractura de base de cráneo); en caso
de presentar sangrado una vez insertada la
CNF, es mejor mantenerla en posición y no
retirarla. La introducción debe ser con el bisel
mirando hacia el septo nasal y previamente
lubricada. Si hay resistencia al momento de
pasar la cánula no haga fuerza y retírela,
lubrique nuevamente e insértela en la otra
fosa nasal. Es útil cuando se trata de un
paciente que aún tiene el reflejo nauseoso
activo.
Cánula orofaríngea (COF): Pacientes que
toleren bien la COF deben ser considerados
candidatos para la colocación de tubo
endotraqueal, la cánula mantiene patente la
vía aérea pero no la protege de aspiraciones.
Para insertar una COF debe primero medirla
(distancia entre la comisura labial y el lóbulo
de la oreja), abrir la boca (traccionando el
mentón) e insertarla con la curvatura hacia
abajo, una vez insertada hasta la mitad,
gírela para que la curva quede mirando hacia
arriba y empuje. La presencia de reflejo
nauseoso es contraindicación para colocar
una COF; si presenta reflejo nauseoso luego
de introducir la cánula, retírela y coloque
una CNF.
Escala Mallampati
Grado 1 Grado 2
Se observa: Se observa:
Toda la úvula La base de la
Todo el paladar úvula
Todo el paladar
CAPÍTULO 3 Manejo de la Vía Aérea 19
Manejo de vía aérea a ciegas: Máscara
laríngea, Combitube y King LT-D, son
algunos de los equipos que se utilizan en
ocasiones en las que no hay personal de
rescate avanzado o en las que la intubación
endotraqueal ha fallado.
Intubación endotraqueal (IET): Es el
gold standard para manejo de vía aérea,
aunque no siempre es la mejor opción debido
a las condiciones en las que se debe realizar
la intubación (en una carretera, un espacio
confinado, un paciente que ha vomitado). En
caso de un paciente con reflejos de protección
activados que requiere intubación, pueden
utilizarse anestésicos o sedación profunda,
así como también la secuencia rápida de
intubación (conocida ahora como intubación
asistida por drogas o DAI), para lo cual se
utiliza un compuesto que genera parálisis de
los músculos, incluyendo los respiratorios.
Por esto se debe tener en cuenta el grado de
dificultad de la intubación, pues en caso de
fallar se tendrá que acceder a una vía aérea
quirúrgica para mantener la ventilación.
Una vez iniciada la intubación asistida por
drogas, el tono muscular es inhibido y por lo
tanto, será imposible ventilar al paciente con
dispositivos de presión positiva de manera
efectiva. La decisión de intubar dependerá
entonces de las habilidades del rescatista y
de las condiciones en las que se encuentre el
paciente. Lo más importante a considerar en
el manejo pre-hospitalario es el tiempo. La
ventilación con una bolsa-váluvla-máscara
(BVM) y el transporte inmediato podría ser
una mejor opción que intentar una secuencia
rápida de intubación.
Grado 3 Grado 4
Se observa: Se observa:
Sólo el paladar Sólo el paladar
(Blando y Duro) Blando
20 International Rescue Academy

Intubación Asistida por Drogas - “Las 6 ps”

Preparación: Evalúe la dificultad de la vía aérea. Si decide intubar debe estar preparado para utilizar una
vía alterna (quirúrgica) y todos los elementos necesarios para ello deben estar a su disposición en todo
momento (incluso antes de iniciar la intubación endotraqueal). Posicione al paciente de manera que le
permita un acceso y visualización adecuados de la vía aérea, es posible retirar el collarín cervical y pasar a
inmovilización manual de ser necesario.

Preoxigenación: Debido que el paciente se encontrará en apnea, rápidamente sufrirá hipoxia. Para
“extender” el tiempo de intubación (“Apnea Segura”), hay que desnitrogenizar los pulmones aportando al
paciente O2 al 100% durante 2 o 3 minutos (ya sea por máscara con reservorio o con BVM). De esta manera
el paciente podrá tolerar hasta 5 minutos de apnea (solo 2-3 minutos en niños) durante la intubación sin
entrar en un estado de hipoxia crítica (SpO2 <90%). Si es necesario el uso de BVM, recuerde no aplicar
demasiada presión para evitar llenar de aire el estómago que podría terminar en regurgitación del contenido.
Antiguamente se utilizaba la maniobra de Sellick para evitar este problema, pero estudios recientes han
demostrado que no aporta mayor beneficio y no se recomienda utilizarla. El paciente debe estar conectado
a un monitor cardiaco, un pulsoxímetro y un capnógrafo de onda. Otra técnica que se utiliza para evitar
lo más posible la hipoxia es la Oxigenación Apnéica (conocida como “NO DESAT”: Nasal Oxygen During
Efforts Securing A Tube). Consiste en colocar una cánula binasal (a más de 8 Litros x min) que mantiene
una gradiente de presión parcial de O2 de la nasofaringe hasta los alveolos; sin embargo sea cuidadoso, ya
que no habiendo ventilación, los niveles de CO2 en sangre pueden elevarse y llevar al paciente a la acidosis.

Premedicación: Tanto la intubación como algunos agentes paralizantes puede aumentar la presión
intracraneal. Se ha demostrado que el uso de Lidocaina previo a la intubación no genera mayor beneficio.
Pacientes pediátricos que reciben succinilcolina, pueden desarrollar bradicardia. La mayoría de expertos
cree que en pacientes pediátricos y adultos que reciben dosis repetidas de succinilcolina, deberían recibir
también 0.1 mg/kg de atropina. Agentes paralizantes despolarizantes como la succinilcolina pueden provocar
fasciculaciones, las que a su vez pueden provocar un aumento en la presión intracreaneal e intraocular, además
se ser incómodo para el paciente. Para evitar las fasciculaciones, un agente paralizante no-depolarizante
como el vecuronio puede ser administrado en una dosis de 0.01 mg/kg, 3 minutos antes de administrar el
agente paralizante depolarizante. El último agente en la premedicación en un sedante. Esto asegura que el
paciente no esté despierto mientras se encuentra paralizado. Benzodiazepinas como midazolam en dosis de
0.1 mg/kg puede ser utilizado; etomidato en dosis de 0.3 mg/kg es más comúnmente usado debido a que
tiene efectos mínimos en la hemodinamia, pero se ha reportado supresión de la médula adrenal incluso con
una sola dosis. Puede utilizarse también ketamina en dosis de 1-2 mg/kg y es muy efectivo en pacientes que
se encuentran agitados, tiene efecto analgésico y es menos probable que deprima la ventilación comparado
con otros agentes. En caso de hipertensión intracraneal este último medicamento está contraindicado.

Parálisis: Dos tipos de agentes paralizantes se encuentran disponibles para uso en el campo. La succinilcolina
es muy popular debido a su acción y metabolismo rápidos. En una dosis de 1-1.5 mg/kg, el paciente estará
listo para ser intubado en 90 segundos y el efecto cede dentro de los siguientes 5 minutos. Agentes no-
despolarizantes demoran más en hacer efecto y en ser eliminados. El más óptimo es el rocuronio (0.5 mg/
kg en adultos; 0.75mg/kg en niños). El vecuronio a 0.1 mg/kg puede ser utilizado para mantener la parálisis
luego de una intubación exitosa.

Pasar el tubo: Intube. Se pueden utilizar técnicas de ayuda como por ejemplo “bougie” o manipulación
laríngea externa.

Posición: El uso de un capnógrafo de onda es mandatorio para confirmar la posición del tubo.
 CAPÍTULO 3 Manejo de la Vía Aérea 21

Tabla 4 Grado de dificultad de una IET

Mallampati Estructuras que se pueden obsrevar cuando el paciente está
con la boca abierta

Medida Idealmente deben entrar 3 dedos entre el mentón y el hioides,

3 dedos entre los incisivos superiores e inferiores y el mentón
debe poder protruir 1cm fuera de los incisivos superiores

Extensión Pacientes sin lesión cervical deben poder extender la cabeza

A t l a n t o en la articulación atlanto-occipital hasta la posición de olfateo
Occipital
Obstrucción anatómica de la vía aérea (edema, heridas,
Patología quemaduras, etc.)

En ciertos casos podría ser útil realizar una
cricotirotomía (ventilación jet) que consiste
en insertar una aguja número 14 o 16 a
través del cartílago cricotiroideo para abrir
una comunicación con el exterior y ventilar
al paciente.
A pesar que visualizar el tubo pasando a
través de la abertura glótica es la manera
más confiable de asegurarse que el tubo
endotraqueal está en posición, solamente es
confiable mientras realmente lo pueda ver. El
gold standard para confirmar y monitorizar
la posición del TET en la actualidad es la
capnografía de onda. Si no cuenta con un
capnógrafo, el siguiente protocolo, aunque
no 100% confiable, puede orientarlo a
asegurar la colocación del TET:
- Un desplazamiento anterior de la
prominencia laríngea es visible o palpable
cuando el tubo ingresa en la región distal.
- Auscultación del murmullo vesicular en
ambos campos pulmonares.
- Hay tos, rechazo o desplazamiento por
parte del paciente que no se encuentra
sedado y paralizado adecuadamente.
- No hay dificultades al ventilar con BVM.
- Condensación de la respiración del
paciente en el tubo con cada ventilación.
Capnografía de onda
Detecta y mide el ETCO2, pero también le
muestra una onda diagnóstica que puede
confirmar (por la forma de la misma)
la posición del TET incluso en estados
de perfusión bajos. Las ondas aparecen
dentro de 2 segundos de cada ventilación.
Los aparatos de capnografía de onda
incluso pueden conectarse a los monitores
cardiacos, lo cual le permitirá monitorizar
continuamente la onda y el valor; estando
conectado a un monitor cardiaco, los valores
e imágenes pueden ser impresos para su
posterior archivo.
La capnografía tiene muchos otros usos
en pacientes no intubados, incluyendo el
monitoreo de la perfusión, de la ventilación
y del estado de la vía aérea. Aún así, tenga
en cuenta las siguientes limitaciones:
1) Perfusión tisular muy baja resultará
en lecturas bajas de CO2 y por lo tanto,
ondas más pequeñas. En paro cardiaco, las
compresiones deberían realizarce mientras
evalúa las ondas del capnógrafo. Las
compresiones aumentarán el tamaño de las
ondas.

- El cuff está inflado adecuadamente, sin 2) Para utilizar el capnógrafo junto con
fugas. el monitor cardiaco, debe activar la
22 International Rescue Academy
visualización de la onda en la pantalla antes
de intubar. De no ser así, tendrá un retraso
de 10 – 30 segundos (dependiendo del
monitor) en la lectura.
VENTILACIÓN
Para manejar correctamente la ventilación
del paciente, es necesario comprender cómo
se distribuyen los volúmenes de aire durante
la ventilación.
Ventilación Normal
El Volumen Minuto (5 – 12 L) es la cantidad
de aire que se intercambia con la atmósfera
en 1 minuto y se determina así:
Volumen Frecuencia Volumen
x =
Tidal Ventilatoria Minuto
Siendo el Volumen Tidal la cantidad de
aire que fluye en la vía aérea en cada
respiración (400 – 600 cc en un adulto).
Se debe considerar un Espacio Muerto de
150 cc dentro en este flujo que es el que
permanence en la vía aérea sin llegar hasta
los alveolos. El Espacio Muerto es constante
y no sirve para el intercambio gaseoso. En
una persona sana, la frecuencia respiratoria
es de 12 a 20 x min.; los pulmones
producen una presión de O2 de 100 mmHg
y una presión de CO2 de 35 – 45 mmHg. Es
importante conocer estos valores, pues una
presión de CO2 debajo de 35 mmHg indica
hiperventilación y un nivel por encima de 45
mmHg indica hipoventilación.
Para medir la saturación de O2 en
sangre arterial se utiliza un pulsoxímetro
(recomendable para todos los pacientes
con trauma) y para medir los niveles de
CO2 se utiliza un capnógrafo (utilizado
principalmente para monitorizar la ventilación
en el caso de intubación endotraqueal).
Ventilación a Presión Positiva (VPP)
Normalmente la ventilación se genera por
la presión negativa dentro de los pulmones
que “jala” el aire hacia adentro. En pacientes
incapaces de realizar esto, se requiere
“bombear” el aire a través de la abertura
glótica.
Por el hecho de que la tráquea y el esófago
se abren a la misma altura, una presión
en la orofaringe mayor a 25 mmHg puede
abrir el esófago e ingresar aire al estómago
(insuflación gástrica). Los BVM y los FROPVD
(por su siglas en inglés Flow Restricted
Oxygen Powered Ventilation Device) pueden
generar presiones superiores a ésta (60
mmHg y 50 mmHg respectivamente).
El FROPVD ingresa a los pulmones un flujo
de aire mayor al de un BVM, pues minimiza
la fuga de aire. Por otro lado el BVM suele
ser utilizado con una mano en la máscara
y otra en la bolsa. La cantidad de aire que
puede ser ingresado insuflando con una
sola mano es entre 800 y 1000 cc. Estos
volúmenes exceden el volumen tidal normal
de una persona (500cc aprox en un adulto
promedio), pero tenga en cuenta que estos
volúmenes son totales únicamente cuando
el paciente está intubado. Si está usando
el BVM con máscara facial suele existir una
importante fuga de aire.
Al realizar una VPP considere lo siguiente:
- Un equipo de aspiración debe estar
disponible en todo momento.
- Debe realizarla con mucho cuidado para
prevenir la distención gástrica.
- Utilice un pulsoxímetro y un capnógrafo
para monitorizar la efectividad de la
ventilación.
- Debe tener una fuente de Oxígeno.
La ventilación con máscara debe ser de 10 –
12 x min; en caso de intubación endotraqueal
debe ser de 8 – 10 x min.
Técnicas de ventialción
Boca a boca: Efectiva, pues la boca del
rescatista cierra cualquier posibilidad de fuga
de aire. Ya no es utilizada por el riesgo de
transmisión de enfermedades, pero es útil
en casos de personas conocidas (familiares,
amigos).

Boca – máscara: No es tan efectiva como
la ventilación boca – boca, pero disminuye
el riesgo de transmisión de enfermedades
al poner una máscara entre la boca del
rescatista y la víctima. Las máscaras son
fáciles de llevar y comercialmente las hay
diseñadas para que puedan entrar en el
bolsillo; algunas tienen un puerto para
suplemento de O2. Se ha visto que esta
técnica puede hacer llegar más flujo de
aire a los pulmones, incluso por encima de
los BVM y debería ser más utilizada en las
maniobras de rescate.
FROPVD: Pueden llevar O2 al 100% a los
pulmones. Se creía que podrían ser los
dispositivos más peligrosos para ventilar a
un paciente, pero se ha demostrado que el
flujo de O2 de 40 L x min y un máximo de
presión positiva de 50 ± 5 mmHg lo pone al
mismo nivel que un BVM.
BVM: Debe ser usado con O2 y con una
bolsa de reservorio, sino sólo llevarían un 40
– 50 % de O2 a los pulmones. El problema
principal de estos dispositivos es la fuga de
aire, que disminuye el volumen llevado a la
orofaringe hasta en 40%. Por eso se están
creando máscaras que disminuyen esta fuga
CAPÍTULO 3 Manejo de la Vía Aérea 23
para asegurar la llegada del máximo de aire
a los pulmones. Para esta técnica debe tener
en cuenta los factores que complican su uso:
• Barba (sellado deficiente).
• Obesidad (obstrucción).
• Adultos mayores (dificultad para
posicionar la cabeza).
• Edéndutlos (sellado deficiente).
• Ronquido o estridor (indica
obstrucción de vía aérea).
Si la ventilación con BVM es difícil, primero
reposicione la cabeza del paciente (si no
está contraindicado) y realice una tracción
mandibular; inserte una CNF o COF. Si aún así
es difícil la ventilación, cambie a una técnica
con dos rescatistas, manteniendo la tracción
mandibular. Si está haciendo presión sobre
el cartílago cricoides (maniobra de Sellick)
libere la presión completamente. Considere
cambiar el tamaño o tipo de la máscara.
Si el problema persiste, considere una
obstrucción de la vía aérea y el uso de un
dispositivo más invasivo (como una máscara
laríngea o la intubación).

Tabla 5 Equipo de un Kit de Vía Aérea

Oxígeno
Equipo de aspiración portátil (manual o con batería)bv
Cánulas de O2 y máscaras
Set de varios tamaños de CNF y COF
Equipo de intubación endotraqueal
Equipos supraglóticos (Combitube, King LT-D, máscara laríngea etc)
BVM (bolsa-válvula-máscara)
Máscara de bolsillo (para ventilación boca - máscara)
Pulsoxímetro
Capnógrafo
Equipo de cricotirotomía
24 International Rescue Academy

ALGORITMO GENERAL PARA MANEJO DE VÍA AÉREA

GORGOTEO RONQUIDO ESTRIDOR

Tracción mandibular

¿Solucionado?
SI NO

Cánula Orofaríngea Buscar y retirar

Aspiración o Nasofaríngea cuerpo extraño
Si el problema no puede ser solucionado

NECESIDAD DE VÍA AÉREA AVANZADA

Intubación mandatoria?
SI NO
Dispositivo Supraglótico

Si no se soluciona
satisfactoriamente

¿Intubación posible?
SI NO

Intubación

Si no se logra intubar
¿Ventilación posible?
SI NO

Dispositivo Supraglótico Vía Aérea Quirúrgica

4 Trauma Torácico
26 International Rescue Academy
El trauma torácico es responsable
de la mayoría de muertes en
escena (muertes inmediatas) y
a las pocas horas de ocurrido el
accidente (muertes tempranas).
Las muertes inmediatas ocurren
generalmente por lesión en el
corazón o grandes vasos. El
segundo pico de muertes ocurre
por obstrucción de vía aérea,
neumotórax a tensión, hemorragia
masiva o taponamiento cardiaco.
Solo el 10 – 15% de pacientes
con trauma torácico requiere
intervención quirúrgica por lo que
el manejo prehospitalario puede
salvar vidas.
Es importante la Evaluación Primaria del
trauma para identificar lesiones en el tórax.
Una lesión en órganos de la cavidad torácica
puede resultar en desoxigenación masiva y
hemorragia masiva, lo que eventualmente
lleva a shock y muerte.
Causas de Hipoxia
1) Flujo inadecuado de O2 a los tejidos
secundario a obstrucción en vía aérea.
2) Hipovolemia por hemorragia.
3) Discordancia de la ventilación/perfusión
por lesión en el parénquima pulmonar.
4) Compromiso de la ventilación y/o
circulación por neumotórax a tensión.
5) Falla en el bombeo de sangre por lesión
miocárdica severa o taponamiento
pericárdico.
Los signos y síntomas principales de trauma
torácico son: dificultad respiratoria y dolor
torácico. Sin embargo, puede haber otros
signos que también nos indiquen una lesión
severa.
Considere un trauma severo en tórax
siempre que encuentre:
• Contusión en pared torácica.
• Heridas abiertas en la pared torácica.
• Enfisema subcutáneo.
• Hemoptisis.
• Venas yugulares distendidas.
• Desviación de la tráquea.
• Asimetría durante la amplexación.
• Respiración paradójica.
• Cianosis.
• Shock.
Además la palpación puede revelar
hipersensibilidad, inestabilidad y crépitos.
La auscultación del tórax también es
importante pues evalúa la presencia y la
simetría del murmullo vesicular.
TÓRAX INESTABLE (FLOTANTE)
Es la fractura de dos o más costillas en dos
o más lugares, de manera que un segmento
de la parrilla costal queda “flotando” y
genera un movimiento paradójico durante
la respiración espontánea (ese segmento
de tórax se hunde al inspirar y protruye al
espirar). La ventilación a presión positiva
revierte el movimiento del pedazo flotante.
El paciente está en riesgo de generar un
hemotórax o neumotórax y siempre tendrá
una contusión pulmonar. Los segmentos
flotantes de la parrilla costal disminuyen la
habilidad del paciente de crear una presión
intratorácica negativa, por lo que no podrá
ventilar y mostrará distrés respiratorio
marcado. Además las fracturas óseas son
muy dolorosas y esto dificulta aún más la
respiración por la necesidad de mantener el
área afectada inmovilizada.
Segmentos flotantes muy grandes
son manejados mejor con intubación

Linea Media
Inspiración
Signos y síntomas
Evaluación Inicial
Usualmente inconscientes
VA: Ronquido o gorgoteo
Respiración: Apnéica, superficial, limitada
Pulso: Rápido y filiforme
Piel: Fría, húmeda
Examen Rápido de Trauma
Venas Yugulares: Planas
Tráquea: Central
Tórax: Asimétrico y movimiento paradójico
Murmullo Vesicular: Disminuido en el lado
afectado
Abdomen: Dolor de la fractura puede
enmascarar abdomen en tabla. Examine
con cuidado
CAPÍTULO 4 Trauma Torácico 27
Linea Media
Espiración
Manejo del Tórax inestable
1) Asegurar permeabilidad de la vía aérea.
2) Ventilación asistida.
3) Administrar O2 de alto flujo.
4) Estabilizar el segmento flotante pegando
un parche abultado (sábanas, apósitos)
a la pared del tórax.
5) Cargar y llevar. Transporte rápidamente
a un hospital adecuado
6) Considere intubar o usar CPAP.
7) Manejo del dolor.
8) Si hay shock, maneje con cuidado la
reposición de fluidos. La sobrecarga de
fluidos puede generar más hipoxemia.
28 International Rescue Academy

endotraqueal y ventilación a presión la tráquea, el aire seguirá el camino que

positiva; segmentos más pequeños pueden ofrece menor resistencia dentro de la pared
ser manejados sólo con ventilación a presión torácica, resultando en hipoxemia severa e
positiva contínua (CPAP). hipoventilación.

NEUMOTÓRAX ABIERTO La presión intratorácica y la atmosférica se igualan.

Es una herida penetrante en el tórax El pulmón termina por colapsar.
que comunica el espacio pleural con el
exterior. La comunicación de la pleura con
el exterior equilibra la presión intratorácica
con la atmosférica y resulta en colapso
pulmonar (parcial o total). Si la herida
es más grande que 2/3 del diámetro de

Signos y síntomas

Evaluación Inicial
Estado de consciencia disminuido
VA: Posiblemente gorgoteo Manejo del Neumotórax Abieto
Respiración: Rápida y superficial, volumen
tidal pobre o ausente 1) Asegurar permeabilidad de la vía aérea.
Pulso: Rápido y filiforme
2) Administrar O2 de alto flujo. Ventilación
Piel: Fría, húmeda, cianótica asistida si es necesario.

Examen Rápido de Trauma 3) Inicialmente sellar la herida con la mano

hasta poder colocar un parche torácico
Venas Yugulares: Planas comercial (con válvula unidireccional)
Tráquea: Central o un parche fabricado en el momento
(con un plástico pegado sólo por 3 lados).
Tórax: Entrada y salida de aire por la herida
(“herida que respira”) 4) Cargar y llevar.
Movimiento del Tórax: Asimétrico
5) Vía endovenosa de alto calibre.
Murmullo Vesicular: Disminuido en el lado
afectado 6) Monitorizar corazón y ruidos cardiacos.
Abdomen y espalda: El objeto penetrante
¿hasta dónde llegó? 7) Monitorizar saturación de O2 y CO2.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
El aire que escapa por una lesión en el
pulmón y queda atrapado en el espacio
interpleural forma un “volumen de aire” que
va aumentando en cada inspiración sin poder
escapar por otra ruta; la presión intratorácica
aumenta en el lado afectado desplazando
las estructuras que encuentra en su camino
hacia el lado opuesto y colapsando las venas
cavas con lo que se ocluye el retorno venoso
al corazón.
Los signos y síntomas incluyen: disnea,
ansiedad, taquipnea, venas yugulares
distendidas y posible desviación de la
tráquea (signo tardío). A la auscultación, el
murmullo vesicular está disminuido y hay
hiperresonancia a la percusión. Este tipo de
lesión lleva al paciente a un estado de shock.
Si se desarrolla súbitamente dificultad para
Signos y síntomas
Evaluación Inicial
Estado de consciencia disminuido
VA: ¿Abierta? ¿Hay movimiento de aire?
Respiración: Rápida y superficial, dificultosa
Pulso: Débil, filiforme. Ausencia de pulso
radial
Piel: Fría, húmeda, cianótica
Examen Rápido de Trauma
Venas Yugulares: Ingurgitadas
Tráquea: Posible desviación (raro)
Murmullo Vesicular: Disminuido o ausente
en lado afectado
Percusión del tórax: Hiperresonante en lado
afectado
CAPÍTULO 4 Trauma Torácico 29
ventilar un paciente intubado (resistencia a
la insuflación con BVM) debe estar alerta de
la posibilidad de un neumotórax a tensión.
Pacientes con antecedente de EPOC o
asma tienen más riesgo de desarrollar esta
complicación.
El uso del E-FAST (ecografía extendida en
trauma) ha aportado muchas ventajas en
el diagnóstico temprano y preciso de este
tipo de problemas en el pre-hospitalario.
La presencia de “deslizamiento” (sliding
lung sign) donde las 2 pleuras se desplazan
opuestas entre sí, descarta un neumotórax.
El aire se acumula en el espacio interpleural y
comprime al pulmón.
Manejo del Neumotórax a Tensión
1) Vía aérea permeable.
2) O2 a alto flujo.
3) Descomprimir hemitorax afectado.
La indicación para realizar una descompresión
de emergencia es la descompensación:
- Distrés respiratorio con cianosis
- Pérdida de pulso radial
- Nivel de consciencia disminuido
4) Cargar y llevar.
30 International Rescue Academy

Descompresión de Neumotorax a Tensión - Procedimiento

1. Realice el diagnóstico preciso.

2. O2 a alto flujo y ventilación asistida.
3. Obtenga dirección médica para realizar el procedimiento.
4. Exponga el área e identifique el lugar de inserción del catéter.
5. Asepsia
6. Inserte la aguja en el lugar determinado en un ángulo de 90º y sobre
el borde superior de la costilla. Cuando la aguja entre en el espacio
intercostal se escuchará un “pop”. Si existe un neumotórax a tensión
el aire saldrá inmediatamente. Empuje el catéter separándolo de la
aguja y retire la aguja dejando el catéter en el lugar.
7. Coloque una válvula de una sola entrada sobre el cateter de descompresión.
El Sello Torácico de Asherman funciona muy bien para fijar el cateter en su
lugar. Pacientes jóvenes y sin comorbilidades pueden tolerar no tener
puesta una válvula.
8. El catéter debe permanecer en su sitio hasta ser reemplazado por un tubo
de tórax en el hospital.
9. Intubar al paciente si es que está indicado. Monitorear de cerca por una
posible recurrencia del neumotórax a tensión. Si está disponible utilice un
capnógrafo; un aumento en el CO2 es un signo temprano de que el cateter
está obstruido o hay recurrencia del neumotórax a tensión.
 CAPÍTULO 4 Trauma Torácico 31

Tabla 6 Ventajas y Desventajas según el lugar de inserción

Acceso Lateral Acceso Anterior

La pared torácica lateral es El aire en un paciente en

Ventajas más delgada que la anterior
(2.6 cm aprox) por lo que la
descompresión puede realizarse
con una aguja más corta y es
menos probable provocar una
hemorragia.
posición supina tiende a
acumularse en la región
anterior.
El monitoreo es más fácil
porque es menos probable
que el catéter se mueva de su
posición.

Catéter se puede mover al A menos que se utilice una

Desventajas trasladar el paciente o si mueve
el brazo. El Sello Torácico de
Asherman protege un poco de
esta complicación.
aguja lo suficientemente larga,
ésta no alcanzará el espacio
pleural.
Si el catéter es insertado medial
a la línea media clavicular hay
riesgo de perforar el corazón
o lacerar grandes vasos.

En ambos casos:
Laceración de los vasos intercostales puede provocar hemorragia.
Insertar la aguja muy baja puede lacerar el hígado o el bazo.
Insertarla muy alto puede lacerar plexo braquial.
Si el diagnóstico no fue correcto, puede provocar un neumotórax.
Riesgo de infección.

Laceración del pulmón es posible. Provocaría hemorragia y fuga

de aire.
32 International Rescue Academy
HEMOTÓRAX MASIVO
Es la acumulación de sangre en el espacio
interpleural debido a una lesión pulmonar o
de vasos sanguíneos de la pared torácica.
Hemotórax masivo se considera cuando la
cantidad de sangre acumulada llega a los
1500cc, lo que lleva al paciente al shock y
dificultad respiratoria. Un hemitórax puede
llegar a contener hasta 1500 cc de sangre.
El hemotórax masivo es más frecuente
debido a un trauma penetrante, pero
también puede ocurrir en un trauma cerrado.
La sangre acumulada en el espacio pleural
comprime el pulmón afectado. Los signos
y síntomas se producen por hipovolemia y
compromiso respiratorio. El paciente puede
estar hipotenso debido a la pérdida de sangre
y/o a la compresión del corazón o grandes
vasos. La hipovolemia y la hipoxemia pueden
producir síntomas de ansiedad y confusión.
Puede haber signos de shock. Las venas
yugulares generalmente están planas pero
pueden mostrarse ingurgitadas debido a la
compresión del mediastino. Otro signos son:
matidez a la percusión y murmullo vesicular
disminuido en el lado afectado.
Manejo del Hemotórax Masivo
1) Asegurar permeabilidad de la vía aérea.
2) Aplicar O2 de alto flujo.
3) Cargar y llevar.
4) Tratar el shock. Al reponer fluidos, buscar
solamente una presión arterial sistólica
de 80 – 90 mmHg). El aumento excesivo
en la PA puede aumentar el sangrado
intratorácico.
5) Monitorizar el posible desarrollo de un
neumotórax a tensión
TAPONAMIENTO CARDIACO
El pericardio es una membrana inelástica
que envuelve el corazón. Si hay sangre
en el espacio entre esta membrana y el
corazón, los ventrículos serán comprimidos
y el corazón no podrá llenarse; el gasto
cardiaco disminuye. Volúmenes tan
pequeños como 50 - 100cc pueden provocar
signos de taponamiento. El diagnóstico se
hace con la presencia de hipotensión con
presión de pulso baja (la diferencia entre
la presión arterial sistólica y diastólica, que
disminuye a medida que el taponamiento
progresa) y la triada de Beck: venas
yugulares distendidas, latidos cardiacos
lejanos e hipotensión arterial. La triada de
Beck suele verse en menos de la mitad de
pacientes con taponamiento cardiaco, así
que no deje de sospechar la presencia de
esta complicación si el mecanismo de lesión
lo indica. Entre los signos característicos
también puede encontrar “pulso paradójico”,
que es la ausencia de pulso radial durante
la inspiración. El taponamiento cardiaco es
un diagnóstico diferencial del neumotórax a
tensión.
Signos y síntomas
Taponamiento Cardiaco
Evaluación Inicial
Nivel de consciencia disminuido
Respiración: Rápida y superficial
Pulso: Débil, filiforme. Posible ausencia de
pulso radial, posible pulsus paradoxus
Piel: Fría, húmeda, diaforética
Examen Rápido de Trauma
Venas Yugulares: Ingurgitadas
Tráquea: Central
Tórax: ¿Contusión o fractura esternal?
¿Herida penetrante en tórax?
Murmullo Vesicular: Usualmente presentes
e iguales
Ruidos Cardiacos: Distantes (puede
desarrollarse un tiempo después)

Manejo del Taponamiento Cardiaco
1) Vía aérea permeable.
2) O2 a alto flujo.
3) Cargar y llevar.
4) Monitorizar corazón, dolor torácico y
pulso irregular.
5) Si se puede monitorizar al paciente con
EKG.
6) Tratar el shock: Infusión de solución
salina normal podría incrementar la
presión de llenado en un corazón que no
puede distenderse.
La lesión está asociada a una hemorragia
intratorácica por lo que se recomienda no
exceder PA sistólica de 80 – 90mmHg.
7) Tratar arritmias si están presentes.
8) Evaluar otras complicaciones (hemotórax,
neumotórax).
9) Pericardiocentesis (si está entrenado
para realizarla)
CONTUSIÓN MIOCÁRDICA
Una lesión cerrada del corazón incluye varios
posibles diagnósticos: contusión miocárdica,
disrritmias, falla cardiaca aguda, lesión
valvular, ruptura de septo interventricular.
La contusión miocárdica es una lesión
potencialmente letal que resulta de un golpe
cerrado en el pecho. La fuerza es transmitida
por el esternón hacia el corazón y son más
frecuentes una contusión en la aurícula
derecha o el ventrículo derecho. Produce el
mismo tipo de lesión que un infarto agudo de
miocardio y se presenta con dolor precordial
y arritmias. Puede presentarse con shock
cardiogénico también, pero es raro.
Si un paciente que se queja de dolor
precordial y tiene pulso irregular que no
puede ser explicado de otra manera, venas
del cuello distendidas y especialmente en
un escenario de contusión torácica frontal,
debe sospecharse de contusión miocárdica.
A veces los signos de contusión miocárdica
CAPÍTULO 4 Trauma Torácico 33
no pueden diferenciarse de un taponamiento
cardiaco en la escena del accidente, por lo
que el manejo inicial debe ser el mismo.
Si está disponible, realice un examen
de EKG completo que podría revelar un
patrón de lesión en el ventrículo derecho.
Contracciones ventriculares prematuras son
el tipo de arritmia más frecuente en casos
de contusión miocárdica.
RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
Es un desgarro en la pared de la aorta. El 80%
ocurre a la altura del ligamento arterioso y
el 80% de víctimas muere en la escena. En
el 10 – 20% que no muere desangrado, el
desgarro está contenido temporalmente por
el tejido circundante y la capa adventicia;
sin embargo, en unas horas esto también se
romperá si no es corregido quirúrgicamente.
Este tipo de lesiones deben ser sospechadas
en pacientes con lesiones cerradas en el
pecho asociadas a una desaceleración rápida,
como caídas de gran altura o choques en
vehículos a alta velocidad (impacto frontal y
lateral, ocupantes eyectados del vehículo).
Puede no haber síntomas, como también el
paciente podría quejarse de dolor en el pecho
o dolor escapular. La sospecha aumenta si la
presión arterial varía de un brazo a otro o si
se encuentra hipertensión en los miembros
superiores, presión de pulso amplia y
pulsos periféricos en miembros inferiores
disminuidos. Requiere transporte inmediato
a un centro de salud y administración de
fluidos con mucha cautela.
LESIÓN DEL ÁRBOL BRONQUIAL
Generalmente ocurre a 2 cm de la carina
(80% de casos). Usualmente no se puede
diagnosticar en la escena pero el paciente
presentará disnea y podría desarrollarse un
neumotórax. Puede también haber enfisema
subcutáneo y deformidad en la caja torácica.
DESGARRO DIAFRAGMÁTICO
Suele ser el resultado de golpes fuertes en
el abdomen, debido a un aumento súbito
de la presión intraabdominal (cinturones
de seguridad, patadas) y produce una
34 International Rescue Academy
herniación por donde órganos de la cavidad
abdominal pueden llegar a la cavidad
torácica. Ocurre frecuentemente en el lado
izquierdo del diafragma porque el lado
derecho está protegido por el hígado.
En la evaluación se encuentra el murmullo
vesicular disminuido y en algunas ocasiones
podrían auscultarse sonidos gástricos en el
tórax.
CONTUSIÓN PULMONAR
Es una lesión muy común causada por
hemorragia en el parénquima pulmonar.
Suele haber tórax inestable (un segmento
flotante) o múltiples fracturas costales
(en niños no suele haber fractura porque
la parrilla costal es más flexible). Toma
muchas horas en desarrollarse y es poco
frecuente que se presente en el ambiente
prehospitalario a menos que el tiempo de
transporte a un centro de salud sea muy
largo o se halle a la víctima mucho tiempo
después de ocurrida la lesión.
Esta lesión produce hipoxemia marcada. El
manejo consiste en intubación y/o ventilación
asistida, O2, transporte inmediato y
canalización de vía endovenosa o intraósea.
OBJETOS EMPALADOS
Los objetos no deben ser retirados sino
estabilizados en su posición. Asegure la vía
aérea, obtenga un acceso endovenoso o
intraóseo y transporte de inmediato.
ASFIXIA TRAUMÁTICA
Se refiere a la compresión severa del tórax
por el timón, cinturón de seguridad u
objetos pesados. La compresión súbita del
corazón y el mediastino transmite la fuerza
a los capilares del cuello y la cabeza. Las
víctimas presentan signos similares a los
del estrangulamiento: cianosis, edema en
cuello y cabeza, lengua y labios hinchados,
hemorragia conjuntival. La piel debajo de la
lesión puede estar rosada.
Esto indica que el paciente ha recibido un
golpe severo en el pecho y es muy probable
encontrar otras lesiones. El manejo
consiste en asegurar la vía aérea, obtener
un acceso endovenoso o intraóseo, buscar
lesiones asociadas en el tórax y transportar
inmediato.
NEUMOTÓRAX SIMPLE
Puede resultar de un trauma cerrado o una
herida penetrante en tórax y se produce
por la acumulación de aire entre la pleura
parietal y visceral. El pulmón puede estar
total o parcialmente colapsado.
En pacientes sanos, esta lesión no
compromete de manera aguda la ventilación,
siempre que no se desarrolle un neumotórax
a tensión. Pacientes con alteraciones
pulmonares preexistentes (EPOC, asma)
podrían no tolerar un neumotórax simple.
El diagnóstico se hace en base a la presencia
de dolor pleurítico, disnea, murmullo
vesicular disminuido en el lado afectado
e hipertimpanismo a la percusión. El
monitoreo debe ser constante para anticipar
el desarrollo de un neumotórax a tensión.
FRACTURA ESTERNAL
Este tipo de lesiones indica que el paciente
sufrió un golpe severo en la cara anterior del
tórax. Se debe asumir la posibilidad de una
contusión miocárdica por lo que siempre se
debe realizar monitoreo cardiaco en estos
pacientes. El diagnóstico de una fractura
esternal puede hacerse a la palpación.
FRACTURA SIMPLE DE COSTILLAS
Es la lesión más frecuente en tórax. Si el
paciente no tiene un neumotórax o hemotórax
asociado a esta lesión, el problema principal
es el dolor, que no permitirá que el paciente
respire de manera adecuada. El área afectada
estará hipersensible a la palpación y podría
contener un segmento inestable. Aplique
oxígeno y monitorice un posible desarrollo
de neumotórax o hemotórax mientras anima
al paciente a respirar profundamente. Utilice
medicación para el dolor.
5 Manejo del Shock
36 International Rescue Academy
El término shock se refiere a la
condición que ocurre cuando
la perfusión de los tejidos (O2,
electrolitos, glucosa y fluidos)
es inadecuada para cubrir las
necesidades del cuerpo.
Cuando las células son deprivadas de
O2, comienzan a usar los sistemas “de
reserva”, donde el uso de energía es menos
eficiente y se generan productos tóxicos
(ejm: ácido láctico). Estas toxinas detienen
procesos normales en las células (como la
producción de energía por las mitocondrias),
eventualmente se acumulan y generan
acidosis metabólica que finalmente detiene
por completo el ciclo celular y se produce
la muerte del tejido. La función de los
músculos respiratorios se deteriora, aparece
insuficiencia respiratoria y la hipoxia
empeora.
La hipoxia genera hiperactividad del sistema
simpático resultando en la liberación de
catecolaminas (epinefrina y norepinefrina).
Aumenta entonces la frecuencia y la fuerza
de contracción cardiaca y se produce
constricción arterial periférica. El cerebro
responde a estos cambios con un aumento
en la frecuencia respiratoria.
MANEJO GENERAL
Preservar los componentes básicos para
mantener un estado hemodinámico estable
depende de:
• Control de sangrados
• Permeabilidad de la vía aérea
• Oxigenación y ventilación eficientes
• Estabilidad de la frecuencia cardiaca y
del volumen intravascular
Debe saber que cuando aplica presión
positiva con un BVM, aumenta la presión
dentro del tórax y puede disminuir el
volumen de retorno de sangre al corazón, lo
cual llevará a un gasto cardiaco bajo.
El estado de shock se puede determinar en
el examen físico del paciente. La presión
arterial debe ser monitorizada regularmente,
recuerde que la hipotensión es un signo
tardío de shock.
SHOCK COMPENSADO Y
DESCOMPENSADO
El desarrollo de confusión, agitación o
agresividad debe alertarlo de un posible
estado de hipoxia y shock.
Shock compensado: pulso rápido, palidez
y diaforesis.
Perdida del 15% - 20% del volumen
sanguíneo y presenta los siguientes signos:
- Taquicardia.
- Palidez.
- Disminución de pulsos periféricos.
- Aumento de sed.
- Debilidad.
- Llenado capilar lento.
Estos signos y síntomas se presentan cuando
el cuerpo intenta compensar la causa del
shock. Una vez que se instala la hipotensión,
el cuerpo ya no puede mantener la perfusión
tisular y el shock se vuelve “descompensado”.
Shock descompensado: pulso débil o
pérdida de pulso periférico.
Perdida del 30% - 45% del volumen
sanguíneo. Puede provocar cualquiera de los
signos y síntomas listados anteriormente,
además de hipotensión arterial (primer
signo de shock tardío). El tratamiento debe
ser rápido y agresivo. La muerte es casi
inminente.
La presión sistólica mínima en la que aún
puede encontrar pulso es de 80 mmHg radial,
70 mmHg femoral y 60 mmHg carotidea.
Esto es útil para calcular el rango de presión
arterial en que probablemente se encuentra
un paciente. Pulsos débiles en conjunto con
otros signos de shock deben sugerir shock
descompensado.
La respuesta al tratamiento del shock
puede ser evaluada con la presión sistólica,
 CAPÍTULO 5 Manejo del Shock 37

Tabla 7 Shok Descompensado

Signos y síntomas Causa

Hipotensión Hipovolemia ( absoluta o relativa) y/o

disminución de gasto cardiaco (visto en
shock obstructivo o mecánico)

Sensorio alterado Hipoperfusión cerebral, acidosis, hipoxia

(agitación, inconsciencia) y estimulación por catecolaminas

Falla multiorgánica secundaria a

Paro cardiaco hipovolemia, hipoxia, arritmia (por
catecolaminas y/o hipoperfusión)

Tabla 8 Shok Compensado

Signos y síntomas Causa

Debilidad y mareos Disminución de volumen sanguíneo

Sed Hipovolemia (especialmente con

disminución de fluidos en vasos

Vasoconstricción inducida por

Palidez catecolaminas o pérdida de glóbulos
rojos

Efecto de catecolaminas en vasos

Taquicardia
(sistema nervioso simpático)

Diaforesis (sudoración) Efecto de catecolaminas en glándulas

Taquipnea Influencia del estrés, catecolaminas,

acidosis e hipoxia en el cerebro

Disminución de flujo urinario Efecto de hipovolemia, hipoxia y

catecolaminas

Pulso periférico rápido y superficial (filiforme) Por vasoconstricción, taquicardia y

pérdida de volumen

frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, Evaluación de la taquicardia

nivel de consciencia y cualquier sangrado
evidente. El llenado capilar puede ser
útil en pacientes pediátricos, pero se ha
demostrado que no es de gran utilidad en
pacientes adultos en estado de shock.
Uno de los primeros signos en presentarse.
Es muy frecuente encontrar pacientes
taquicárdicos luego de un trauma, por lo
que es muy importante hacer la distinción
de las posibles causas. En cualquier paciente
38 International Rescue Academy
Tabla 9 Tipos de Shock
Hipovolemia absoluta Hipovolemia Relativa
Hemorragias Lesión vertebral
Diarrea, vómitos Síncope vasovagal
Quemaduras Sepsis
Sobredosis de drogas
de trauma, adulto, con frecuencia cardiaca
por encima de 100, debe sospecharse
hemorragia oculta (de no haber una
evidente) hasta probar lo contrario. Una
frecuencia mayor de 120 x min debe alertar
acerca de un posible shock.
Hay casos en los que pacientes en shock
no desarrollan taquicardia. Pacientes con
hipotensión traumática podrían desarrollar
“bradicardia relativa”. Hasta 20% de
pacientes con sangrado intraabdominal
pueden no mostrar taquicardia. Es
importante considerar también el uso de
medicamentos como beta-bloqueadores o
bloqueadores de canal de Ca. Los atletas
suelen tener frecuencias cardiacas muy
bajas por lo que en un estado hemodinámico
alterado, podrían no presentar taquicardia.
Tenga en cuenta entonces, que la ausencia
de taquicardia NO descarta la presencia de
shock. Los niños son incapaces de aumentar
su volumen de eyección por lo que el gasto
cardiaco depende únicamente de la frecuencia
cardiaca. Niños con shock descompensado
podrían presentar bradicardia.
Capnografía
Las células “queman” nutrientes en la
presencia de O2 para producir energía,
agua y CO2. El CO2 es llevado a los
pulmones, principalmente disuelto en iones
de bicarbonato para ser excretado con la
respiración en la forma de CO2 nuevamente.
La monitorización contínua de CO2 indica
el estado metabólico. Los valores normales
están entre 35 – 45 mmHg, por debajo el
paciente está hiperventilando (ansiedad,
acidosis) o no está recibiendo suficiente O2
a nivel celular. Valores bajos muestran un
metabolismo celular también bajo.
Shock mecánico
Contusión miocárdica
Infarto cardiaco
Taponamiento cardiaco
Neumotórax a tensión
Tromboembolia pulmonar
Debido a que las células de un paciente en
shock no reciben la cantidad necesaria de O2
(por pérdida de sangre o lesión pulmonar),
monitorizar el CO2 puede predecir el inicio
de un shock o traducir el resultado del
manejo del mismo.
HIPOVOLEMIA ABSOLUTA
(Shock Hipovolémico)
Para mantener la perfusión en los tejidos,
al haber menos volumen en los vasos, se
activa el sistema nervioso simpático (SNS),
liberando catecolaminas que a su vez
contraen los vasos sanguíneos. Si la pérdida
de sangre es menor, el SNS contraerá los
vasos lo suficiente para mantener la presión
arterial. Si la pérdida de sangre es severa,
el espacio vascular no puede contraerse lo
suficiente para mantener la presión arterial,
por lo que se genera hipotensión.
El manejo general del estado de shock
hipovolémico incluye lo siguiente:
1. Control del sangrado: Ya sea por presión
directa, torniquete o agentes hemostáticos.
2. Administrar O2 a flujo alto: No importa
el color de la piel. La cianosis es un signo
muy tardío y en pacientes con hemorragia
masiva es muy probable que no se manifieste
nunca. Se recomienda aplicar O2 a cualquier
víctima de trauma con probabilidades de
desarrollar shock.
3. Cargar y llevar: Todos los pacientes en
estado de shock están en la categoría de
cargar y llevar. Deben ser transportados
ni bien termine la Evaluación Primaria
(incluyendo la Evaluación Rápida del
Trauma).
 CAPÍTULO 5 Manejo del Shock 39

Signos y Síntomas - Shock hipovolémico

Nivel de consciencia Disminuido
Vía aérea Posible ronquido
Respiración Rápida y superficial
Pulso Rápido y filiforme
Piel Fría, pálida, húmeda
Venas yugulares Planas
Tráquea Central
Tórax Posibles contusiones o lesiones
penetrantes
Murmullo vesicular Normal o con disminución en 1
hemitórax con matidez a la percusión

Abdomen Hipersensibilidad, rigidez, distensión

Pelvis Inestable o dolorosa

Extremidades Posible fractura de femur bilateral

Hemorragia que puede ser controlada

La mayoría de hemorragias que uno
encuentra pueden ser detenidas con presión
directa. En caso de no poder ser controladas
porque el sangrado es muy profuso, no dude
en usar un torniquete.
Si el paciente muestra evidencia clínica
de shock aún después de controlada la
hemorragia, estos son los pasos a seguir:
1) Posición horizontal del paciente
2) O2 al 100% con máscara de reservorio
3) Transporte inmediato
4) Colocar vía endovenosa de calibre ancho
(nº 16 o menor si es posible). Considere
acceso intraóseo si el paciente se encuentra
en estado crítico y le es difícil conseguir un
acceso venoso.
5) Aplique un bolo de 500 a 1000mL y
repita la evaluación en ruta. Si los signos de
shock persisten, administre bolos de 500 a
1000mL y reevalúe constantemente. Si aún
así persisten los síntomas de shock, quiere
decir que el sangrado, a pesar de controlado,
fue muy severo y probablemente necesite
transfusión de sangre.
6)Conecte un monitor de EKG durante la
evaluación y el tratamiento.
7) Utilice un pulsoxímetro y de ser posible
también un capnógrafo.
8) Continúe reevaluando y observe
atentamente si hay resangrado.
Hemorragia externa no controlada
El paciente debe ser transportado
inmediatamente. En el camino debe seguir
los siguientes pasos:
1) Aplique presión directa al lugar del
sangrado sin soltar.
2) Coloque al paciente en posición horizontal.
3) No dude en aplicar un torniquete si se
trata de una extremidad que sangra sin
poder ser controlada.
40 International Rescue Academy
4) Si no puede usar un torniquete y el
sangrado no para con presión directa (axila,
ingle, cuello, cara) puede utilizar un agente
hemostático. Colóquelo sobre la herida y
aplique presión, recuerde que es una ayuda
para controlar el sangrado y por sí solo no
funcionará.
5) Aplique O2 al 100% con máscara de
reservorio.
6) Transporte de inmediato.
7) Coloque un acceso intravenoso en ruta.
Si el paciente se encuentra en estado crítico
y no logra canalizar una vía periférica
considere un acceso intraóseo. Aplique sólo
suficiente solución salina para mantener la
perfusión periférica. Se ha mencionado que
la PAS debe mantenerse en 80 – 90 mmHg,
aunque existe cierta controversia, pues
expertos sugieren mantener la PAS en rangos
incluso más bajos. Una PAS más alta podría
ser necesaria en casos de trauma encefálico
con aumento de presión intracraneal y en
pacientes con antecedente de hipertensión
arterial. Transfusión sanguínea es el
reemplazo de fluidos más eficiente en casos
severos.
8) Monitorice los latidos cardiacos, use
pulsoxímetro y capnógrafo si es posible.
9) Reevalúe con el Examen en Ruta del ITLS
y observe de cerca.
En el caso de hemorragia masiva externa, el
control de la hemorragia se vuelve prioridad.
En las Fuerzas Armadas el ABC (airway,
breathing, circulation) ha sido cambiado por
el CABC, poniendo a la cabeza el control de
las hemorragias.
Hemorragia interna
Pacientes con hemorragia interna masiva
tienen alto chance de morir si no son
transportados inmediatamente a un centro
de salud. No hay ninguna técnica de manejo
prehospitalario que sea tan o más efectiva
que una intervención quirúrgica en caso de
hemorragia severa no controlada. El manejo
de estos pacientes con reposición de fluidos
endovenosos indica lo siguiente:
1) El uso de volumen alto de fluidos
endovenosos podría incrementar el sangrado
interno y por lo tanto, la mortalidad. La
reposición de fluidos aumenta la presión de
sangre que pasa por el sistema vascular y
también diluye los factores de coagulación.
Además, los fluidos endovenosos no son
capaces de llevar O2 a los tejidos y no son
reemplazo para los glóbulos rojos. Una
transfusión sanguínea temprana es muy
importante en casos severos de shock
hemorrágico.
2) No debe existir retraso en el transporte
de estos pacientes a menos que las
circunstancias no lo permitan (paciente
atrapado por ejemplo). Siempre documente
las circunstancias en el reporte.
Estos son los pasos a seguir en situaciones
de hemorragia interna no controlada:
1) Transporte inmediato.
2) Paciente en posición horizontal.
3) O2 al 100%.
4) Acceso venoso con catéteres de calibre
ancho. Considere acceso intraóseo si no
logra canalizar una vía periférica rápido.
5) Administre suficiente solución salina
normal para mantener la perfusión periférica
(existe controversia con respecto al volumen
de fluidos endovenosos que debe utilizarse).
Los agentes hemostáticos no están indicados
para estos casos.
6) Monitorice latidos cardiacos, use
pulsoxímetro y capnógrafo de ser posible.
7) Reevalúe con el Examen en Ruta del ITLS
y observe atentamente si hay cambios.
Pacientes con heridas cerradas (por ejemplo,
fracturas de huesos largos) pueden perder
volúmenes muy altos de sangre, pero la
mayoría de éstas son autolimitadas. Las
fracturas pélvicas son una excepción, pues
pueden llevar a la muerte por sangrado
masivo en poco tiempo.

Cualquier signo que indique una posible
fractura de pelvis debe ser considerada
grave, considerando que el paciente puede
desestabilizarse muy rápidamente.
En caso de hemorragia interna (abdominal,
torácica), aumentar la presión arterial
antes de una intervención quirúrgica
puede resultar en un aumento de la
hemorragia preexistente. Si no se sospecha
de hemorragia interna (paciente alerta,
orientado sin lesiones aparentes en tórax,
abdomen o pelvis), se puede utilizar la
reposición de fluidos, siempre con cautela
cuando se encuentra frente un paciente
con fracturas y/o hemorragia externa
controladas.
Situaciones especiales en shock
hipovolémico
Lesión cerebral (Glasgow de 8 o menos):
Estos pacientes no toleran bien la
hipotensión. Por lo tanto, si se trata de un
paciente con shock hemorrágico y lesión
cerebral, la reposición de fluidos debe tener
como objetivo elevar la PAS a 120 mmHg
para mantener la presión de perfusión
cerebral en 60 mmHg como mínimo.
Shock hipovolémico no hemorrágico
(quemaduras, diarrea severa): Debe
ser manejado como un paciente con shock
por hemorragia que puede ser controlada.
Debido a que la pérdida de volumen no
Signos y Síntomas - Shock con hipovolemia relativa
Nivel de consciencia
Vía aérea
Respiración
Pulso
Piel
Venas yugulares
Traquea
Tórax
Murmullo vesicular
Extremidades
CAPÍTULO 5 Manejo del Shock 41
es por una lesión en el sistema vascular,
es razonable tratar a estos pacientes con
reposición de fluidos agresiva, buscando
restaurar los signos vitales.
Otras situaciones: Tenga en consideración
también lo siguiente: shock hemorrágico
por sangrado interno (sangrado de una
úlcera o embarazo ectópico roto) puede
ser rápidamente letal y no se demuestra
fácilmente en el examen físico. Por lo tanto,
si hay signos de shock, siga las reglas
básicas del manejo de shock hasta haber
explicado la causa. Por ejemplo, una mujer
pálida, inconsciente, en edad fértil, sin
ninguna causa obvia para desarrollar los
signos y síntomas que presenta, tiene una
hemorragia masiva debido a una ruptura
de embarazo ectópico hasta demostrar lo
contrario.
HIPOVOLEMIA RELATIVA
Los vasos sanguíneos pueden contener un
volumen mucho mayor del total de volumen
de sangre en el cuerpo. Un adulto promedio
tiene aproximadamente 5 L de sangre en
el sistema circulatorio. El sistema de vasos
sanguíneos es capaz de contener hasta 25 L
si está completamente dilatado. El sistema
nervioso simpático (SNS) es el que se
encarga de mantener los vasos sanguineos
en un calibre adecuado para asegurar la
perfusión cerebral; cualquier situación
que interrumpa la acción del SNS y haga
Disminuido
Posible ronquido
Posiblemente solo diafragmática
Normal o lento y débil
Color normal sin diaforesis
Planas
Central
Posiblemente normal
Normal
No sensibilidad ni movimiento
42 International Rescue Academy
Signos y Síntomas - Shock con hipovolemia relativa
Nivel de consciencia
Respiración
Pulso
Piel
Venas yugulares
Traquea
Tórax
Murmullo vesicular
Ruidos cardiacos
perder la constricción normal de los vasos
sanguineos, permite que el espacio vascular
se dilate hasta ser demasiado grande para la
cantidad de sangre que hay en el cuerpo. Esto
hace que los 5 L de sangre que normalmente
circulan en el cuerpo y perfunden los órganos
vitales, sean insuficientes para mantener la
presión arterial y la perfusión.
Shock neurogénico
Los nervios del SNS salen de la médula a
nivel dorsal o lumbar, por lo que este tipo de
shock suele ocurrir luego de una lesión en la
columna. Una lesión a nivel de la columna
cervical puede evitar que el cerebro haga
llegar la orden de activación del SNS por lo
que puede no elevarse la frecuencia cardiaca
y la fuerza de contracción cardiaca o puede
no haber vasoconstricción periférica. Es
importante reconocer que, a diferencia
del shock hemorrágico, se encontrará
un paciente con la piel rosada, tibia, no
diaforética y el pulso periférico normal o
lento. También puede presentar parálisis
o déficit sensorial compatible con el nivel
de la lesión vertebral. Una respiración
diafragmática también es frecuente y se
observa protrusión del abdomen durante
la inspiración. Un paciente con este tipo de
Disminuido
Rápida y forzada
Debil, filiforme, posiblemente
irregular y ausencia de radial
Pálida, fría, diaforética, posible cianosis
Ingurgitadas
Posible desviación
Contusiones, lesión penetrante, posible
asimetría
Posible disminuido en lado
afectado con hiperresonancia
Posiblemente lejanos
shock generalmente luce mejor de lo que
realmente está.
Shock por sobredosis o séptico
Estos pacientes pueden presentar las mismas
características que un shock neurogénico pero
la frecuencia cardiaca puede estar elevada,
como es en el caso de la nitroglicerina; en
cambio una sobredosis de bloqueadores de
canales de Ca o betabloqueadores puede
provocar bradicardia. En estos casos es
muy importante tomar la mayor cantidad de
datos posibles de la historia clínica.
Algunas de las drogas que pueden provocar
este tipo de shock son:
• Nitroglicerina
• Bloqueadores de canales de Calcio
• Antihipertensivos
• Cianuro
• Alcohol etílico
SHOCK MECÁNICO (Obstructivo)
Cualquier causa (médica o traumática) que
disminuya el retorno venoso puede producir
shock al disminuir el gasto cardiaco (provoca
hipoxemia). En escenarios de trauma, las

causas más comunes de shock mecánico
son:
Neumotórax a tensión
La presión positiva elevada en la cavidad
torácica colapsa las venas cava superior
e inferior. Por ello se encuentran venas
yugulares ingurgitadas. El desplazamiento
de las estructuras mediastinales restringe
aún más el retorno venoso al corazón.
Taponamiento cardiaco
La presión que genera en el pericardio la
acumulación de sangre, comprime el corazón
y evita su llenado. El gasto cardiaco está
disminuido, motivo por el cual se produce
el shock. Pacientes que presentan este tipo
de shock pueden estar muy cercanos a la
muerte. Puede tomar 5 – 10 minutos para
que se desarrolle un taponamiento cardiaco
que muy frecuentemente es letal.
Puede ocurrir en el 75% de casos de lesiones
penetrantes en corazón y se manifiesta con
la Triada de Beck. Si se sospecha de una
lesión de este tipo se debe evitar hacer
intervenciones en la escena pues el tiempo
es crucial. Otros signos que se pueden
encontrar son: venas yugulares distendidas,
piel cianótica (los pulmones no están bien
perfundidos), taquicardia y diaforesis.
El uso de fluidos endovenosos es controversial
pues puede aumentar la presión de llenado
pero al mismo tiempo puede empeorar la
situación si existe una hemorragia interna
mayor activa. Se recomienda utilizar
hidratación intravenosa sólo bajo indicación
médica y en camino al centro de salud más
cercano.
SHOCK CARDIOGÉNICO(Obstructivo)
El Shock Cardiogénico y el Shock Mecánico
se presentan con hallazgos físicos y clínicos
muy similares.
Contusión miocárdica
El corazón pierde fuerza de contracción debido
a la lesión directa en el músculo cardiaco o
a una arritmia. El ventrículo derecho es el
CAPÍTULO 5 Manejo del Shock 43
afectado más frecuentemente debido a la
posición del corazón; una lesión no permite
que se contraiga bien y genera un llenado
deficiente en el ventrículo izquierdo, con lo
que baja el gasto cardiaco y la perfusión
tisular periférica también cae. En la escena
es muy difícil diferenciar un taponamiento
cardiaco de una contusión miocárdica; el
transporte inmediato, el mantenimiento y el
monitoreo cardiaco son cruciales.
Infarto de miocardio
Es una causa médica, pero como proveedor
de servicios de salud, debe recordar que
la presencia de shock cardiogénico debe
ser considerado en pacientes hipotensos y
taquicárdicos que presentan dolor precordial,
sobre todo en adultos mayores.
AREAS DE INVESTIGACION
Uso de soluciones hipertónicas: No se
ha encontrado beneficio en el uso de éstas
como fluido de resucitación en pacientes
con shock hemorrágico severo. Funciona
movilizando fluido intersticial hacia el sistema
vascular. Si bien algunos pacientes con
shock hemorrágico en esta terapia, llegaron
a la emergencia luciendo gran mejoría, la
mortalidad no ha variado en los pacientes
que tuvieron este tratamiento, versus los
pacientes que recibieron resucitación por
fluidos con solución salina normal.
Lactato sérico: Se utiliza cada vez más en el
pre-hospitalario para monitorizar pacientes
en estado de shock. Un nivel elevado de
lactato sérico detectado tempranamente en
pacientes de trauma ha visto ser predictivo
para la necesidad de un manejo más
agresivo de resucitación por shock. El lactato
es un producto del metabolismo aneróbico
y es producido por las células en grandes
cantidades durante la fase “compensada” del
shock, antes de la aprición de hipotensión
arterial. Es un muy buen predictor de shock.
Agentes hemostáticos: Deben ser usados
únicamente dentro de un protocolo de
control de hemorragias y no como agente
hemostático aislado.
44 International Rescue Academy
Torniquetes: Muy útiles para el control
rápido de hemorragias externas masivas.
También deben ser parte de un protocolo
de control de hemorragias. Utilícelos
temprano, ni bien note que el sangrado no
puede ser controlado por otros medios y
colóquelo lo más alto posible y con el ajuste
suficiente para que detenga el flujo arterial
a la extremidad afectada. Puede utilizar
un segundo torniquete justo por debajo,
si en caso el primero no es suficiente para
detener el sangrado. Los pulsos distales al
torniquete pueden desaparecer.
Capnografía de onda: Muy útil para el
monitoreo de pacientes en estado crítico.
Sin embargo, en pacientes con shock
hemorrágico o TEC severo, la capnografía
podría no ser del todo confiable. En el
caso de shock hemorrágico, la cantidad
de CO2 producido por las células versus la
cantidad que retorna a los pulmones para
su eliminación es impredecible en un estado
de hipovolemia. En estos dos casos es
mejor manejar la configuración del monitor
del ventilador usando análisis de gases
arteriales.
Acido Tranexámico: En pacientes críticos,
un 25 – 40% desarrollan anomalías en la
coagulación. El shock produce acidosis,
que exacerbado por la hipotermia resulta
en fibrinólisis, es decir, los coágulos se
“rompen”. La mortalidad puede superar el
70% si esto ocurre. El ácido tranexámico
(TXA, siglas en inglés) bloquea la fibrinólisis
uniéndose a un precursor del coágulo
llamado plasminógeno. De esta manera
bloquea el enlace plasminógeno – fibrina y
reduce el sangrado post-trauma. Este agente
no es trombogénico, es decir, no genera
coágulos y no pone al paciente en riesgo
de desarrollar tromboembolia pulmonar o
trombosis venosa profunda. Para su uso en
el pre-hospitalario, tenga en cuenta:
a) 1g en 10 minutos como dosis de inicio,
seguido de 1g en 8 horas a todo paciente con
lesiones traumáticas que probablemente no
requieran transfusión sanguínea importante
(8 unidades) o manejo quirúrgico.
b) 1g en 10 minutos como dosis de inicio,
seguido de 1g en 8 horas a todo paciente
que probablemente requiera transfusión
sanguínea importante (8 unidades) o manejo
quirúrgico, cuando el paciente no pueda ser
transportado al centro de salud dentro de 1
hora de producido el trauma.
c) El tratamiento debe ser iniciado dentro de
la primera hora, ya que en este periodo es
cuando el TXA ha mostrado tener el mayor
beneficio. No lo utilice si han transcurrido
3 horas desde el momento de la lesión
(luego de 3 horas está asociado a efectos
secundarios importantes)
d) Cuando un paciente probablemente
requiera transfusión sanguínea importante
(8 unidades) y puede ser trasladado en
menos de 1 hora al centro de salud, siga
los protocolos de banco de sangre locales,
que pueden, o no, incluir el uso de TXA.
Estudios muestran que hay un efecto
sinergístico positivo con el crioprecipitado,
aunque comparaciones con transfusión de
glóbulos rojos, plasma y plaquetas no están
disponibles por el momento.
e) Cuando un paciente probablemente
requiera manejo quirúrgico y puede ser
transportado al centro de salud en menos
de 1 hora, el inicio del tratamiento con TXA
pre-quirúrgico, debe ser indicado por el
cirujano tratante.
NOTA: No hay información disponible acerca
del uso de TXA en pacientes pediátricos.
Posición de Trendelemburg: No se
recomienda el cambio de posición para
manejar pacientes con hipovolemia o
hipotensión, debido al efecto de los órganos
abdominales sobre el diafragma en la
ventilación.
6 Trauma Abdominal
46 International Rescue Academy
Una adecuada evaluación del
escenario y los mecanismos de
lesión pueden ofrecer una idea
más clara del tipo de trauma
abdominal. ¿La víctima cayó de
gran altura? ¿Fue arrollado por
un vehículo en movimiento?
¿Hubo alguna explosión que lo
pudo haber lanzado contra un
objeto inmóvil o que pudo ejercer
presión a los órganos contenidos
en la cavidad abdominal? ¿Fue
un accidente vehicular como
ocupante? ¿El cinturón de
seguridad está colocado debajo
del brazo en lugar de encima del
hombro ¿El cinturón horizontal
está muy por encima de la pelvis?
Cualquiera de estos mecanismos
sugieren trauma abdominal.
Si se trata de un choque de vehículos, observe
el daño causado al vehículo (intrusión del
chasis, bolsas de aire, lunas rotas, manubrio
del timón doblado y dónde se encuentran
los demás ocupantes).
El trauma abdominal cerrado puede ocurrir
por compresión directa del abdomen contra
un objeto fijo, resultando en desgarros
o hematomas subcapsulares en órganos
sólidos, especialmente bazo e hígado.
Las fuerzas de desaceleración pueden
provocar desgarro de órganos y sus vasos
sanguíneos, sobre todo en el hígado y en
las arterias renales, así como los órganos
huecos (intenstinos).
Fracturas de parrilla costal en las costilllas
inferiores podrían provocar lesiones intra-
abdominales severas y no presentar
necesariamente dolor abdominal intenso,
debido a que el dolor de la fractura
enmascara estos síntomas. Esté preparado
para manejar un shock hipovolémico en
estos casos.
En caso de heridas penetrantes, es
importante evaluar el tamaño del objeto
introducido o el calibre de las balas y su
trayectoria.
El análisis de la escena debe ser rápido y
en la medida que se acerca a la víctima.
La principal causa de muerte en trauma
abdominal es el diagnóstico y tratamiento
tardío.
EVALUACIÓN
Inicia con la Evaluación Primaria (Examen
Rápido del Trauma), busque rápidamente
deformidades, contusiones, excoriaciones
y heridas penetrantes en tórax y abdomen,
eviceración y distensión.
Recuerde que tórax y abdomen están
separados por una lámina delgada de
músculo (diafragma) así que la lesión de
una cavidad puede afectar la otra. Una
herida penetrante en tórax a la altura del
4to o 5to espacio intercostal puede haber
perforado el diafragma. Fractura de costillas
inferior a la 8va genera sospecha de lesión
esplénica (dolor referido a hombro izquierdo
– signo de Kehr), hepática (dolor referido
a hombro derecho) o diafragmática. Marcas
del cinturón de seguridad indican trauma
intra abdominal en el 25% de los casos.
Hematoma periumbilical (signo de Cullen)
sugiere hemorragia retroperitoneal (tenga
en cuenta que este signo demora varias
horas en desarrollarse).
Proceda a la palpación del abdomen en
busca de distensión, resistencia o rigidez,
sugerente de hemorragia intra abdominal.
Si el abdomen es rígido es muy probable un
estado de shock posterior.
Palpación superficial de crestas iliacas y
sínfisis de pubis puede revelar resistencia
o crepitantes óseos, asociados a fracturas
que pueden resultar en shock hemorrágico.
Tenga en cuenta que no debe comprimir
la pelvis, ya que puede causar ruptura de
algún coágulo que esté deteniendo una
hemorragia severa, o en todo caso, podría

empeorar la fractura. No más de 1 rescatista
debe realizar esta parte de la evaluación.
Examinar genitales en busca de hemorragia
o hematomas; podría haber lesión en vejiga
o conductos urinarios.
La auscultación no ofrece mayor información
en estos casos. Las heridas penetrantes
no deben ser examinadas con el dedo o
instrumentos y si es necesario cortar la ropa
para visualizar la herida, intente preservar
la mayor cantidad de evidencia posible
(cortar a los alrededores de la ropa donde
ha ingresado el objeto punzante).
ESTABILIZACIÓN
Las prioridades establecidas en la Evaluación
Primaria siguen siendo las mismas: ABC
(airway – vía aérea, breathing – respiración,
circulation – circulación), por lo tanto se
debe administrar O2 de la manera más
adecuada antes de manejar el shock.
El paciente debe ser trasladado
inmediatamente con restricción del
movimiento de la columna vertebral
(en caso de heridas penetrantes que no
muestren signos de déficit neurológico, no
se debe hacer restricción del movimiento
de la columna vertebral porque el tiempo es
crítico).
Si sospecha una fractura de pelvis, un
inmovilizador pélvico (o una sábana
colocada circunferencialmente) podría
ayudar a estabilizar la fractura y permitir
la formación de coágulos. Si utiliza una
sábana, debe doblarla de manera que quede
con un ancho de 20 – 30 cm y centrarla
sobre los trocánteres mayores. Debe estar
posicionada debajo del paciente y cruzada
anteriormente, antes de jalar los extremos
y anudarlos adelante. Evite las arrugas y
no jale mucho los extremos; asegúrese de
reevaluar el estado neuro-vascular distal.
Si sospecha de fractura pélvica pero el
mecanismo de lesión fue de baja energía,
o fue lateral, evite usar el inmovilizador
pélvico, pues aplicar presión podría lesionar
CAPÍTULO 6 Trauma Abdominal 47
más (especialmente si se trata de un
paciente con osteoporosis).
Una vez en ruta:
1) Colocar dos vías endovenosas de calibre
ancho con solución salina normal. Busque
mantener la presión arterial sistólica
entre 80 y 90 mmHg como máximo,
porque la reposición agresiva de fluidos
puede desplazar coágulos que taponan un
sangrado o diluir los factores de coagulación,
empeorando la hemorragia.
2) Cubrir cualquier órgano o víscera que
protruya por una herida penetrante con una
gasa embebida en solución salina o agua.
3) No intente devolver vísceras u órganos
expuestos a la cavidad.
4) Si el objeto penetrante sigue incrustado
en el abdomen, no lo retire, puede ocasionar
una hemorragia más severa. Estabilícelo en
la misma posición.
AREAS DE INVESTIGACION
La ecografía FAST (Focused Assesment
with Sonography in Trauma) está siendo
usada cada vez más en las emergencias para
evaluar pacientes con trauma abdominal
cerrado. Evalúa principalmente 4 áreas
donde puede encontrarse líquido libre por
hemorragia: Espacio perihepático, Espacio
periesplénico, Pericardio, Pelvis. También
puede utilizarse para evaluar la cavidad
torácica.
En el pre-hospitalario, puede determinar si
existe o no una hemorragia intra-abdominal
y puede ser enviado en tiempo real al equipo
médico de la emergencia a donde se dirige.
De esta manera, el equipo puede preveer el
tipo de manejo que va a requerir una vez
llegado a la emergencia. En otras palabras,
ahorra mucho tiempo. Otros estudios han
demostrado que la ecografía FAST es muy útil
diagnosticando la presencia de neumotórax,
taponamiento cardiaco y la posición del
tubo endotraqueal, así como para encontrar
accesos intravenosos difíciles y para evaluar
48 International Rescue Academy

la actividad cardiaca durante el manejo de El lactato sérico es un marcador bioquímico

paro cardiaco. para evaluar la evolución de un shock,
identificando pacientes que están entrando a
El ácido tranexámico (TXA) se utiliza un estado de shock, antes de que presenten
comunmente para reducir el sangrado síntomas.
en pacientes que van a pasar por cirugía
electiva. Se ha investigado su uso en
pacientes de trauma, en un estudio llamado
Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic
in Significant Haemorrage (CRASH-2) y su
uso se ha asociado a una disminusión en la
mortalidad, siempre que se aplique antes de
las 3 horas de ocurrida la lesión.
7 Trauma Encefálico
50 International Rescue Academy
Para poder hacer un manejo efectivo
del Trauma encefálico, es importante
comprender la anatomía y fisiología de la
cabeza y el cerebro.
La cabeza, sin contar el rostro, incluye lo
siguiente:
- Cuero cabelludo
- Cráneo
- Meninges (duramadre, aracnoides y
piamadre)
- Tejido encefálico
- Líquido cefalorraquídeo
- Componentes vasculares
El cuero cabelludo protege el cráneo, pero
es una estructura muy vascularizada, por lo
que sangra mucho al ser lesionada. El cráneo
es una “caja cerrada” que protege al cerebro
de lesiones externas, pero juega un papel
importante en el trauma en cabeza. El hueso
temporal, por ejemplo, es muy delgado y se
fractura fácilmente, de la misma manera que
los huesos que conforman la base del cráneo.
Otros componentes que protegen el cerebro
son las meninges (que lo cubren en toda su
extensión) y el líquido cefalorraquídeo, que
amortigua golpes, evitando que el cerebro
choque contra las paredes de la bóveda
craneana, ya que éste “flota” anclado a una
base y es propenso a moverse libremente
dentro del cráneo.
El volumen intracraneal está compuesto por
el cerebro, el líquido cefalorraquídeo y la
sangre que circula en los vasos. El aumento
de cualquiera de ellos es por lo tanto, a
expensas de los otros dos.
Luego de un trauma en cabeza, el cerebro
reacciona con edema y debido a que se
encuentra contenido en una cavidad rígida,
la presión aumenta. La única salida por la
que puede liberarse presión es el agujero
magno, en la base del cráneo, donde
el tronco encefálico se convierte en la
médula espinal. Un aumento en la presión
intracraneal puede ocasionar una herniación
del cerebro por este agujero.
NOTA: En caso de los niños, la cabeza es la
región más pesada del cuerpo, así que caídas
o una desaceleración súbita frecuentemente
ocasionan lesiones traumáticas en cabeza.
FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA EN-
CEFÁLICO
Lesión primaria
Es el daño inmediato al tejido cerebral en
relación directa al trauma; el manejo es
conservador, pues no hay mucho que se
pueda hacer en el ámbito pre-hospitalario.
La prevención del daño es lo que ayuda en
este tipo de trauma; sistemas de restricción
en autos, uso de casco, etc.
Si bien todas las heridas penetrantes en
cabeza provocan una lesión primaria, la gran
mayoría ocurren debido a fuerzas aplicadas
directamente al cráneo (golpe contra el
parabrisas, por ejemplo) o el movimiento
del cerebro dentro de la bóveda craneana.
Esto último principalmente debido a las
fuerzas de desaceleración, como hemos
visto en capítulos anteriores, cuando
el cuerpo desacelera súbitamente y los
órganos internos (en este caso, el cerebro)
continúan a la misma velocidad hasta ser
detenidos por la cavidad que los contiene
(en este caso el cráneo) y es cuando se
producen contusiones. Debido a que el
cerebro “rebota” contra varios ángulos de

la bóveda craneana, la lesión luego de un
golpe o desaceleración súbita, puede ocurrir
en el lugar original del impacto (croup) o
en el lado opuesto (contracroup). El interior
del cráneo no es completamente liso, así
que el movimiento del cerebro dentro del
área puede provocar lesiones de diferentes
grados, ya sea en el tejido cerebral o vasos.
Lesión secundaria
Es el resultado de la hipoxia debido una
disminución en la perfusión cerebral. Un buen
manejo en el pre-hospitalario puede prevenir
el desarrollo de una lesión secundaria. En
respuesta a una lesión primaria, el cerebro
se edematiza, lo cual disminuye la perfusión
en gran medida; como consecuencia de
otras lesiones, puede entrar en un estado de
hipoxia o desarrollar hipotensión arterial, lo
cual también disminuye considerablemente
la perfusión cerebral.
Una contusión provoca vasodilatación, que
aumenta el flujo sanguíneo al área afectada y
por lo tanto, la acumulación de sangre ejerce
presión en el tejido cerebral circundante.
Debido a que no hay más espacio dentro del
cráneo, el aumento de volumen en el área
lesionada aumenta la presión intracraneal,
lo cual lleva a una disminución en el flujo
sanguíneo cerebral total y provoca más daño
en el tejido. El edema cerebral no ocurre
espontáneamente, es un proceso que puede
durar horas, por lo que un adecuado manejo
preventivo para mantener la perfusión
cerebral en condiciones aceptables, podría
salvar la vida de una persona.
En el cerebro, la autorregulación del flujo
sanguíneo se ajusta basándose en el nivel
de CO2 en sangre (normal: 35 – 45 mmHg).
Un incremento en los niveles de CO2
(hipoventilación) promueve la vasodilatación
y aumenta la presión intracraneal. Disminuir
los niveles de CO2 (hiperventilación)
provoca vasoconstricción y disminuye el
flujo sanguíneo. Antiguamente se creía
que disminuir el CO2 por medio de la
hiperventilación reduciría el edema cerebral
y mejoraría por tanto la perfusión cerebral;
estudios recientes han determinado que
CAPÍTULO 7 Trauma Encefálico 51
la hiperventilación tiene un efecto parcial
y breve en la reducción del edema, y
en cambio, si produce una disminución
considerable en la perfusión cerebral
debido a la vasoconstricción que finalmente
resulta en hipoxia. El cerebro no tolera la
hipoxia. En conclusión, la hiperventilación
y la hipoventilación, pueden provocar
isquemia cerebral y un aumento en el índice
de mortalidad en este tipo de pacientes.
Mantener una buena ventilación con O2 a alto
flujo en una frecuencia de 8 – 10 por minuto
(cada 6 – 8 segundos) y un ETCO2 de 35 –
45 mmHg es crucial en estos casos. Ya no se
recomienda la profilaxis con hiperventilación
en pacientes con trauma encefálico.
PRESIÓN INTRACRANEAL (PIC)
La presión dentro del cráneo es usualmente
muy baja y se considera peligrosa cuando
aumenta por encima de 15 mmHg; un
aumento por encima de 25 mmHg puede
provocar una herniación cerebral.
La presión de perfusión cerebral (PPC) es
la presión que ejerce la sangre que fluye
dentro de la bóveda craneana y se calcula
con la siguiente fórmula:
PPC = PAM – PIC
*PAM = Presión Arterial Media
Si el cerebro se edematiza o se produce
un sangrado, la presión dentro del cráneo
aumenta y la PPC disminuye resultando en
isquemia cerebral.
El cuerpo tienen un reflejo de protección ante
situaciones como ésta (Reflejo de Cushing)
para intentar mantener la PPC constante.
Cuando la PIC aumenta, la presión arterial
aumenta también en su afán de mantener
el flujo sanguíneo en el cerebro. El cuerpo
detecta el aumento en la presión arterial
sistémica y disminuye la frecuencia cardiaca
mientras intenta regresar la presión arterial
sistémica a niveles normales. En lesiones
severas o isquemia, la PIC continúa en
52 International Rescue Academy
aumento hasta un punto crítico en el que
se iguala a la PAM y cesa por completo la
perfusión cerebral. En este punto, los signos
vitales se deterioran y el paciente muere.
Su objetivo debe ser mantener la PPC
en mínimo 60 mmHg, lo cual quiere decir
mantener la presión arterial sistólica en
por lo menos 110 mmHg en un paciente
con trauma encefálico. Esto no suele ser
un problema en vista de que sólo el 5% de
pacientes con traumatismo encéfalo craneano
(TEC) severo (Glasgow < 9) desarrollan
hipotensión. Un paciente hipotenso y con
TEC severo probablemente presenta una
hemorragia masiva concomitante o un shock
neurogénico por lesión en médula; identificar
y detener la hemorragia en el primer
escenario es el paso a seguir. El manejo
agresivo con fluidos para intentar llevar la
PPC encima de 70mmHg podría provocar
Síndrome de Distrés Respiratorio. Sin
embargo, esto no sucede inmediatamente.
Vasopresores como dopamina podrían ser
de ayuda manteniendo la perfusión cerebral
lo más cerca a límites seguros. Recuerde,
hipotensión arterial y la pobre perfusión
asociada a ella son devastadores para un
cerebro lesionado.
SÍNDROME DE HERNIACIÓN
CEREBRAL
Los signos principales son: pobre nivel de
consciencia que progresa rápidamente a
coma, dilatación de la pupila y desviación
hacia afuera y hacia abajo del ojo en el lado
de la lesión, parálisis del brazo y la pierna
opuestos al lado de la lesión y/o postura
de descerebración (extensión espástica de
miembros superiores e inferiores). Durante
el proceso de herniación se puede observar
aumento en la presión arterial y bradicardia
(Reflejo de Cushing), luego el paciente cesa
todo movimiento, deja de respirar y muere.
Las causas más frecuentes son hematomas
intracraneales (epidural o subdural).
Si estos signos se están desarrollando en un
paciente con TEC, la herniación cerebral es
inminente y se requiere un manejo agresivo.
Antes hemos visto que la hiperventilación
puede provocar daño isquémico en el tejido
cerebral, pero disminuye parcialmente
el edema cerebral; en este caso, el
riesgo de una herniación se sobrepone
al riesgo de isquemia que viene luego de
la hiperventilación. Por lo tanto, sólo en
caso de herniación cerebral, sigue estando
indicada la hiperventilación del paciente. Si
cuenta con un capnógrafo, intente mantener
la ETCO2 en 30 – 35 mmHg.
Hiperventilación
Ventilaciones/minuto
Adulto 20 vent/min
Niño 25 vent/min
Lactante 30 vent/min
Signos clínicos que indican la necesidad de
hiperventilar un paciente con herniación
cerebral inminente cuya hipoxemia e
hipotensión han sido corregidas:
- Paciente con TEC con Glasgow < 9 y
postura de descerebración.
- Paciente con TEC con Glasgow < 9
con pupilas asimétricas (diferencia 1
mm), o dilatadas y no reactivas.
- Paciente con TEC con Glasgow < 9
que disminuye por debajo de 2 puntos.
Pupilas dilatadas y no reactivas a la luz son
un signo de lesión en tronco encefálico y
están asociadas a un 91% de mortalidad.
Pupila unilateral dilatada y no reactiva está
asociada a buen pronóstico en el 54% de los
casos. Recuerde que la hipoxemia, trauma
periorbitario, drogas, hipotermia, entre
otros, también puede afectar la reacción
pupilar, así que debe tomar en cuenta
estas circunstancias antes de iniciar la
hiperventilación. Una vez que los síntomas
por los que inició la hiperventilación han
cedido, suspéndala.
Recientemente han salido a la luz estudios
que sugieren que la hiperventilación en
el ámbito pre-hospitalario podría ser
 CAPÍTULO 7 Trauma Encefálico 53

Escala de Coma de Glasgow se publiquen nuevos estudios se actualizará

la información en la web del ITLS.
ÁREA EVALUADA PUNTAJE
Apertura Ocular TRAUMA FACIAL
El tejido blando de la cara es muy
Espontánea 4 vascularizado y heridas en esta región pueden
Al Estímulo Verbal 3 variar de simples escoriaciones, abrasiones
Al Dolor 2 o laceraciones, hasta lesiones que pueden
Sin Respuesta 1 resultar fatales, como son compromiso de la
vía aérea y shock hemorrágico. La mayoría
Respuesta Verbal de sangrados pueden ser controlados con
presión directa, pero hemorragias en la
Orientado 5 nariz o faringe pueden amenazar la vida de
Confuso/desorganizado 4 manera inmediata y podrían ser imposibles
de controlar en el pre-hospitalario. Fractura
Palabras Inapropiadas 3
de los huesos de la cara y mandíbula son
Sonidos incomprensible 2 comunes y el mayor peligro es el sangrado
Sin Respuesta 1 y posible compromiso de la vía aérea.
Lesiones en ojos pueden no amenazar la
Respuesta Motora vida, pero podrían dejar secuelas graves.
El tratamiento de trauma ocular consiste en
Obedece Órdenes 6 lavado con solución salina de manera suave
Localiza el Dolor 5 y aplicar un parche; jamás haga presión
Retira al Dolor 4 directa sobre el globo ocular.
Flexión de decorticación 3
Extensión de decerebración 2 LESIONES EN CUERO CABELLUDO
Sin Respuesta 1 Debido a que muchos de los vasos
sanguíneos se encuentran suspendidos en
una matriz inelástica de tejido conectivo,
perjudicial, aún en casos de herniación el vasoespasmo que regula el sangrado
cerebral. El Proyecto Arizona EPIC-TBI normalmente se encuentra inhibido, lo
reporta que siendo tan difícil identificar un cual provoca que el sangrado continúe y
Síndrome de Herniación Cerebral sin una la pérdida de sangre sea significativa en
TAC, algunos pacientes son hiperventilados algunos casos, sobre todo en niños dado que
cuando no es necesario, lo cual produce tienen un volumen sanguíneo menor que un
más daño cerebral. Las guías EPIC indican adulto. En niños puede incluso provocar un
únicamente mantener la perfusión cerebral estado de shock hipovolémico.
(PAS > 110 mmHg), ETCO2 en 35 mmHg y
la glucosa encima de 70 mg/dL. En adultos, si encuentra lesiones
hemorrágicas en cuero cabelludo y el
El ITLS, a la fecha de publicación de paciente en shock, busque otras causas. Esto
la 8va edición, continúa siguiendo las no quiere decir que descarte la posibilidad
recomendaciones del BTF (Brain Trauma de que el shock se esté generando a partir
Foundation), incluyendo hiperventilación del sangrado en cuero cabelludo. El manejo
leve en presencia de un Síndrome de es sencillo aplicando presión directa sobre
Herniación Cerebral. El ITLS, desde la edición la herida si es que el examen no revela
pasada, ha recomendado mantener la PAS fracturas inestables en cráneo.
en al menos 110 mmHg para asegurar una
adecuada perfusión cerebral, que es mayor LESIONES EN CRÁNEO
que la recomendada por las guías BTF pero Pueden ser fracturas lineales no desplazadas,
consistente con el Arizona EPIC. En cuanto fracturas deprimidas o fracturas expuestas.
54 International Rescue Academy
Sospeche de una fractura de cráneo en
adultos con contusiones externas severas o
hinchazón de color oscuro en cuero cabelludo.
Evite aplicar presión directa sobre la lesión.
La preocupación principal es la fuerza que
fue necesaria para provocar una fractura en
cráneo, en casi todos los casos también ha
provocado daño en el tejido cerebral. Maneje
la situación como un trauma encefálico, con
oxigenación y manteniendo una perfusión
cerebral adecuada.
En fracturas expuestas, cubra la lesión
y evite el exceso de presión en la zona
al momento de controlar el sangrado.
Objetos penetrantes en el cráneo deben
ser inmovilizados en el mismo lugar (¡no
retirar!) y el paciente debe ser transportado
inmediatamente. Si se trata de un paciente
con una herida de bala en el cráneo, a menos
que observe un patrón lineal con agujero de
entrada y salida evidentes, asuma que la
bala se encuentra alojada en el cuello, cerca
a la columna vertebral. Considere abuso de
menores cuando se trate de un niño con una
lesión en cráneo que no tiene una causa
lógica.
LESIONES CEREBRALES
Conmoción cerebral
No hay daño estructural en el tejido cerebral
que pueda ser demostrado por imágenes. Hay
una disrupción breve de la función neuronal
que generalmente resulta en pérdida de
consciencia. Usualmente hay historia de
trauma a la cabeza con un periodo variable
de inconsciencia o confusión (corto tiempo).
Puede haber amnesia luego de la lesión. La
amnesia usualmente se extiende a un punto
previo a la lesión (amnesia retrógrada de
corto plazo), por lo que es frecuente que
el paciente no recuerde cómo ocurrió el
accidente. La memoria a corto plazo también
puede verse afectada, y es frecuente que el
paciente haga repetidamente las mismas
preguntas. Puede haber también mareos,
cefalea, tinitus o náuseas. anormal). Efectos
a largo plazo de conmociones cerebrales
son frecuentes en personas que han tenido
múltiples episodios (boxeadores, jugadores
de football americano, etc). Cualquier
persona que haya tenido una conmoción
cerebral durante una actividad deportiva
de contacto debe abstenerse de regresar
durante las siguientes 24 horas y hasta
haber sido dado de alta por un médico.
Contusión cerebral
Hay cierto daño en el tejido cerebral y
presenta un periodo de pérdida de consciencia
prolongado o una alteración severa en el
nivel de consciencia (confusión profunda,
amnesia persistente, comportamiento
anormal). Puede desarrollarse edema
cerebral rápidamente que podría llegar a
ser severo. También puede haber signos
focalizados como debilidad, disartria, que
podrían confundirse con un infarto cerebral.
Dependiendo del lugar de la lesión, el
paciente puede experimentar cambios
en la personalidad como desinhibición o
comportamiento agresivo.
Hemorragia subaracnoidea
La sangre en el espacio subaracnoideo causa
irritación que resulta en una “fuga” de fluido
extravascular al cerebro, que aumenta el
edema. Es común encontrar cefalea intensa,
vómitos y coma. A veces el edema es tan
severo que puede llegar a un síndrome de
herniación cerebral.
Lesión axonal difusa
Es la lesión más común como resultado
de trauma severo cerrado en cabeza. Se
desarrolla edema generalizado. No suele
haber evidencia de lesiones estructurales
(hematomas, por ejemplo). El paciente
suele encontrase inconsciente y sin déficit
focal motor.
Lesión cerebral por anoxia
Periodos de no oxigenación en el cerebro
pueden provocar daños severos; la
perfusión en la corteza se interrumpe
debido al espasmo que se desarrolla en
arterias cerebrales pequeñas. Luego de 4 o 6
minutos, la reoxigenación y la estabilización
de la presión arterial no restablecen la
perfusión en la corteza y por lo tanto, las

células cerebrales sufren lesiones graves,
generalmente, irreversibles.
Se ha observado que la hipotermia protege
en cierta manera al cerebro previniendo
lesiones irreversibles. Se han reportado
casos de pacientes tratados con hipotermia
controlada durante un paro cardio-
respiratorio que han logrado ser resucitados
luego de 6 minutos sin sufrir lesiones
permanentes; no se sabe a ciencia cierta
si el tratamiento es efectivo en lesiones
traumáticas.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Hematoma epidural agudo
La mayoría de veces se produce por un
desgarro en la arteria meníngea media
(en la región temporal). Esta lesión suele
ser causada por una fractura lineal en el
cráneo a nivel temporal o parietal. Debido
a que suele deberse a un sangrado arterial
(podría ser venoso, de uno de los senos de
la duramadre) el sangrado y el aumento
en la PIC son rápidos y pueden llevar a la
muerte en poco tiempo.
La historia suele ser un TEC previo con
pérdida de consciencia inicial generalmente
seguido por un periodo en el que el paciente
se encuentra consciente y coherente (“el
CAPÍTULO 7 Trauma Encefálico 55
intervalo lúcido”). Luego de unos minutos, o
incluso horas, el paciente desarrolla signos
de aumento de PIC (vómitos, cefalea, estado
mental alterado), se torna inconsciente
nuevamente y desarrolla parálisis en el
hemicuerpo opuesto a la lesión. Se suele
encontrar la pupila del lado de la lesión
dilatada y no reactiva a la luz. Luego de
esto, el riesgo de muerte es muy alto. Si no
hay lesión en el tejido cerebral circundante,
el drenaje del hematoma con ligadura de la
arteria rota antes de que ocurra la herniación,
resulta en la recuperación completa.
Hematoma subdural agudo
Resulta de un sangrado entre la duramadre
y la aracnoides y está asociado a lesiones en
el tejido cerebral por debajo del sangrado.
Debido a que se trata de un sangrado
venoso, el aumento de la PIC es mucho más
lento y el diagnóstico aparece varias horas
o incluso días después de ocurrida la lesión.
Los signos y síntomas incluyen cefalea,
fluctuaciones en el nivel de consciencia y
signos neurológicos focalizados (debilidad
en una extremidad o todo un hemicuerpo,
hiporreflexia, disartria). Debido a la lesión
cerebral de fondo, el pronóstico suele ser
malo, con una mortalidad del 60 – 90% en
pacientes que son encontrados en estado de
coma.
56 International Rescue Academy
Hemorragia intracerebral
Sangrado dentro del tejido cerebral.
Lamentablemente, en la mayoría de los
casos, una intervención quirúrgica no es de
ayuda; el patrón es muy similar al de un
infarto cerebral. Es muy frecuente encontrar
cefalea, vómitos o una alteración en el nivel
de consciencia.
EVALUACIÓN DE PACIENTES CON
TRAUMA ENCEFÁLICO
Realice la Evaluación Primaria del ITLS. Preste
atención a los detalles en el mecanismo de
lesión al momento de valorar la escena. Un
mecanismo de lesión generalizado requiere
un Examen Rápido del Trauma, mientras un
mecanismo de lesión localizado (un golpe
en la cabeza por un objeto contundente,
por ejemplo) lo llevará a realizar un examen
más específico (ABC, cabeza, cuello, examen
neurológico).
Evaluación Inicial
El objetivo es determinar si se trata de un
paciente prioritario y si existen lesiones que
amenacen la vida de manera inmediata; así
mismo, si hay una posible lesión cerebral
y deterioro del estado de consciencia. Es
importante tener un record escrito de todas
las observaciones que hace (aunque el
examen no debe interrumpirse para hacer
esto), pues el tratamiento posterior suele
ser determinado por el deterioro en el
estado de consciencia según lo observado
inicialmente.
En todo paciente con trauma craneal o
facial y alteración en el nivel de consciencia,
se debe asumir que también hay lesión
vertebral cervical hasta probar lo contrario
y por tanto, se debe aplicar restricción del
movimiento cervical y manejo de vía aérea
y ventilación permanentes.
El nivel de consciencia es el indicador
más sensible de la función cerebral, si en
su Evaluación Inicial está alterada, en el
Examen Rápido de Trauma deberá realizar
un examen neurológico más detallado.
Aplique el método ADVI inicialmente. Una
disminución en el nivel de consciencia es
el principal indicador de daño cerebral o
aumento en la PIC.
Mantenga la permeabilidad de la vía aérea
colocando una cánula nasofaríngea u
orofaríngea y aspirando cada vez que sea
necesario. Si es posible, intube de la manera
más rápida y delicada posible para evitar
que el paciente se agite, luche, aguante
la respiración o realice cualquier maniobra
en estado semiconsciente que contribuya
al aumento de la PIC. Cabe recalcar que el
uso de Lidocaina endovenoso al momento
de intubar ya no es recomendado. Tenga
en cuenta que un paciente con TEC puede
convulsionar en cualquier momento o
generar trismus, lo que podría hacer muy
difícil la intubación; en estos casos, forzar
una intubación endotraqueal podría provocar
lesiones adicionales.
Dependiendo de los protocolos locales
de manejo de vía aérea en el ámbito pre-
hospitalario, considere la Intubación Asistida
por Drogas y la intubación nasotraqueal.
Antes de comenzar la intubación, ventile
(no hiperventile) con oxígeno a alto flujo.
No permita que ocurran episodios de hipoxia
bajo ninguna circunstancia, un episodio
breve podría incrementar la mortalidad
considerablemente. Es importante anotar
el estado neurológico del paciente antes
del uso de drogas, éstas no permitirán una
evaluación neurológica adecuada una vez
que llegue al centro de salud.
Examen Rápido del Trauma
Todos los pacientes con estado de
consciencia alterado necesitarán un
Examen Rápido del Trauma.
Cabeza: Una vez completada la Evaluación
Inicial, continúe con el examen guiándose
por el mecanismo de lesión. Inicie evaluando
el cuero cabelludo (laceraciones, fracturas
deprimidas); busque áreas “inestables” al
palpar la cabeza, si no encuentra ninguna,
podrá aplicar presión y vendaje a las áreas
que presenten sangrado activo. Una fractura
de base de cráneo puede presentarse con

sangrado por oídos o nariz, equimosis
retroauricular (signo de Battle) y/o equimosis
y aumento de volumen alrededor de los ojos
(ojos de mapache). En el caso de ojos de
mapache, podría haber un desplazamiento
por fractura de la lámina cribiforme y
provocar pérdida de líquido cefalorraquídeo
por nariz; bajo ninguna circunstancia
introduzca una cánula nasofaríngea en estos
pacientes.
Pupilas: El tercer nervio craneal controla
en parte el movimiento pupilar. Este
nervio tiene una trayectoria larga a través
del cráneo y puede ser comprimido por
un edema cerebral. Si un paciente tiene
pupilas dilatadas y no reactivas a la luz,
probablemente exista una lesión a nivel
de tronco encefálico y el pronóstico es
muy malo. Si se encuentran dilatadas pero
reaccionan a la luz, usualmente la lesión
es reversible siempre que el paciente sea
transportado a tiempo. Una pupila dilatada
(unilateral) y no reactiva a la luz puede ser
un signo temprano de aumento de la PIC,
si aparece durante la observación en un
paciente comatoso, debe ser transportado
inmediatamente y e iniciar hiperventilación
asistida. Recuerde que existen otras causas
que pueden mostrar pupilas dilatadas que
podrían o no reaccionar a la luz (hipotermia,
anoxia, lesión en nervio óptico, etc). Pupilas
dilatadas y fijas traduce un aumento en la
PIC en pacientes con nivel de consciencia
alterado. Si se trata de un paciente que no
presenta alteración en el nivel de consciencia,
la midriasis no es a causa del TEC.
Parpadeo constante usualmente indica un
estado emocional alterado. Si el parpadeo
es lento y pausado podría tratarse de una
lesión cerebral o el efecto de drogas (alcohol,
sedantes). No se recomienda la evaluación
del reflejo corneal pues no es un método de
evaluación confiable.
Extremidades: Busque sensibilidad y
movimiento. Si el paciente responde a
estímulo táctil o doloroso en miembros (ya
sea porque refiere o por reflejo) y puede
CAPÍTULO 7 Trauma Encefálico 57
mover los dedos de manos y pies el daño en
la corteza cerebral es mínimo o nulo.
Postura de decorticación o rigidez (piernas
extendidas, brazos flexionados) y postura
de descerebración (brazos y piernas
extendidos) son signos de lesión en tejido
cerebral profundo o en tronco encefálico
superior. Postura de descerebración suele
significar herniación de tronco encefálico y
es una de las indicaciones para hiperventilar
al paciente. Parálisis flácida usualmente
traduce lesión vértebro-medular.
Examen neurológico: Aplique la Escala de
Coma de Glasgow. Una valoración menor
o igual a 8 indica trauma cerebral severo.
Tome nota no sólo del valor final, sino del
valor en cada segmento de evaluación en la
Escala de Coma de Glasgow. Se recomienda
realizar un hemoglucotest a todo paciente
con estado de consciencia alterado.
Signos Vitales: Deben ser obtenidos por
otro miembro del equipo mientras usted
completa el Examen Rápido del Trauma.
Los signos vitales son extremadamente
importantes para monitorizar un paciente
con TEC, sobre todo porque pueden indicar
cambios en la PIC. Evalúe y anote las
funciones vitales del paciente al final de
la Evaluación Primaria, durante el examen
detallado y cada vez que realice un Examen
en Ruta.
- Respiración: Aumento en la PIC
puede hacer que la frecuencia ventilatoria
aumente, disminuya y/o se torne irregular.
Esto refleja daño a nivel cerebral o troncal.
Poco antes de la muerte, el paciente
puede desarrollar un patrón respiratorio
rápido y sonoro llamado “hiperventilación
neurogénica central”. Tenga en cuenta que
el patrón respiratorio puede verse alterado
por muchos otros factores (miedo, trauma
torácico, diabetes).
- Pulso: Aumento en la PIC puede
provocar disminución en la frecuencia
cardiaca.
58 International Rescue Academy
- Presión arterial: Aumento en la PIC
provoca aumento de la presión arterial,
usualmente asociada a una ampliación en
la presión de pulso (presión sistólica menos
presión diastólica). En casos de TEC, un estado
de hipotensión puede significar la presencia
de shock hemorrágico o neurogénico y
ambos deben ser tratados como si fuesen
causados por una hemorragia. Hipotensión
en un TEC severo es raro (5%) pues el
cerebro no tolera la hipotensión; una presión
sistólica en 90 mmHg en un adulto con
lesión cerebral por trauma puede significar
un aumento de 150% en la mortalidad.
Aplique fluidos endovenosos para mantener
una presión sistólica en 110 – 120 mmHg
en todo paciente con TEC y Glasgow menor
o igual a 8, así tenga un trauma penetrante
hemorrágico asociado. En niños la presión
sistólica debe mantenerse en el rango
normal según la edad.
Historia: La historia es sumamente
importante para el manejo posterior de
un trauma encefálico. Preste atención a
detalles anteriores al trauma (electrocución,
rayos, uso de drogas, inhalación de humo,
convulsiones). Siempre pregunte acerca
del comportamiento del paciente desde el
momento de ocurrida la lesión hasta que
usted llegó.
Examen en Ruta
Cada vez que evalúe al paciente debe tomar
nota del nivel de consciencia (ADVI), tamaño
y reacción pupilar, Escala de Coma de
Glasgow, aparición o atenuación de signos
de focalización o parálisis y funciones vitales.
Decisiones respecto al manejo del paciente
dependen de los cambios en los parámetros
de la evaluación física y neurológica.
MANEJO DEL PACIENTE CON
TRAUMA ENCEFÁLICO
1. Asegure la permeabilidad de la vía
aérea, mantenga oxigenación a alto flujo, de
ser posible monitorice con un pulsoxímetro
(no permita que la saturación baje de 90%).
Mantenga la ventilación en un ritmo de 8 –
10 por minuto, de ser posible monitorice con
un capnógrafo y mantenga el ETCO2 entre
35 – 45 mmHg. Se recomienda intubar
sólo si no se puede garantizar una vía
aérea permeable o si no puede mantener
una oxigenación adecuada. La Fundación
de Trauma Encefálico (BIT) recomienda
el uso de pulsoxímetro, capnógrafo y
monitorización permanente de la presión
arterial en todo paciente intubado. No hay
evidencia que afirme que la intubación en
el ámbito pre-hospitalario es mejor que el
manejo con BVM en pacientes pediátricos
con TEC. Ya que pacientes con TEC tienden
a vomitar, debe estar preparado para aplicar
succión en cualquier momento, evite el uso
de antieméticos.
2. Restrinja el movimiento de la columna
cervical. Eleve la cabecera de la camilla para
ayudar a reducir la PIC.
3. Pacientes agitados que se resisten
a la inmovilización, pueden incrementar
la PIC, así como ocasionar o empeorar
lesiones cervicales. Considere la sedación
en estos casos, teniendo en cuenta que esto
puede complicar la evaluación neurológica
de su paciente. El uso cauteloso de
benzodiacepinas puede disminuir el estado
de agitación sin disminuir la presión arterial,
además de prevenir una posible convulsión.
El uso de benzodiacepinas o fenitoina como
profilaxis ante una posible convulsión debe
ser indicado por un médico. No utilice
barbitúricos porque pueden disminuir la
presión arterial.
4. Anote todas sus observaciones,
signos vitales, nivel de consciencia, pupilas,
Glasgow, aparición o atenuación de signos
de focalización o parálisis. Si el paciente
presenta hipotensión sospeche de una
hemorragia masiva o lesión vértebro-
medular. Realice un hemoglucotest.
5. Monitorice constantemente lo
mencionado en el punto 4 (cada 5 minutos).

6. Coloque dos catéteres endovenosos y
utilice cristaloides para evitar la hipotensión.
Se creía que el uso de fluidos debía ser
limitado en pacientes con TEC, pero se ha
demostrado que el riesgo que aumentar el
edema cerebral con el uso de fluidos IV es
menor que permitir que el paciente haga
hipotensión arterial.
CAPÍTULO 7 Trauma Encefálico 59
8. Se necesitan más estudios para
determinar si el uso de soluciones
hipertónicas son más útiles que el uso de
cristaloides para mantener un nivel adecuado
de presión arterial. Se ha visto que el uso de
corticosteroides no mejora el pronóstico del
paciente.

7. La hiperventilación es recomendada
en pacientes con signos de herniación
cerebral luego de haber corregido la
hipotensión y/o hipoxia. Si cuenta con un
capnógrafo, mantenga el ETCO2 en 30 – 35
mmHg durante la hiperventilación.
8 Trauma Vertebromedular

Para ciertos pacientes, por
ejemplo, aquellos que presentan
trauma penetrante en torso, la
inmovilización en tabla rígida
está asociada a un mayor índice
de mortalidad. El American
College of Emergency Physicians
recomienda que la Restricción
de Movimiento Espinal (RME) se
aplique únicamente a pacientes
que tienen indicación clínica y
no basado en el mecanismo de
lesión.
Principios del uso selectivo de la RME:
• Lesiones agudas en médula,
inestables, que aún no han causado daño
irreversible, requieren RME de todas
maneras. Son extremadamente raras.
• Lesiones vértebro-medulares son
más comunes. La mayoría estables debido
a los fragmentos de hueso que forman un
complejo inmóvil, el edema circundante, el
espasmo de los músculos adyacentes y el
mismo paciente que limita sus movimientos
asociándolos al dolor en el lugar de la lesión.
• Lesiones vértebro-medulares, así
sean inestables, pueden ser inmovilizadas
adecuadamente en el lugar de la lesión
únicamente, sin requerir RME completo.
• Lesiones en columna pueden ocurrir
en múltiples niveles, en colisiones con alto
intercambio de energía, particularmente si
están asociadas a lesión encefálica y a un
nivel alterado de consciencia. Estos pacientes
deben ser extricados y transportados con
RME.
• Los pacientes reportan aumento de
dolor cuando están mucho tiempo sobre una
tabla rígida. Muchos están en riesgo de sufrir
alguna de las complicaciones de la RME (ver
más adelante).
Si el paciente está consciente, pídale que
CAPÍTULO 8 Trauma Vertebromedular 61
no mueva el cuello. Si se queja de dolor en
columna, debe preparar una inmovilización
para el área específica. Considere el uso de
férulas de vacío. Si se trata de un paciente
inconsciente con un mecanismo de lesión
generalizado de alta energía, usted tendrá
que mantenerlo en posición neutral y
prepararlo para RME.
La tabla rígida es útil para transportar al
paciente distancias cortas. Considere colocar
al paciente sobre la camilla de la ambulancia
una vez que ha sido extricado con la tabla
rígida.
El collarín cervical disminuye el movimiento
brusco del cuello y retroalimenta al paciente
para que recuerde mantenerse quieto y que
no mueva la cabeza. Sin embargo, cualquier
manipulación de la zona del collarín (manejo
de vía aérea, movimiento superficial, incluso
la colocación de una cánula nasofaríngea)
puede provocar lesiones mayores en
fracturas cervicales inestables. Si no está
adecuadamente colocado, el collarín puede
ocasionar compromiso de la vía aérea,
aumento de la PIC y disminución de la
perfusión cerebral. Se recomienda colocar
el collarín para la extricación y retirarlo en
cuanto se ha colocado al paciente en la
camilla con soportes laterales cervicales.
En lesiones de columna dorsal usualmente
posicionar al paciente como se sienta más
cómodo permite un transporte seguro. Lo
mismo que en lesiones lumbares, el paciente
usualmente le dirá en qué posición se
encuentra más cómodo y con menos dolor.
NOTA: Si la columna presenta alguna
deformación, inmovilice en la posición
encontrada.
Hay situaciones en las que un paciente con
indicación de RME no puede ser inmovilizado.
Éstas son:
Rescate de Emergencia
Cuando se requiere retirar al paciente de
inmediato de la escena, de la manera más
rápida. Debe documentar y reportar la
62 International Rescue Academy

Tabla 10 Clínica de la Lesión Vertebromedular

Mecanismo de Lesión
Trauma cerrado encima de la clavícula
Accidente en un clavado
Colisiones vehiculares
Caídas
Empalamiento cerca de la columna
Herida por arma de fuego o explosión en torso
Cualquier lesión violenta que involucre la columna

Síntomas 
Dolor en cuello o espalda
Parestesias
Debilidad, pérdida de movimiento 

Signos Durante la Evaluación

Dolor a la movilización de la columna 
Deformidad en espalda o columna
Resistencia a la movilización de la columna
Pérdida de sensibilidad
Debilidad muscular o flacidez

explicación de por qué realizó esta maniobra,
ya que el paciente es retirado sin considerar
posibles lesiones en columna, con riesgo de
lesionarlo aún más.
Algunos ejemplos que requieren Rescate de
Emergencia:
1) Fuego o riesgo inmediato de una explosión
cabeza únicamente cuando el paciente está
asegurado con un equipo de restricción de
movimiento adecuado.
Indicaciones para Extracción Rápida:
1) Obstrucción de vía aérea que no puede
ser corregida con tracción del mentón o
barrido

2) Armas de fuego (balacera) 2) Paro cardio-respiratorio

3) Lesiones en tórax o vía aérea que

3) Corrientes rápidas de agua
requieran ventilación asistida

4) Riesgo inminente de colapso de una 4) Shock severo o sangrado no controlado

estructura
5) Exposición a tóxicos
Extracción Rápida
El equipo de rescate retira al paciente,
inmovilizando con las manos el eje axial del
cuerpo. El tiempo máximo es de 2 minutos
y debe ser documentado y reportado
posteriormente. El rescatista suelta la
Restricción de Movimiento Espinal (RME)
Se puede lograr sin que el paciente esté
necesariamente empaquetado en una tabla
rígida. La tabla rígida es en principio un
dispositivo de extricación.
Pacientes con problemas en vía aérea que
no están intubados, es mejor que sean
transportados sobre un costado; sobre todo
cuando presentan sangrado no controlado

en la vía aérea o trauma severo en cara o
cuello. La gravedad ayuda a drenar fluidos
fuera de la vía aérea.
Para colocar al paciente sobre la tabla rígida,
se recomienda usar la maniobra de giro en
bloque. Se puede realizar con el paciente
en posición prona o supina y se requieren
3 o más rescatistas, controlados por quien
inmoviliza la cabeza.
En caso de fractura de pelvis inestable, el
paciente debe ser levantado en bloque por
4 o más rescatistas y no girado sobre un
lado para colocar la tabla debajo, como en
la maniobra anterior, por riesgo a promover
el sangrado de la fractura. Una tabla de
cuchara es ideal en estos casos.
Complicaciones de la RME
Incomodidad y dolor en cuello y espalda
baja. La restricción del movimiento puede
provocar compromiso de la vía aérea y
aspiración si el paciente vomita. Puede
provocar hipoxia en pacientes obesos o con
insuficiencia cardiaca congestiva. Tenga en
cuenta que los mismos rescatistas pueden
lesionarse al cargar al paciente, si realizan
mal una maniobra o el peso de la persona
es excesivo.
Casos especiales
1) Espacios confinados: Extricación
usualmente a lo largo del eje axial del
paciente. Puede requerir Rescate de
Emergencia.
2) Emergencias en agua: La tabla espinal
se coloca flotando debajo del paciente y se
espera a que éste se posicione encima de
ella.
3) Prono: Giro en bloque o tabla de cuchara.
CAPÍTULO 8 Trauma Vertebromedular 63
4) Sentados: Utilice tablas cortas para
estabilizar columna cervical y torácica. Con
la tabla fija, coloque al paciente en posición
supina para luego trasladarlo a la camilla.
5) De pie: Rara vez requieren RME. Puede
colocar la tabla a la altura de la espalda del
paciente y una vez fija con las manos de
los rescatistas, bajar al paciente a posición
supina.
6) Pediátricos: Si se encuentra en una silla
para auto intacta, puede transportar al
niño sin moverlo de su lugar. Si la silla está
dañada, coloque toallas para inmovilizar al
niño sin retirarlo y transporte. Puede utilizar
inmovilización manual en todo momento.
7) Geriátricos: Utilice toallas, sábanas y
almohadas para inmovilizar al paciente en
su posición anatómica “normal”.
8) Cascos: En atletas los cascos suelen ser
a la medida y basta con retirar el protector
facial para acceder a la vía aérea. Los cascos
de motocicleta por ejemplo, son grandes y
no permiten una adecuada inmovilización
cervical, además el acceso a la vía aérea es
difícil. Retire el casco suavemente y evite al
máximo movimientos innecesarios.
9) Lesiones penetrantes en cuello:
Collarín cervical contraindicado. Inmovilice
manualmente.
64 International Rescue Academy

Protocolo de Inmovilización
Mecanismo de Lesión
Negativo Positivo

Incierto

Inmovilización Manual
hasta completar
EVALUACIÓN

Dolor o Sensibilidad Espinal Si

No

Ev. Motor/Sensorial Anormal

Normal

Si ¿Paciente Confiable? No

NO Sospeche
Inmovilizar Lesión Espinal

Si hay alguna
Inmovilizar
duda...
9 Quemaduras
66 International Rescue Academy
Los pacientes con quemaduras
mayores rara vez mueren en el
periodo inmediato al accidente.
La muerte inmediata luego de una
quemadura grave es consecuencia
del trauma asociado al evento o
de condiciones como compromiso
de la vía aérea o inhalación de
humo.
La piel es el órgano más extenso del cuerpo
y consta de 2 capas: epidermis que es la
barrera entre el exterior y el cuerpo y la
dermis por debajo, que contiene nervios
sensitivos y soporta estructuras como
folículos pilosos, glándulas sudoríparas y
glándulas sebáceas.
La piel sirve como barrera protectora,
manteniendo los fluidos dentro del cuerpo
y previniendo el ingreso de bacterias.
También es un órgano sensitivo vital, que
entrega al cerebro datos específicos del
ambiente. Su rol primario es la regulación
de la temperatura.
En la piel quemada se observa:
1) Zona de coagulación: Porción necrótica,
daño irreversible.
Tabla 11 Profundidad de las Quemaduras
Primer grado
Causa Sol, chispas
menores
Color Rojo
Superficie Seca,
no ampollas
Dolor
Sensibilidad
3-6 días
Tiempo de regeneración
2) Zona de estasis: Flujo sanguíneo está
comprometido y habrá necrosis si no se
restaura la perfusión en el área.
3) Zona de hiperemia: Rodea la zona de
estasis y hay aumento del flujo sanguíneo,
resultado de los mediadores de inflamación.
Severidad de la quemadura
La decisión de trasladar al paciente a un centro
de quemados depende de la profundidad y
la extensión de la quemadura, para lo cual
usted debe conocer la manera de estimar el
área del cuerpo que está comprometida.
Para ello, se utiliza “la regla de los 9”, donde
el cuerpo es dividido en áreas que equivalen
al 9% o al 18% (estos porcentajes varían en
niños).
ATENCION Y MANEJO
Evaluación del escenario
Retire al paciente a un área segura y lejos
de la fuente que ocasionó la quemadura.
No intente manejar el escenario si no está
entrenado para ello y/o si no cuenta con el
equipo de protección personal necesario.
Recuerde que cuando ocurre un incendio,
llega un punto en el que puede haber una
deflagración. Esto quiere decir que ocurre
Segundo grado Tercer grado
Líquidos calientes, Químicos, electricidad,
fuego, chispas fuego, metal caliente
Moteado-rojo Blanco perla y/o
translúcida
Ampollas Seca con vasos
trombosados
Dolor Sin sensibilidad con
dolor alrededor
2-4 semanas (depende Requiere injerto de piel
de la profundidad)
 CAPÍTULO 9 Quemaduras 67

Regla de 9s

9%

Tórax
9% anterior
9% posterior
18%

Abdomen
9% 9% anterior 9%
9% posterior 9% Tórax
9% anterior
9% posterior 9%
Abdomen
9% anterior
9% posterior

18% 18%
14% 14%
Quemadura de primer grado

La extricación del paciente es responsabilidad

del departamento de bomberos. Como
personal de salud, su responsabilidad debe
comenzar cuando el paciente es llevado
a usted en un lugar seguro, a menos que
usted sea un bombero entrenado.
Quemadura de segundo grado
Manejo inicial
Inmediatamente después de retirar al
paciente de la escena, debe iniciar con
irrigación al área quemada con agua a
temperatura ambiente durante 1 – 2 minutos
solamente, para evitar que el paciente entre
en hipotermia. No utilice agua helada.

Las víctimas suelen sostener múltiples

Quemadura de tercer grado
una explosión súbita que cubre de fuego
todo lo que se encuentra en la habitación y la
temperatura puede subir instantáneamente
hasta los 2000ºC. Retirar a los pacientes
de un edificio en llamas tiene prioridad por
encima de cualquier otro tratamiento.
lesiones debido a caídas u otros mecanismos
de lesión. El shock debido a la pérdida de
fluidos por la quemadura (y posteriormente
la muerte) demora varias horas en
establecerse, de la misma manera que la
sepsis puede tomar varios días, así que
ninguna de las dos situaciones amenaza la
vida del paciente de manera inmediata. El
manejo de la quemadura en sí tiene una
prioridad menor al manejo de otras lesiones
por trauma concomitantes, producto del
accidente.
68 International Rescue Academy
Inicie con evaluar el nivel de consciencia al
mismo tiempo que inmoviliza manualmente
la columna cervical. Evalúe vía aérea.
Si el paciente presenta ronquera o
estridor, enfóquese en estos hallazgos
inmediatamente. Luego evalúe la ventilación,
circulación y controle hemorragias profusas.
Examen Rápido de Trauma
Todo paciente quemado debe recibir O2 a
12 – 15 L/min en máscara con reservorio.
Recuerde que usualmente estos pacientes
se encuentran en espacios confinados,
aspirando humo y vapores que pueden
lesionar la vía aérea en toda su extensión;
preste especial atención a la vía aérea.
Signos que pueden alertarlo de problemas
potenciales con la vía aérea son: quemaduras
faciales y/o de cuero cabelludo, esputo
con rastros de hollín y ausencia de vello
nasal y/o cejas. Examine la cavidad oral en
busca de hollín, edema y eritema. Pídale al
paciente que hable; una voz ronca, presencia
de estridor o tos persistente sugieren
compromiso de estructuras bajas de la vía
aérea y es indicación para manejo agresivo
de la misma. Ausculte el tórax. La presencia
de sibilancias y/o roncantes debe alertarle
de lesión en la vía aérea baja por inhalación.
Examine bien las áreas quemadas y verifique
pulsos distales. Continúe el Examen Rápido
de Trauma tal como se describe en el
algoritmo del capítulo 2.
Manejo del paciente
Una vez que ha atendido las lesiones que
amenazan la vida del paciente de manera
inmediata, atienda el área de la quemadura.
El enfriamiento rápido y temprano puede
ayudar a limitar su progresión (la respuesta
inflamatoria suele resultar en daño progresivo
al tejido afectado en los 2 días siguientes al
suceso, incrementando la profundidad de la
lesión). Irrigue la zona afectada con agua
limpia a temperatura ambiente durante no
más de 5 – 10 minutos. Enfriar la zona por
más tiempo puede llevar al paciente a la
hipotermia. Cubra al paciente con sábanas y
frazadas para mantenerlo abrigado y evitar
la hipotermia, así el ambiente no sea frío;
recuerde que la piel quemada pierde la
capacidad de regular la temperatura. No es
necesario utilizar sábanas estériles (Acticoat
o Silverlon son ejemplos de sábanas
antimicrobiales, si las tiene a su disposición,
utilícelas).
Nunca traslade a un paciente con sábanas
o toallas húmedas, el uso de hielo está
absolutamente contraindicado porque
produce vasoconstricción y por lo tanto
disminuye aún más la perfusión en la
región. Retire toda la ropa del paciente,
corte alrededor de las áreas donde la ropa
está pegada a la herida por quemadura y
no intente separar la ropa de la piel. Inicie
vía intravenosa (o intraósea) durante el
transporte a menos que éste se retrase y
requiera iniciar algún tipo de medicación.
Solución salina normal en grandes cantidades
puede llevar al paciente a hipercloremia.
Se recomienda el uso de lactato de Ringer
para resucitación con fluidos en pacientes
con quemaduras mayores. Antiguamente
se creía que el uso de analgésicos durante
el transporte podría enmascarar síntomas
asociados al trauma, así como depresión
del sistema nervioso central o del sistema
cardiovascular (asociado a ciertos tipos de
medicación para el dolor). Actualmente se
ha demostrado que esto no es un problema.
Haya o no lesiones por trauma coexistentes,
la administración de medicamentos para
manejo del dolor mejorará la comodidad del
paciente; siempre consulte con la dirección
médica y siga los protocolos locales.
Quemaduras Circunferenciales
Las quemaduras de 3er grado resultan en la
formación de escaras. Si la quemadura es
circunferencial a una extremidad, a medida
que el edema aumenta, la escara puede
actuar como un torniquete. Por ello, debe
chequear permanentemente los pulsos en
todas las quemaduras en extremidades. Si
la quemadura es en tórax, la escara puede
limitar la a amplexación y llevar al paciente
a un estado de hipoxia. Escarotomía e
intubación pueden prevenir la hipoventilación
en estos casos.

Quemaduras que requieren centro
especializado de quemados:
1) Quemaduras de 2do grado mayores al
10% de la superficie total del cuerpo
2) Quemaduras en cara, manos, pies,
genitales, perineo y articulaciones mayores
3) Quemaduras de 3er grado en cualquier
grupo etario
4) Quemaduras eléctricas (incluyendo
impactos por rayo)
CAPÍTULO 9 Quemaduras 69
la combustión. No tiene color, olor ni sabor.
El CO se une a la hemoglobina (tiene una
afinidad 257 veces mayor que el O2) y la
hace incapaz de transportar oxígeno. Una
alteración en el nivel de consciencia es el
signo predominante en este tipo de hipoxia;
la cianosis es un signo que rara vez se
presenta. El pulsoxímetro marcará valores
normales o incluso altos de saturación de
O2, así que no se fíe de ellos; cabe recalcar,
sin embargo, que existen en la actualidad
modelos nuevos que puede específicamente
medir los niveles de carboxihemoglobina.

5) Quemaduras químicas La muerte se produce por isquemia cerebral

o por infarto de miocardio debido a la hipoxia
6) Lesión por inhalación progresiva del músculo cardiaco.

7) Quemaduras en pacientes que tengan
comorbilidades que podrían complicar el
restablecimiento y/o que podrían elevar la
mortalidad
8) Cualquier paciente con lesiones por
trauma coexistentes. Usualmente estos
pacientes son estabilizados en un centro de
salud no especializado y luego trasladados a
un centro especializado para quemados.
LESIONES POR INHALACION
Trate al paciente con O2 con máscara con
reservorio a alto flujo. Si hay pérdida de
consciencia, inicie soporte avanzado con
intubación endotraqueal y O2 al 100%. Si el
paciente es retirado de la escena y respira
aire fresco, le tomará cerca de 7 horas para
reducir el complejo de CO/hemoglobina
a valores seguros. Hacer que el paciente
respire O2 al 100% reduce este tiempo a 90
– 120 minutos. El uso de cámara hiperbárica
puede disminuir el tiempo incluso a 30
minutos.

Intoxicación por monóxido de carbono Inhalación de cianuro

Junto con la asfixia, es la causa más
común de muerte temprana en víctimas
de quemaduras. Cuando cualquier tipo de
material se quema, el oxígeno del aire se
consume y el CO queda como producto de
El cianuro es eliminado junto con otros
vapores tóxicos en el humo que desprende
el plástico quemado. Provoca hipoxia celular
debido a que no permite que las células
utilicen O2 para generar energía.

Tabla 12 Intoxicación por Monóxido de Carbono

% de Carboxihemoglobina Síntomas
20% Cefalea, disnea al esfuerzo, palpitaciones

30% Cefalea, estado mental alterado, confusión, mareos,

visión borrosa

40 - 50% Alteración mental + confusión marcados, síncope al

esfuerzo

60 - 70% Convulsiones, pérdida de consciencia, apnea

80% Fatal
70 International Rescue Academy
Varios estudios sugieren que si un paciente
no responde al tratamiento para hipoxia
e intoxicación por CO, debería ser tratado
como intoxicación por cianuro.
Inicie vía intravenosa con hidroxicobalamina
(Cyanokit) que se combina con el cinauro
para formar un compuesto no tóxico:
cianocobalamina (vitamina B12).
Inhalación de calor
Provoca daño en la vía aérea superior. En
condiciones normales, el árbol traqueo-
bronquial absorbe el calor del vapor de agua
en el aire de manera efectiva. Inhalación
de vapor es una excepción, puesto que es
vapor de agua excesivamente caliente. Una
segunda excepción es cuando el paciente
inhala un gas inflamable que luego “se
prende” y provoca quemaduras a nivel de
los alveolos pulmonares. Como resultado de
esto, hay edema en la vía aérea superior.
Las cuerdas vocales no se edematizan
porque están compuestas por fibras densas
de tejido conectivo; sin embargo, la mucosa
en el área supraglótica puede aumentar
su volumen hasta el punto de obstruir por
completo la vía aérea.
El desarrollo de voz ronca o estridor es
una indicación inmediata para intubación
endotraqueal. Terapia agresiva de reposición
de fluidos puede acelerar la formación del
edema. Pacientes con quemadura en la
vía aérea deben ser sedados e intubados
(de preferencia por vía nasotraqueal)
antes de iniciar el transporte. Debido a la
irritación del tejido dañado, puede ocurrir
un laringoespasmo (que podría ser letal) al
momento que el tubo endotraqueal toca la
laringe. Debe estar preparado para realizar
una vía aérea quirúrgica.
Inhalación de humo
La inhalación de químicos tóxicos provocan
daño estructural a las células pulmonares.
La destrucción del tejido de los bronquios y
alveolos puede tomar horas o incluso días.
Sin embargo, estos compuestos pueden
precipitar broncoespasmo o espasmo
de las arterias coronarias en individuos
susceptibles. Trate el broncoespasmo con
Albuterol y O2.
QUEMADURAS POR QUIMICOS
No solo provocan lesiones en piel, sino
que pueden absorberse y causar falla
multiorgánica. La forma volátil de algunos
compuestos químicos pueden provocar falla
respiratoria severa.
Una lesión en la piel puede presentar cambios
mínimos en un inicio, así sea severa. Esto
podría provocar la contaminación secundaria
de los rescatistas. El daño causado por el
compuesto continúa hasta que éste ha sido
completamente consumido, ha sido eliminado
por el mismo cuerpo o ha sido físicamente
removido. Intentar su inactivación con
otros químicos neutralizantes es peligroso,
ya que la interacción entre los compuestos
puede provocar otras reacciones químicas
que eliminan calor, empeorando el estado
de la lesión. El tratamiento es únicamente
remover el compuesto físicamente:
1) Utilice guantes adecuados, lentes y
máscara. En algunos casos necesitará EPP
completo.
2) Retire la ropa del paciente y colóquela en
bolsas de plástico.
3) Irrigue copiosamente con agua limpia. Si
hay químicos indurados sobre la piel, cepille
el área hasta eliminar cualquier compuesto
visible antes de irrigar.
4) Retire cualquier resto del químico
adherido a la piel con cualquier método
apropiado (desde limpiado con gasa hasta
debridación). Continúe irrigando.
Antes de la descontaminación, debe realizar
cualquier intervención crítica, como por
ejemplo, manejo de la vía aérea, si lo
requiere.
La irrigación de químicos cáusticos de los
ojos es especialmente importante, porque
puede provocar daño irreversible en muy
poco tiempo. Busque lentes de contacto u

objetos extraños y retírelos. Utilice solución
salina normal o agua limpia.
QUEMADURAS ELÉCTRICAS
La electricidad entra al cuerpo y viaja a
través de los tejidos. La severidad de la
lesión depende de: la descarga y el tipo de
corriente, la trayectoria y la duración de
contacto.
La lesión más seria e inmediata es la arritmia
cardiaca: contracciones ventriculares
prematuras, taquicardia ventricular y
fibrilación ventricular. Por más estable que
luzca una paciente que ha sido expuesto a
un choque de corriente eléctrica, monitorice
permanentemente la actividad cardiaca.
Utilice las guías del AHA/ILCOR para manejo
de arritmias. En estos casos la resucitación
por RCP, por más prolongada que sea, suele
ser posible.
Las quemaduras pueden observarse en las
lesiones de entrada y salida del paso de la
corriente, debido a las altas temperaturas
que genera (2500ºC). Fracturas y por rayo, si el paciente está respirando y
dislocaciones son frecuentes debido a las
contracciones violentas de los músculos,
inducidas por la descarga eléctrica. Las
lesiones internas involucran comúnmente
músculos, nervios y posible coagulación
intravascular diseminada. Coloque una
acceso intravenoso en la ambulancia con
reposición de fluidos y mantenga monitoreo
cardiaco permanente.
La demanda de fluido en víctimas de
descargas eléctricas suele ser mayor que en
víctimas con quemaduras por calor. Existe
alto riesgo de rabdomiolisis debido al daño
muscular, por lo que la regla de los 9s no
es aplicable en este caso. Mantenga un
flujo urinario de 0.5 – 1 cc/kg/h. Recuerde
también que durante la rabdomiolisis hay
liberación de potasio, que puede resultar en
hiperkalemia, arritmia severa y muerte. Esté
atento a T picudas en el monitor cardiaco.
Utilice calcio como gluconato o cloruro +
bicarbonato + dextrosa al 50% e insulina
IV, esto podría reducir temporalmente los
CAPÍTULO 9 Quemaduras 71
efectos de la hiperkalemia en el corazón.
LESIONES POR RAYO
Voltajes y corrientes extremadamente altas
(> 10000000 volts, > 2000 amps) pero
con duración de contacto muy corta (<
100 mseg). La víctima no tiene que haber
recibido la descarga directamente para
resultar lesionada. Debido a que la persona
está usualmente cubierta por agua (por
lluvia o sudor), el rayo la vaporiza y el calor
generado puede llegar a causar quemaduras
de 2do grado, así como la ropa puede
literalmente explotar.
El efecto más serio y frecuente es el paro
cardiorespiratorio. La actividad cardiaca
puede restablecerse espontáneamente en
cuestión de minutos; pero los centros de la
respiración pueden tomar más tiempo en
recuperarse. Por lo tanto, el manejo consiste
en restablecer la función cardiorespiratoria,
protegiendo siempre la columna cervical. En
caso de descargas masivas, no se sigue el
protocolo habitual de priorizar a los pacientes
que tienen pulso. En el caso de impacto
alerta, probablemente sobrevivirá, atienda
a aquellos que se encuentren en paro
cardiorespiratorio.
Problemas a largo plazo: cataratas,
ruptura de membrana timpánica y secuelas
neurológicas/psiquiátricas.
QUEMADURAS POR RADIACIÓN
El daño se produce por ruptura de enlaces
moleculares en las células. La apariencia
de las quemaduras sobre la piel son
similares a las quemaduras por calor,
aunque toman varios días en manifestarse
completamente y muchas veces no están
presentes al momento de la emergencia.
Estas quemaduras pueden provocar pérdida
de fluidos tanto como las quemaduras por
calor y son más propensas a infecciones. Si
los pacientes no se encuentran en estado
radioactivo, el tratamiento es el mismo que
con quemaduras por calor.
72 International Rescue Academy

QUEMADURAS EN NIÑOS
La piel en los niños es más delgada, por lo
cual son más susceptibles a la hipotermia.
Lamentablemente, las quemaduras en niños
suelen ser resultado de abuso por parte de
sus cuidadores, por lo que debe estar atento
al tipo de quemadura que presentan. Busque
parecido con objetos como planchas para el
pelo, cigarrillos; quemaduras en genitales,
perineo o con distribución en guante/media.
10 Trauma Geriátrico
74 International Rescue Academy
La fisiopatología del envejecimiento incluye:
Vía Aérea: Deterioro dental, gingivitis, uso
de prótesis dentales (pueden obstruir la
vía aérea). También hay cambios artríticos
que podrían disminuir el movimiento de la
mandíbula y del cuello.
Sistema Respiratorio: Después de los 60
años, la circulación pulmonar disminuye
en un 30%. Hay una disminución en la
amplexación del tórax y en la flexibilidad de
los músculos de la pared torácica. El tiempo
de inhalación también disminuye y por
lo tanto la ventilación es más rápida; hay
una disminución en la Capacidad Vital. Las
fracturas costales muestran un aumento en
la mortalidad debido a que es más probale
que ocasionen lesiones severas en órganos
importantes (corazón, grandes vasos,
hígado, bazo y pulmones).
Sistema Cardiovascular: El gasto
cardiaco y el volumen de eyección pueden
disminuir. Las válvulas pierden capacidad de
funcionamiento y predisponen al paciente a
desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva
y edema pulmonar. Estos pacientes suelen
presentar arterioesclerosis, por lo que su
presión arterial normal puede ser un poco
más elevada que la de un adulto joven. Por lo
tanto, un cambio significativo en la perfusión
tisular puede ocurrir en un paciente con
presión arterial sistólica “normal” de 160
mmHg, que cae a 120 mmHg a consecuencia
del trauma.
Función Neurológica y Sensorial: El
cerebro se encoge con la edad, pero la
duramadre permanece adherida al cráneo,
dejando una distancia mayor entre el cerebro
y la pared de la bóveda craneana. En lugar de
proteger al cerebro durante un impacto, hay
un aumento en la insidencia de hematomas
subdurales, incluso con trauma menor. La
perfusión cerebral decae. También ocurre el
endurecimiento, adelgazamiento y pérdida
de elasticidad de las arterias cerebrales, cosa
que hace que los vasos sean más propensos
a romperse, así el mecanismo de lesión no
parezca importante.
La función auditiva y visual decaen con
la edad, hay pérdida de estabilidad y
reflejos, que hace a estas personas más
susceptibles a caídas. Pueden tener mayor
tolerancia al dolor y por ello, más dificultad
para identificar áreas lesionadas. Pueden
presentar confusión, irritabilidad, patrones
de sueño alterados, pérdida de memoria y
comportamiento regresivo. Es importante
saber que pueden también tener una
menor habilidad o incluso ausencia total de
compensar el shock. Chequee con la familia
o cuidadores si el estado mental del paciente
está alterado con respecto a su basal.
Termoregulación: Pueden no presentar
fiebre en respuesta a una infección, o podrían
no mantener una temperatura normal luego
de un trauma. Por ejemplo, un paciente que
está tendido en el piso durante mucho rato,
podría desarrollar hipotermia.
Sistema Renal: Disminución en el
funcionamiento de un porcentaje de
nefronas, por ello, disminución en el proceso
de filtración y menor habilidad para excretar
orina y drogas (se hacen más sensibles a los
sedantes). Las dosis administradas de estos
medicamentos deben ser reducidas en un
20 – 40% para evitar una sobredosis.
Sistema Musculoesquelético: Cambios
en la postura (xifosis), encogimiento
(debido al adelgazamiento de los discos
intervertebrales, flexión leve de las rodillas
y de las caderas) y menor fuerza muscular.
Pueden presentar osteoporosis significativa.
Pacientes mayores de 65 años tienen un
riesgo más alto de presentar fracturas en la
columna cervical. La disminución del tejido
celular subcutáneo disminuye la protección
para caídas y trauma cerrado. Esto también
puede provocar menor habilidad del
cuerpo para responder a los cambios de
temperatura.
Sistema Gastrointestinal: Disminución de
la producción de saliva, motilidad esofágica
y secreción gástrica, lo que los hace más
propensos a hacer constipación. El hígado
puede aumentar de tamaño, disminuyendo su

capacidad para metabolizar medicamentos.
Usualmente, asociado a la pobre ingesta,
un paciente geriátrico tiende a estar
deshidratado, lo que aumenta el riesgo de
desarrollar un estado de shock luego de un
accidente.
Sistema Inmune: Propensos a infecciones
de heridas abiertas, accesos intravenosos,
pulmón y riñones. Es común que estos
pacientes, si no están gravemente heridos,
se compliquen por sepsis.
Medicación
Los adultos mayores suelen tomar
medicamentos de manera crónica, que
pueden interferir con la capacidad del cuerpo
de compensarse luego de un trauma. Los más
comunes son: anticoagulantes (aumentan
el tiempo de sangrado), antihipertensivos
y vasodilatadores periféricos (el cuerpo
pierde la capacidad de constreñir vasos en
respuesta a la hipovolemia), medicación
para el dolor (pueden alterar el nivel de
consciencia).
Evaluación y Manejo
Tenga en cuenta que los pacientes geriátricos
pueden morir con lesiones mucho menos
severas que un adulto joven. Pueden no
reportar síntomas importantes (porque no los
sienten o por miedo a volverse dependientes,
postrados o institucionalizados), por lo
que es su responsabilidad buscar signos
importantes que lo orienten a lo que está
pasando con la persona.
No permita que otros reporten los eventos
o la situación del paciente, si éste se
encuentra lúcido y dispuesto a proporcionar
una historia adecuada y confiable. Los
pulsos periféricos pueden ser difíciles de
evaluar. Usted debe ser capaz de discernir
entre signos y síntomas ocasionados por
una enfermedad crónica con los de un
problema agudo. Intente obtener todos los
datos posibles acerca de la historia médica
del paciente.
CAPÍTULO 10 Trauma Geriátrico 75
Evaluación inicial
Asegure la vía aérea mientras mantiene la
columna cervical inmovilizada manualmente
y evalúa el estado de consciencia. Si el
paciente no responde, utilice una maniobra
modificada de levantamiento del mentón
mientras mantiene el cuello en posición
neutral. Esta posición es difícil de determinar
con seguridad, debido a la artritis o la xifosis
que podría presentar. Utilice toallas en la
tabla rígida (si se requiere) para mantener
la posición “normal” de la columna. La férula
de vacío es muy útil en estos casos.
Existe un riesgo elevado de obstrucción
de vía aérea, busque en la boca trozos de
comida a medio masticar o contenido gástrico
regurgitado. Un paciente con vía aérea difícil
y estado de consciencia alterado debe ser
transportado de inmediato. Si ese es el
caso monitorice continuamente el esfuerzo
respiratorio y el nivel de consciencia (tiene
que haber realizado un hemoglucotest).
Considere intubar. Debe estar conectado a un
pulsoxímetro y un capnógrafo e idealmente,
a un monitor cardiaco.
Continúe la Evaluación Inicial ITLS.
Examen Rápido de Trauma vs. Examen
Focalizado
Si no hay un mecanismo de lesión significativo
y la Evaluación Inicial es normal (paciente
alerta sin historia de pérdida de consciencia,
respira normalmente, pulso radial menor
de 100 y no se queja de disnea o dolor en
tórax, abomen y/o pelvis), puede realizar un
examen focalizado. Recuerde que pacientes
geriátricos pueden no presentar taquicardia
luego de una lesión traumática.
Si se trata de un mecanismo de lesión
generalizado, realice el Examen Rápido de
Trauma ITLS. Realice las intervenciones
apropiadas en caso de encontrar anomalías
en el examen. Recuerde que lesiones en
tórax pueden causar daños más severos
en pacientes mayores; esté especialmente
76 International Rescue Academy
alerta a posibles complicaciones en
pacientes con enfermedad pulmonar crónica
(tienden a tener cierto grado de hipoxia aún
en “condiciones normales”). Intente tomar
nota de los sonidos cardiacos para tener una
línea de base ante posibles complicaciones
en esta zona.
No retrase el traslado, recuerde que pacientes
mayores pueden no mostrar de manera
evidente el estado en el que realmente se
encuentran. Para realizar el transporte,
utilice toallas para mantener la posición de
la columna lo más natural posible (dentro
de las deformidades que podría presentar el
paciente), sobre todo debajo de los hombros
y la cabeza. No fuerce el cuello a la posición
neutral (común a la mayoría de pacientes)
si esto provoca dolor o si nota que el cuello
está fijado en una posición más anterior.
Si el paciente requiere reposición de fluidos,
monitorice su respuesta a ellos desde un
inicio. Un paciente mayor puede precipitar
una insuficiencia cardiaca congestiva si
tiene una enfermedad cardiovascular de
fondo. Sin embargo, no limite los fluidos IV
a pacientes que se encuentran en un estado
de shock hipovolémico evidente. Monitorice
permanentemente los sonidos pulmonares y
la frecuencia cardiaca.
11 Trauma en Gestantes
78 International Rescue Academy
Las consecuencias del trauma
durante la gestación, están
influenciadas por la edad
gestacional del feto, el tipo y la
severidad del trauma y el nivel
de cambios que este provoca a
la fisiología del útero y del feto.
La causa más común de muerte
fetal en trauma, es la muerte de
la madre.
Cambios fisiológicos durante la gestación
• Volumen intravascular aumenta
(glóbulos rojos, plasma)
• Gasto cardiaco aumenta
• Presión arterial disminuye
• Predisposición a la hiperventilación
(alcalosis relativa) debido a la compresión
del diafragma hacia la cavidad torácica por
parte del útero grávido
• Aumento del plasma es mayor que
aumento de glóbulos rojos, por lo que
aparentará un estado anémico (aunque
algunas pacientes desarrollan anemia
absoluta debido a una pobre ingesta de
nutrientes y a que el feto “jala” las reservas
de Fierro del sistema de la madre).
• Disminuye el peristaltismo (asuma
que el estómago de una gestante está
siempre lleno)
NOTA: No confunda las funciones vitales
de una gestante con un estado de shock,
recuerde que la frecuencia cardiaca puede
estar de 10 – 15 pulsaciones por encima
de lo normal y la presión arterial de 10
– 15 mmHg por debajo de lo normal. Sin
embargo, tenga en cuenta que podría no
presentar cambios en la presión arterial
aún luego de perder un volumen de sangre
considerable. Esté atento a cualquier signo
que podría indicarle un estado de shock.
Respuesta a la hipovolemia
La vasoconstricción que se produce como
respuesta a un estado de hipovolemia afecta
el útero profundamente, puede reducir el
flujo sanguíneo en el área en un 20 – 30%.
Debido al aumento de volumen intravascular,
una gestante puede perder hasta 1500 L de
sangre antes de presentar hipotensión. El
feto reacciona a este estado de hipoperfusión
con hipotensión y bradicardia. Siempre
aplique O2 al 100%. Un estado de shock en
la madre está asociado a una una mortalidad
de 80% en el feto.
En gestantes, el volumen de fluidos que
se requiere es mucho mayor que en otros
pacientes.
EVALUACION Y MANEJO
Consideraciones especiales
Usted está atendiendo a dos (o más)
pacientes cuando se trata de gestantes. El
manejo óptimo para el feto es el tratamiento
apropiado para la madre. Administre O2 al
100% desde un inicio con máscara con bolsa
de reservorio (o intubación si lo requiere) y
obtenga un acceso IV para reponer fluidos
(si hay hipovolemia) cuanto antes.
El síndrome de hipotensión supina es
cuando la presión arterial cae bruscamente
en una gestante de más de 20 semanas,
estando en posición supina. Ocurre por la
presión que ejerce el peso del útero sobre
la vena cava inferior, disminuyendo el
retorno venoso hasta en 30%. Además de
hipotensión, puede haber síncope y el feto
podría presentar bradicardia. Para evitar
esta complicación, debe “mover” el útero
hacia el lado izquierdo y mantener esta
posición en todo momento, con cualquiera
de las siguientes maniobras:
1) Rote la tabla rígida 15 – 30º hacia la
izquierda de la paciente.
2) Eleve la cadera derecha 10 – 15 cm con
una toalla y desplace el útero manualmente
hacia la izquierda.
Accidentes vehiculares
Síndrome de estrés fetal, muerte fetal,
abruptio placentae (separación de la placenta
de la pared uterina), ruptura uterina y parto

pretérmino son las consecuencias obstétricas
más comunes en un accidente vehicular.
Trauma encefálico y hemorragia masiva son
las causas más frecuentes de muerte. En
caso de trauma abdominal cerrado, muchas
veces puede pasar desapercibido, debido a
que el estiramiento gradual de la cavidad
abdominal junto con los cambios hormonales
propios del embarazo, hacen que la superficie
peritoneal sea menos sensible a la irritación
(no manifiestan signos ni síntomas).
Heridas penetrantes
Se ha visto que heridas por arma de fuego
o por arma blanca en un abdomen grávido
presentan una moralidad muy alta para el
feto (40 – 70%) pero baja para la madre (4
– 10%), debido a que el útero protege los
órganos vitales.
Violencia doméstica
Las áreas lesionadas más comunes son la
cara y el cuello. La violencia doméstica ha
sido asociada a bajo peso al nacer.
Caídas
Son más frecuentes conforme avanza el
embarazo ya que existe una alteración en
el centro de gravedad. Lesiones en pelvis
pueden resultar en fractura fetal y abruptio
placentae. Este último es caracterizado
CAPÍTULO 11 Trauma en Gestantes 79
por dolor abdominal severo con poco o
ningún sangrado por vagina. Se recomienda
evaluación y monitoreo constante para
cualquier tipo de trauma abdominal,
incluyendo trauma leve.
Quemaduras
La mortalidad fetal aumenta cuando la
superficie quemada en la madre es mayor
del 20%. Tanto la madre como el feto se
encuentran en mayor riesgo cuando son
expuestos a monóxido de carbono, sobre todo
el feto, porque el CO se une preferentemente
a la hemoglobina fetal. Para toda gestante
expuesta a CO, considere trasladarla a un
centro con cámara hiperbárica.
NOTA: Un paro cardiaco es tratado de la
misma manera que en una no gestante.
El uso del desfibrilador y las dosis de
medicamentos son los mismos. Si la
paciente muere, continúe RCP y notifique al
hospital para que prepare una cesárea de
emergencia.
12 Trauma Pediátrico

COMUNICACIÓN CON EL NIÑO Y LA
FAMILIA
Luego de un accidente, los padres deben
estar involucrados lo máximo posible con
el cuidado de su hijo/a. Explíqueles qué es
lo que está haciendo y por qué y utilice la
relación de ellos con el niño a su favor, para
facilitar la anamnesis, el examen físico y la
atención del paciente. Recuerde que muchos
niños han aprendido a no permitir que
extraños se les acerquen y mucho menos los
toquen, así que los padres o tutores pueden
ser de gran ayuda.
Algunos padres pueden ponerse muy
ansiosos o incluso completamente callados
(“congelados”). La mayoría de niños
buscarán en sus padres indicaciones o
pistas de cómo actuar. En estos casos, si los
padres no pueden seguir sus indicaciones
o permanecer clamados, es mejor que se
retiren hasta que logren componerse.
Trate de utilizar un ambiente amigable, sonría
y utilice gestos y lenguaje complacientes. Un
niño que puede ser consolado e interactúa
de manera normal con los padres presenta
un estado mental normal (pregúntele a los
padres si esa es su actitud basal, ellos sabrán
cuándo su hijo/a “no está bien”). Si el niño
está inconsolable o no puede interactuar
con su entorno, podría estar presentando
una lesión cerebral, shock, hipoxia o podría
sufrir de dolor extremo.
Para comunicarse con el niño:
• Menores de 9 meses: Les gusta
escuchar sonidos que arrullen o ruidos
agudos como de llaves o cascabeles.
• Menores de 1 año: Reconocen sonidos
mono y bisílabos, utilice los términos “papá”
y “mamá”
• Niños mayores: Son muy literales
en las palabras que escuchan y pueden
confundirse y asustarse. Diríjase al niño
y explíquele en términos simples lo que
significa lo que le acaba de explicar a sus
padres.
CAPÍTULO 12 Trauma Pediátrico 81
Para lograr que el niño colabore, intente
ponerle opciones: “¿Te gustaría escuchar tu
propio corazón primero?”, por ejemplo. En
caso de no tener opciones, como la necesidad
de colocarle un collarín cervical, explíquele
lo que va a hacer con tono calmado y una
sonrisa. Si es posible, demuéstrele que no
duele lo que piensa hacer, podría colocarse
usted mismo el collarín cervical antes que al
niño. Nunca le mienta.
Antes de abandonar la escena, asegúrese
de preguntarle a los padres acerca de otros
niños que podía haber en la casa, es posible
que por la preocupación de quien está
herido, olvidan a niños más pequeños en la
casa, donde podrían lastimarse.
CONSENTIMIENTO
El cuidado y manejo de un niño lesionado
no debe ser demorado por el hecho de
buscar el consentimiento de los padres
para su atención. Si el niño necesita
asistencia médica de urgencia (accidentes
vehiculares sobre todo) y ninguno de los
padres está presente, debe tratar al niño
inmediatamente. Documente cada paso y la
explicación de por qué decidió trasladar al
niño sin permiso de sus padres, notifique a
la dirección médica cuanto antes. Una vez
que le sea factible, intente comunicarse con
los padres o tutores.
En caso que los padres se opongan a la
atención que debe prestarle al niño, si
no puede convencerlos, documente cada
acción en una hoja de reporte y pida a los
padres o tutores que firmen el rechazo a la
atención. Si el niño se encuentra en estado
crítico y los padres se niegan a hacer el
traslado a un centro de salud, notifique a
las autoridades e intente continuar con el
abordaje y tratamiento hasta que lleguen.
Si sospecha de abuso, notifique a las
autoridades correspondientes.
MECANISMO DE LESIÓN COMUNES
Principalmente caídas, accidentes
vehiculares, atropellos, accidentes en
bicicleta, quemaduras, ahogamiento en
82 International Rescue Academy
agua y abuso al menor. Trauma contundente
es mucho más frecuente que trauma
penetrante. Suelen sufrir TECs con frecuencia
debido a que su cabeza es desproporcional
respecto a su cuerpo, afortunadamente si
se trata de una caída menor de 1 metro,
no suelen tener mayores complicaciones.
La excepción son lactantes menores de 3
meses, que pueden sufrir TEC severos con
golpes leves.
En accidentes vehiculares, usualmente
las sillas para el carro o los cinturones de
seguridad mal colocados provocan lesiones
serias en hígado, bazo, intestino o columna
lumbar.
Si el mecanismo de lesión no es consistente
con sus hallazgos al momento del examen
físico, sospeche de abuso.
Evaluación General
Pre-escolares pueden aparentar dormir en
lugar de lucir inconscientes, recuerde que
un niño no suele dormir con las sirenas
de una ambulancia llegando a donde está.
Alteración del estado de consciencia sugiere:
hipoxia, TEC o convulsiones.
Evaluación de la vía aérea
Estabilice el cuello con sus manos; no
intente colocar un collarín cervical hasta
que no haya terminado la Evaluación
Primaria ITLS. Examine la vía aérea y
permeabilice si es necesario. Los neonatos
respiran exclusivamente por la nariz, así
que aspirar secreciones con una jeringa con
pera de goma podría salvarle la vida. Puede
utilizar este tipo de jeringa para remover
secreciones de la faringe posterior en niños
pequeños también.
Si se trata de un niño en edad de cambio
de dientes, verifique que no haya ninguno
suelto, podría desprenderse e ingresar a
la vía aérea. Si encuentra alguno, retírelo.
Recuerde también que el occipucio es
bastante desproporcional con respecto al
torso. Al colocar al niño en la tabla rígida o
en la camilla de la ambulancia, el occipucio
puede flexionar el cuello y por lo tanto cerrar
parcial o totalmente la vía aérea. Coloque
una almohadilla debajo del torso de niños
menores de 8 años para mantener el cuello
en posición neutral. La hiperextensión del
cuello también puede causar obstrucción de
la vía aérea.
Evaluación de la ventilación
Los niños normalmente respiran más rápido
que los adultos. Cuando tienen dificultades
para respirar, lo hacen incluso más rápido;
cuando ya no pueden compensar su estado,
presentan periodos de apnea o una frecuencia
respiratoria muy lenta. Además presentan
signos de distrés respiratorio como son:
tirajes subcostales y supraesternales, aleteo
nasal o quejido.
La respiración en los niños es muy fácil de
visualizar, si usted no nota movimientos
respiratorios, o no siente el aire salir,
debe asistirlo con ventilación artificial
inmediatamente. Administre O2 a todo niño
con dificultad respiratoria.
Ventilación artificial
Las causas más comunes de paro cardiaco
en niños son hipoxia y falla respiratoria. Si
necesita asistirlo en la ventilación utilice un
BVM y asegúrese que esté completamente
sellado a la cara. Tenga cuidado al sostener
la máscara, pues las manos de un adulto
podrían fácilmente obstruir la vía aérea a
nivel del cuello o lesionar los ojos. Aplique
cada ventilación lentamente durante más de
1 segundo. Intente utilizar la menor presión
posible en la bolsa para ver el tórax elevarse
bien con cada ventilación. Si el tórax se
eleva, el niño está recibiendo una buena
ventilación. Verifique la entrada de aire en
ambos hemitórax con el estetoscopio.
Si nota que el tórax no se eleva lo suficiente,
asegúrese de que el sello de la máscara con
la cara sea hermético. Si aún así no nota
una buena elevación del tórax, aplique un
poco más de presión a la bolsa en cada
ventilación. Tenga cuidado, demasiada
presión podría ocasionar un neumotórax o
insuflar el estómago y provocar vómitos.

La frecuencia normal debería ser de:
• Menores de 1 año: 20 vent/min
• Mayores de 1 año: 15 vent/min
• Adolescentes: 10 vent/min
La maniobra de Sellick no está recomendada
en pacientes pediátricos debido a que
el exceso de presión sobre el cartílago
cricoides puede fácilmente obstruir la vía
aérea; además no se ha demostrado que la
maniobra prevenga la aspiración.
Intubación endotraqueal: No hay estudios
que demuestren que la intubación
endotraqueal en el pre-hopitalario en niños
mejore el pronóstico. Es mejor no intentar
una intubación si puede mantener una
ventilación adecuada usando un BVM.
Si en caso hay indicación absoluta de
intubación en un paciente pediátrico, tenga
en cuenta que será difícil, así que esté
preparado para un manejo de vía aérea difícil
en cualquier momento. Mientras prepara su
equipo, otro rescatista debe ir preoxigenando
al niño con una máscara con reservorio (si el
niño respira por si mismo). Si requiere BVM,
debe aplicar de 5 a 7 ventilaciones con O2 a
alto flujo.
Para elegir el tamaño del tubo endotraqueal
utilice la siguiente fórmula:
4 + edad (en años)/4 = tamaño del tubo
Antes se recomendaba no utilizar TET con
cuff en niños menores de 8 años, pero en
la actualidad, los expertos recomiendan el
uso de TET con cuff en pacientes de todas
las edades. Siendo así, utilice un tubo 0.5
mm más pequeño que la medida adecuada,
a menos que se trate de un TET de 3mm
(no debe utilizar uno más pequeño). No
infle el cuff a menos que sea indicado por
la dirección médica, ya que un cuff sobre-
inflado podría lesionar la vía aérea.
CAPÍTULO 12 Trauma Pediátrico 83
Un tercer miembro del equipo debe
estabilizar manualmente la columna cervical
mientras realiza la intubación. Utilice una
hoja recta (Miller).
Existen dispositivos supraglóticos (máscara
laríngea, tubo King) para pacientes
pediátricos que pueden ser utilizados
en lugar de un TET en caso no se pueda
manejar adecuadamente la ventilación
utilizando un BVM. No las utilice si se trata
que una quemadura de la vía aérea pues no
aportarán ningún beneficio.
Es difícil mantener el TET en posición en un
paciente pediátrico, el mínimo movimiento
del cuello puede empujarlo al bronquio
derecho (flexión) o jalarlo fuera de la tráquea
(extensión). Utilice un collarín cervical para
mantener el TET en la posición adecuada.
Oxígeno suplementario
“Empaquetar” un niño puede requerir de
ciertos trucos con las correas; pero tenga
cuidado, las mismas pueden restringir la
amplexación del tórax, así que monitorice la
ventilación constantemente en ruta.
Un niño con lesiones severas requiere O2 en
flujo alto, aún cuando no presente dificultad
respiratoria. Niños con cualquier tipo de
lesión son propensos a vomitar, así que esté
preparado y tenga siempre un aspirador
cerca.
Circulación
Los pulsos femorales y braquiales son fáciles
de encontrar en un niño, mientras que el
pulso carotídeo no. Debido a que puede
haber taquicardia si el niño está ansioso o
tiene miedo, debe evaluar signos de pobre
perfusión tisular como pulsos periféricos
débiles en comparación con pulsos centrales,
extremidades distales frías y llenado capilar
lento (presione durante 2 segundos el lecho
ungueal, la planta del pie o la piel sobre
el esternón). Un pulso rápido y débil por
encima de 130 latidos/min usualmente es
un signo de shock en niños de todas las
edades a excepción de neonatos.
84 International Rescue Academy
Tabla 13 Rangos de Funciones Vitales
Edad Peso Respiración
(kg) (por minuto)
Recién nacido 3-4 30 - 50
6 meses - 1 año 8 - 10 30 - 40
2 - 4 años 12 - 16 20 - 30
5 - 8 años 18 - 26 14 - 20
8 - 12 años 26 - 50 12 - 20
>12 años >50 12 - 16
Control de hemorragias
Controle todos los sangrados evidentes.
Recuerde que el volumen de sangre en un
niño es 80 – 90 mL/kg (en un niño de 10 kg es
menos de 1 Litro), por lo que 3 o 4 laceraciones
pueden provocar una pérdida de 200 mL de
sangre, que es aproximadamente el 20%
del volumen total. Utilice compresión directa
para controlar sangrado arterial y evite usar
toallas o ropa, puesto que evitan aplicar la
presión adecuada y además, absorben parte
de la sangre y hacen más difícil calcular la
pérdida que está sufriendo el paciente. Es
mucho más efectivo utilizar una gasa y su
propio dedo para hacer hemostasia. Puede
utilizar torniquetes si no puede controlar un
sangrado por otros medios.
Shock hemorrágico
Tórax, abdomen, pelvis y huesos largos
(fémures) son los lugares más frecuentes de
hemorragia interna en niños.
Es extremadamente difícil diagnosticar un
shock compensado en pacientes pediátricos,
debido a la habilidad de los niños de
compensar su estado hemodinámico y
mantener la presión arterial normal, a
pesar de estar presentando una hemorragia
interna masiva. Taquicardia persistente es el
indicador temprano más confiable de shock
en niños.
Pulso PAS
(mm Hg)
120 - 160 >60
120 - 140 70 - 80
100 - 110 80 - 95
90 - 100 90 - 100
80 - 100 100 - 110
80 - 100 80 - 120
Piel moteada puede ser un hallazgo normal
en bebés menores de 6 meses cuando
son expuestos a bajas temperaturas, pero
también puede representar un signo de
pobre perfusión tisular, así que tome nota si
lo encuentra.
Hipotensión arterial es un signo tardío de
shock. Si encuentra una presión sistólica
menor que el límite inferior de acuerdo a la
edad, probablemente se encuentre ante un
estado de shock descompensado. Estos son
los límites de la PAS de acuerdo a la edad:
• Menores de 30 días: 60 mmHg
• 1 mes – 1 año: 70 mmHg
• Mayores de 1 año: 70 + (2 x edad en
años)
Resucitación con fluidos
Si sospecha un shock, inicie resucitación
con fluidos en bolo. El bolo inicial de
solución salina normal debe ser de 20 mL/
kg, aplicado lo más rápido posible. Utilice
catéteres IV del máximo calibre posible y
si no logra obtener un acceso venoso luego
de 2 intentos o luego de 90 segundos, opte
por un acceso intraóseo (IO). Si luego del
primer bolo no observa respuesta, inyecte
otro bolo en la misma dosis.

A veces los niños en shock severo pueden
desarrollar bradicardia, lo cual puede causar
una disminución de la perfusión tisular
severa que usualmente resulta en la muerte.
Trate la hipovolemia de manera temprana.
Traumatismo encéfalo – craneano
Cualquier lesión en cabeza que por el
mecanismo de lesión o el estado general
del niño aparente ser de gravedad, requiere
transporte inmediato. Lesiones secundarias
(por hipoxia o shock) pueden ser prevenibles
CAPÍTULO 12 Trauma Pediátrico 85
actuando de manera temprana.
1) Aplique oxígeno: Una lesión cerebral
aumenta el metabolismo celular y disminuye
el flujo sanguíneo en al menos una parte
del cerebro. Utilice el flujo máximo de O2
posible. No hiperventile a menos que haya
signos de herniación cerebral. Monitorice
con capnógrafo de onda.
2) Asegure una buena perfusión cerebral:
Reconozca los signos tempranos del shock

Escala de Coma de Glasgow Pediátrica

PUNTAJE ÁREA EVALUADA
Apertura Ocular
> 1 año < 1 año
4 Espontánea Espontánea
3 Al estímulo verbal Al grito ----
2 Al dolor Al dolor
1 Sin respuesta Sin respuesta

Respuesta Verbal
> 5 años 2-5 años 0-23 meses
5 Orientado y conversa Palabras y Frases Sonrisas, arrullos y
Apropiadas llantos apropiados
4 Desorientado y conversa Palabras Inapropiadas Sólo llantos
3 Palabras inapropiadas Llantos / Gritos Llantos y Gritos
inapropiados
2 Sonidos incomprensibles Gruñidos Gruñidos
1 Sin respuesta Sin Respuesta Sin Respuesta

Respuesta Motora
> 1 año < 1 año
6 Obedece órdenes --
5 Localiza el dolor Localiza el dolor
4 Retira al dolor Flexión normal
3 Flexión anormal Flexión anormal ----
(decorticación) (decorticación)
2 Extensión anormal Extensión anormal
(decerebración) (decerebración)
1 Sin respuesta Sin respuesta
86 International Rescue Academy
y trate agresivamente la hipovilemia. Evite
la hipotensión arterial, ya que es el peor
predictor para el pronóstico de un paciente
pediátrico con TEC.
3) Aspiración: Los niños vomitan con mucha
frecuencia, tenga un aspirador listo para
usarse en todo momento.
Anote los cambios en el comportamiento
del niño, si está alerta, llora, busca a los
padres, hace preguntas o está callado y no
interactúa con su entorno. Evalúe pupilas, si
los ojos siguen la luz de izquierda a derecha.
Un niño que sigue órdenes simples muy
probablemente tiene un sistema nervioso
central intacto con una excelente perfusión.
Trauma torácico
Busque signos evidentes de distrés
respiratorio: taquipnea, quejido, aleteo
nasal y retracciones. Utilice siempre O2
suplementario. Un niño que tiene más de 40
vent/min o un lactante con más de 60 vent/
min usualmente se encuentra en un estado
de distrés respiratorio.
El quejido indica dificultad respiratoria
significativa o una lesión intra-abdominal
severa y requiere asistencia ventilatoria. De
la misma manera, una respiración superficial
y/o periodos de apnea (10 – 20 segundos)
requieren sin lugar a dudas asistencia
ventilatoria.
Un trauma torácico contundente puede
provocar fácilmente un neumotórax a
tensión en niños pequeños. Las contusiones
pulmonares son comunes, aunque las
fracturas costales y los tórax flotantes no lo
son, debido a que la caja torácica en los niños
es bastante elástica. Si usted se encuentra
ante un paciente pediátrico con una fractura
de parrilla costal o un tórax flotante, asuma
que tiene lesiones internas torácicas graves.
Trauma abdominal
La segunda causa de muerte por trauma en
pacientes pediátricos es el trauma cerrado
en abdomen que resulta en lesión a órganos
sólidos y hemorragia masiva. El hígado y el
bazo en los niños son relativamente grandes
y sobresalen debajo de la parrilla costal,
por lo que son más propensos a lesiones
severas.
El diagnóstico de estas lesiones es difícil
en el pre-hospitalario; cualquier niño que
se queje de dolor abdominal luego de un
accidente, debe ser catalogado como un
paciente con lesión intra-abdominal severa.
Hallazgos en el examen físico pueden incluir
resistencia a la palpación, hematomas y
signos de shock. Busque marcas del cinturón
de seguridad o del manubrio de la bicicleta.
Signos vitales normales no descartan una
hemorragia interna intra-abdominal. Si el
traslado dura menos de 10 minutos no se
requiere colocar una vía IV. Si el transporte
es prolongado no dude en colocar un acceso
IV en como máximo 2 intentos, antes de
pasar a un acceso intraóseo.
Trauma espinal
Lesiones en columna cervical son raras
antes de la adolescencia. Si se da el caso, en
niños menores de 9 años, estas lesiones se
encuentran usualmente a la altura de C1 –
C3. En niños mayores y adultos, se localizan
comunmente en C5 – C7.
En niños puede haber lesiones severas en
columna sin presentar anomalías en una
radiografía simple o incluso en una TAC.
Los pacientes suelen quejarse de síntomas
neurológicos, como debilidad muscular
o adormecimiento de las extremidades.
Si el mecanismo de lesión es consistente
con los síntomas, el paciente requiere una
Resonancia Magnética.
 CAPÍTULO 12 Trauma Pediátrico 87

Tabla 14 Criterios para trasporte a un hospital pediátrico

Patología Mecanismo de lesión

Obstrucción de vía aérea Caídas > 3 metros
Necesidad de intervención en vía aérea Colisión vehícular con víctimas muertas
Distress respiratorio Eyección desde el vehículo
Shock Intrusión severa en colisiones vehiculares
Estado mental alterado Atropellos
Dilatación de pupilas Fracturas en más de una extremidad
Glasgow <13 Trauma en más de un sistema orgánico
Escala de Trauma Pediátrica <8