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SEDE/PROYECTO FECHA
ÁREA INSPECCIONADA
TERMINOLOGÍA UTILIZADA
B R C NT NA
ESTADO REQUIERE
BUEN ESTADO NO TIENE NO APLICA
REGULAR CAMBIO
MANIOBRA-
MANIOBRA-
RESPIRATORIA
GUANTES
GUANTES
BARBIQUEJO
CALZADO DE
OTROS OTROS OTROS OTROS OTROS OTROS
SEGURIDAD
SEGURIDAD
PARA
PARA
AUDITIVA
ROPA DE
CAPA DE
LENTES
LLUVIA
CASCO
N° NOMBRE Y APELLIDO PUESTO DE TRABAJO
PROT.
PROT.
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Observaciones generales: