PROCESO DE ENFERMERIA

AREA CLINICA

I. DATOS GENERALES DEL CLIENTE.

A.- Iniciales del paciente……………………………Y.L.O

Estado Civil……………………………………………………………Casada.

Religión…………………………………………………… ……………Católica

Ocupación…………………………………………………………………Rentista

Procedencia……………………………………………………… Tarija

Idioma…………………………………………………………………………Castellano

Profesión…………………………………………………………………Dra.Bioquimica

Lectura………………………………………………………………………Si

escritura…………………………………………………………………Si

Dirección……………………………………………………………..Av Cipriano Barace

Servicio……………….…………………………………………………Cirugía

Sala………………………………………………………………………………11

Cama………………………………………………………………………………2

Fecha de Ingreso………………………………………………12/10/15

Fecha de Entrevista………………………………………16/10/15

B. DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL

Fractura De Fémur Derecho.

INTERVENCION QUIRÚRGICA :

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades de la infancia: No

Enfermedades en la adultez : Esclerodermia

Operaciones quirúrgicas: Si

Alergias: No refiere

Accidentes: No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: muerto

Madre: mueto

Hijos: 4 vivos aparentemente sano

DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO

FRACTURA

La fractura es una interrupción de la continuidad de un hueso y se definen según su tipo y

magnitud estas lesiones tienen lugar cuando el hueso se ve sometido esfuerzos mayores de
lo que puede soportar.

TIPOS DE FRACTURAS:

Una fractura completa consiste en la solución de continuidad total del hueso en sentido
transverso y es frecuente que se acompañe de desplazamiento con relación a su posición
normal.

Es una fractura incompleta la ruptura que abarca solo una parte de corte transverso del
hueso.

Una fractura serrada no perfora la piel, mientras que la fractura abierta se acompaña de
salida del hueso por piel o mucosas. La fracturas abiertas se califican en grados: la de
Grado I es una herida abierta de menos de 1cm de longitud: la de Grado II es de mayor
diámetro sin lesión extensa de tejidos blandos y la de Grado III en más grave, con lesión
amplia de tejidos blandos.

Las fracturas también se describen según la posición anatómica de los fragmentos en

fracturas desplazadas y no desplazadas.

TIPOS ESPECÍFICOS DE FRACTURAS:

En tallo verde un lado del hueso se rompe y el otro se dobla.

Transversa la que tiene lugar en ángulo recto al eje longitudinal del hueso.
Oblicua la que ocurre en ángulo agudo con relación al eje longitudinal del hueso (menos
estable que l transversa).

Espiral la que implica torsión sobre el eje longitudinal del hueso.

Conminuta la que se acompaña de formación de varios fragmentos óseos.

Con hundimientos la que incluye depresión de uno o más fragmentos óseos como ocurre en
a menudo en las fracturas faciales y craneales.

Por compresión la causada por el efecto que indica su nombre, como se observa en
fracturas vertebrales.

Patológica la que tiene lugar en un área o parte enferma del hueso (por presencia de quistes
óseos).

Por arrancamiento la que resulta de la tracción que ejerce un ligamento o tendón sobre el
hueso afectado.

10. Epifisiaria la que ocurre en la línea de unión de la epífisis con la diálisis.

ETIOLOGIA.-

la fractura pueden depender de golpes directos fuerza, aplastante, movimientos repentinos

de torsión y aun intracciones musculares muy extensas aunque el hueso es quien sufre la
rotura, las estructuras adyacente también se ven afectadas ocasionando edema en tejidos
blandos, hemorragia muscular y articular, luxación, rotura de tendones, rotura de nervios y
lesiones vasculares. Las vísceras también pueden verse afectadas por la fuerza que origina
la fractura o por lo fragmentos de la misma.

MANIFESTACIONES CLINICAS.-

Dolor intenso continúo y aumenta intensidad a la movilización.

Perdida de la función del miembro afectado.

Hinchazón localizada

Cambio en el color de la piel

Deformidad del miembro afectado

Movimientos anormales

Crepitación.

DIAGNOSTICO.-
El diagnostico se realiza mediante los signos y síntomas, la radiografías.

REDUCCION DE LA FRACTURA.-

Es la localización de fragmentos en rotación y alineación en la forma más anatómica

posible. Antes de reducir una fractura se debe desvestir al paciente, lavar la zona afectada y
acomodarlo en una posición cómoda.

Las metas de la reducción de una fractura son:

Recuperar la zona afectada

Lograr y mantener la alineación correcta.

Retorno del paciente a sus actividades usuales lo más pronto posible.

METODOS DE REDUCCION:

Reducción Cerrada.- Consiste en la colocación de los fragmentos del hueso en su posición

normal mediante manipulación manual aplicando luego vendajes, enyesados para
inmovilizar la extremidad afectada y conservar su tracción.

TRACCION:

En la tracción se ejerce fuerza en dos direcciones suele emplearse en fracturas de huesos

largos para recuperar la longitud y alineación normal.

REDUCCION U OPERACIÓN ABIERTA.-

La reducción es por intervención quirúrgica donde los cabos del hueso son colocados de
nuevo en su sitio por visión directa y para sostenerlos se emplean medios de fijación interna
como barras, alambres, clavos, placas, tornillos y cilindros metálicos.

TRATAMIENTO DE URGENCIA.

La inmovilización adecuada es fundamental para prevenir las lesiones de los tejidos blandas
a causa de los fragmentos.

La inmovilización se logra con la aplicación de férulas temporales bien acojinadas, que se

fijan de manera firme con vendajes sobre la ropa.

En una fractura abierta, se cubre la herida con apositos limpios (estéril) para prevenir la
contaminación de tejido más profundo. No debe intentarse la reducción de la fractura,
incluso si solo uno de los fragmentos óseos sobre sale por la herida. Las férulas se aplican
conforme a la descripción precedente.
Cuando llega un sujeto fracturado al hospital, debe recibir una dosis de narcóticos
suficientes para aliviar el dolor, siempre y cuando no se trate de una lesión cefálica. El
fármaco se administra por via endovenosa.

ASISTENCIA PREOPERATORIA.-

Esta indicada Intervención Quirúrgica inmediata después de la lesión, y el objetivo

durante el preoperatorio consiste en asegurar que el paciente se encuentre en el mejor
estado posible.

Puede aplicarse tracción cutánea temporal en forma de extensión de Buck para calmar el
dolor y permitir alguna movilidad.

ASISTENCIA POSOPERATORIA.-

Cambio de posición: el paciente puede ser volteado sobre la extremidad sana según el
siguiente método:

Se coloca una almohada entre las piernas para mantener la extremidad afectada en
abducción, y después se mueve al sujeto con gran cautela sobre el lado de la extremidad
no afectada. Una vez calmado el dolor inicial y cicatrizado la incisión se puede voltear al
paciente de la misma manera sobre la cadera afectada.

Ejercicios.- Es también importante el paciente haga tanto ejercicio como sea posible por
medio de un trapecio suspendido sobre la cama. Sin embargo a pesar del empleo del
trapecio es preciso continuar con l os ejercicios de tríceps y hombro, antes de intentar
actividades de ambulación.

PLAN MEDICO ACTUAL

Dieta corriente

Solución fisiolofica0.9% 1000cc 14GtsX´

Cefotaxima 1gr IV C/8hrs.

Heparina C/ 24 hs. SC.

Ciprofloxacina 500mg C/ 12 hrs EV

Klosidol C/ 8 hrs EV

Control de Signos Vitales.

DESCRIPCION DE MEDICAMENTOS

Nombre solución fisiologica0.9%

Indicación: deshidratación hipertónica debido al aumento de las perdidas sensibles por
diuresis para administrar medicamentos y electrolitos.

Contraindicación: hipersensibilidad, hipercloremia estados de hiperhidratacion estados

edematosos en pctes con alteraciones cardiacas

Cuidados de Enfermería.

Verificar el goteo

Verificar la claridad de la solución

Evitar flebitis y extravasación

No administrar soluciones superiores al 20% en venas

periféricas.

Nombre: ciprofloxacina

• Indicaciones: infecciones del tracto genitourinario, digestivo, de tejidos blandos, y

osteoarticulares producidas por gérmenes resistentes a los otros antibióticos.

• Efectos Secundarios: Nauseas, cefalea, vómitos, reacciones de hipersensibilidad,

dolor abdominal, diarrea, fiebre, trastornos visuales, nefritis intersticial.

- Nombre: Cefotaxima

- Clasificación: Antibiótico

- Acción farmacológica: Infecciones de gran (+) (-) infecciones urinarias, respiratorias,

shigellasis, digestivas.

- Efecto secundario: Hipersensibilidad a la penicilina grandes dosis, letárgicos, confusión,

crisis convulsivas, alteraciones gastrointestinales.

- Cuidados de enfermería:

Utilizar los 5 correctos

Verificar paciente correcto

Verificar medicamento correcto

Verificar vía correcta

Verificar horario correcto

Verificar dosis correcta

Administrar previa prueba de sensibilidad

Verificar signos de hipersensibilidad.

Fecha de vencimiento del medicamento.

Administración lenta.

NOMBRE: Klosidol

Clasificación.- Analgésico

Acción farmacológica.- Aliviar el dolor

Efectos secundarios: No administrar a menores de 5 años.

Contraindicación.- no administrar sin prescripción medica.

VALORACION POR APARATO Y SISTEMAS:

A.- Aspecto General

Edad: 63 años

Sexo: Femenino

Raza: Blanca

Estado Nutricional: Normal.

Peso: 58kg.

Talla: 1.50cm

B.- Signos Vitales

Temperatura: 36.5ºC.

Pulso: 68X´

Respiración: 20X´

Presión Arterial: 110/70 mmhg.

EXAMEN FISICO MUSCULOESQUELETICO:

- A la Inspección:
Paciente de piel blanca, movimientos poco activos debido a la fractura, dolor al movilizarse
en región del miembro inferior afectado.

Músculos:NO hay presencia de masa muscular movimientos pasivos.

Miembros.- Asimetricos Se o leve bserva, herida en proceso de cicatrización, presenta

dolor a cualquier actividad física.

A la Palpación:

A la palpación temperatura normal,piel flacida con dolor en miembro inferior derecho,

sensibilidad y reflejos presentes, llenado capilar normal .

VALORES Y CREENCIAS.

Salud.- Paciente refiere que la salud es importante para poder vivir y que hay que tener
una buena alimentación.

La vida.- Refiere que el esta en este mundo por Dios y por sus padres por eso el valora la
vida y la salud.

Dios.- Es la mas importantes para el por que gracias a Dios salió sin problema de su
cirugía y se esta recuperando sin ningún problema.

Muerte.- Refiere que si Dios decide que no este en este mundo no tendrá miedo a la
muerte.

Necesidades durante la hospitalización.- La necesidad de no poder dormir bien en las

posiciones que el desea y no poder realizar sus necesidades fisiológicas.

Practicas y Religiosas.- Refiere que dios le va ayudar a su pronto recuperación.

Afrontamiento y tolerancia al estrés.

Refiere estar a veces intranquila por la fracturas.

Decisiones.- Refiere que las decisiones los toma ella sola por que vive con sus hijos.

DX. de Enfermería.

Alteración del bienestar físico: Dolor a nivel de Miembro inferior derecho Relacionado con
los movimientos Innecesarios.

Déficit de auto cuidados personales falta de higiene: relacionado con movilización

limitada.
 Reposo y sueño: paciente refiere haber pasado la mayor parte, de las noches sin poder
dormir bien por el ambiente hospitalario, también por sentir dolor por la fractura y por sus
dias de internacion.

- Alteración del patrón emocional: Depresión, relacionado con la postración que le produce
su enfermedad.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DX. DE OBJETIVO PLAN DE BASE EVALUACION

ENFFERMERIA CUIDADOS CIENTIFICA
Alteración del Disminuir el Indicar al paciente -los movimientos - se logró
bienestar físico: dolor que no haga innecesarios
disminuir el
dolor en miembro mediante su movimientos altearan el estado
inferior derecho hospitalizació innecesarios. de salud. dolor mediante
relacionado con n del paciente. -brindar apoyo -brinda mayor
la orientación y
movimientos físico durante los seguridad al
innecesarios. cambios de paciente a las
posiciones. movilizarse de un
intervenciones
-realizar cambios lugar a otro.
posturales de -ayuda a evitar de enfermería.
acuerdo a su molestias físicas.
comodidad. - La valoración del
- Valorar las dolor nos da pauta
características del para saber que tipo
dolor, frecuencia, de dolor tiene el
intensidad, paciente.
profundidad, - ayudan a
tiempo y minimizar el dolor.
localización. -Distracción
- Colocar producen cambios
compresas tibias a emocionales.
nivel de - El medicamento
hipocondrio administrado evita
derecho. el dolor.
-Proporcionar
medios de
distracción:
revistas.
- Administrar
analgésico según
prescripción
médica.
DX DE OBJETIVO PLAN DE BASE CIETIFICA EVALUACION
ENFERMERIA CUIDADOS
-Evitar el Control de Los signos vitales Se logro evitar el
Alteración del insomnio Signos son datos objetivos insomnio de la
patrón de reposo del Vitales. que indican el paciente y
y sueño: paciente - Arreglo de la funcionamiento Este cómodo y
Insomnio durante el unidad y tendido básico del duerma tranquilo
relacionado con turno. de cama diaria. organismo. durante su
el dolor Proporcionar -Proporciona estadía,
intermitente en medios de bienestar y mediante las
herida distracción: tranquilidad al intervenciones
quirúrgica. revistas, paciente. de enfermería
periódicos. -Distracción
- Eliminar malos producen cambios
olores: basureros emocionales.
en cada turno y - Los malos olores
eliminar producen molestias
vectores. físicas.
- Cerrar puertas - Proporciona
y ventanas, bienestar y
evitar ruidos. tranquilidad al
paciente.

DX. DE OBJETIVO PLAN DE BASE EVALUACION

ENFERMERIA ENFERMERIA CIENTIFICA
Déficit de auto Colaborar al -Lavado de manos - Para evitar Se logra realizar
cuidado paciente para - Lavado de cara, infección. el aseo personal a
personales falta sus actividades y aseo bucal, - Proporciona la paciente y se
de higiene: necesidades peinado. bienestar y colabora en sus
relacionado con fisiológicas - Baño de tranquilidad del necesidades
movilización esponja. paciente. fisiológicas
limitada. - Realizar masajes - Brindan relajación proporcionándole
con crema en de los músculos y el material.
región de tórax y la buena
Ms Is. durante 5 a circulación
10 min. sanguínea y ayuda
- Proporcionar un a desprender las
ambiente secreciones.
tranquilo. -Proporciona
- Colaborar en sus bienestar y
necesidades tranquilidad al
fisiológicas. paciente.
- Disminuye la
fatiga durante la
movilización.
BIBLIOGRAFIA

1. - Liliana Sholtes Brunner, Doris Smith Suddarth. Manual de Enfermería medico

quirúrgico 6ta Edición, Editorial, Interamericana México 1994.

2.- Smith D, Enfermería Medico Quirúrgico, México Editorial 1996 2da Edición.

3.- Brunner, Smith, Enfermería de Medico Quirúrgico, México Editorial Interamericana,

1991 1ra edición.

4.- Harrison. B. Principios de Medicina Interna. México Editorial 1991 décima 2da
edición.

5.- Vademécum Especialidades Farmacéuticas. 6ta Edición 2003.