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Fecha de nacimiento
Sexo
Fecha de la entrevista
Nº de paciente
Instrucciones previas: los síntomas en la edad adulta deben estar presentes al menos durante un periodo de seis meses. Los síntomas
en la infancia deben referirse al periodo entre los cinco y los doce años. Para que un síntoma sea atribuido al TDAH debería presentar
un curso crónico, no episódico.
1.-¿A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en
otras actividades? ¿Y cómo era en su infancia?
Síntoma presente: ❑ Sí / ❑ No
2.- ¿A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas? ¿Y cómo era en su infancia?
Síntoma presente: ❑ Sí / ❑ No
3.- ¿A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente? ¿Y cómo era en su infancia?
Ejemplos en la edad adulta: Ejemplos en la infancia:
❑ Está ausente o distraído ❑ No sabía lo que sus padres o profesores le acababan
❑ Le resulta difícil concentrarse en una conversación de decir
❑ Después de una conversación no sabe decir de qué ❑ Estaba ausente o distraído
iba ❑ Escuchaba sólo si había contacto visual o levantaban
❑ Cambia a menudo el tema de una conversación la voz
❑ Los demás dicen a menudo que está distraído ❑ A menudo tenían que dirigirse a usted varias veces
❑ Otros: para llamar su atención
❑ Debían repetir las preguntas varias veces
❑ Otros:
Síntoma presente: ❑ Sí / ❑ No
4.- ¿A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a
comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)? ¿Y cómo era en su infancia?
Síntoma presente: ❑ Sí / ❑ No
5.- A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades? ¿Y cómo era en su infancia?
Síntoma presente: ❑ Sí / ❑ No
6.- ¿A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como
trabajos escolares o deberes)? ¿Y cómo era en su infancia?
Síntoma presente: ❑ Sí / ❑ No
7.- ¿A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes? ¿Y cómo era en su infancia?
Síntoma presente: ❑ Sí / ❑ No
8.- ¿A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o
herramientas)? ¿Y cómo era en su infancia?
Síntoma presente: ❑ Sí / ❑ No
Síntoma presente: ❑ Sí / ❑ No
10.- ¿A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento? ¿Y cómo era en su infancia?
Síntoma presente: ❑ Sí / ❑ No
11.- ¿A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado? ¿Y cómo era en su
infancia?
Síntoma presente: ❑ Sí / ❑ No
12.- ¿A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a
sentimientos subjetivos de inquietud)? ¿Y cómo era en su infancia?
Síntoma presente: ❑ Sí / ❑ No
13.- ¿A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio? ¿Y cómo era en su infancia?
Síntoma presente: ❑ Sí / ❑ No
14.- ¿A menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor? ¿Y cómo era en su infancia?
Síntoma presente: ❑ Sí / ❑ No
Síntoma presente: ❑ Sí / ❑ No
16.- ¿A menudo tiene dificultades para guardar turno? ¿Y cómo era en su infancia?
Síntoma presente: ❑ Sí / ❑ No
Los síntomas mencionados de hiperactividad/impulsividad y/o desatención, ¿los ha padecido desde siempre?
❑ No
En caso de que la respuesta sea negativa, empezaron a partir de qué años de edad_____