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Centro Educativo: ____________________________________________ Código No.: ______________, Dirección: _________________________________________ Teléfono: _________________ Nivel: _____________
Grado y Sexo
Maestro/a Guía Directiva Nombre (s) y Apellido(s) Cédula Correo electrónico (si tiene) Teléfono 1 Teléfono 2
Sección (M/F)
Coordinador/a
Secretario/a
Vocal
Coordinador/a
Secretario/a
Vocal
Coordinador/a
Secretario/a
Vocal
Coordinador/a
Secretario/a
Vocal
Realizado en fecha: día _____ del mes _____________ del año _______________ __________________________________________
Firma del/la Director/a
Sello Centro
Educativo
Nota: Formulario original para el Centro Educativo y copia para el Distrito Educativo.