HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
NOMBRE: __________________________________________________________________
SEXO: _____________________ FECHA DE NACIMIENTO: _________________________
EDAD: _____________________ NACIONALIDAD: ________________________
ESTADO CIVIL: _____________________ RELIGIÓN: ______________________________
DOMICILIO: _______________________________________________
TELÉFONO: ___________________________ OCUPACIÓN: ________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: _______________________________

MOTIVO DE CONSULTA
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ENFERMEDAD ACTUAL
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ANTECEDENTES
 ANTECEDENTES MORBIDOS:
TRANSFUSONES: __________________
FECHA: ___________________
FECHA: ___________________
FRACTURAS: _____________________ FRACTURAS: _________________________
FECHA: ________________________ FECHA: _____________________________
CIRUGIAS PREVIAS: ___________________________
FECHA: __________________
 CIRUGIAS PREVIAS: _____________________________
FECHAS: __________________________________

 HABITOS
. Alcoholismo: Si ( ) No ( )
. Tabaquismo: Si ( ) No ( )
. Consumo de drogas: Si ( ) No ( )
.Alimentacion:______________________________________________________________
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 USO DE MEDICAMENTOS
Nombre Via y Dosis Horario Motivo

 ALERGIAS
Si ( ) No ( )
¿A qué?:
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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
. DIABETES MELLITUS_________________________________________________________
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. HIPERTENSION ARTERIAL _____________________________________________________

 .CANCER ___________________________________________________________________

.OTROS ____________________________________________________________________
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VIVOS: SI O NO
MADRE: _____________ PADRE: _____________ HERMAN@S: _______________
ABUELO PATERNO: ___________ ABUELO MATERNO: _____________
ABUELA PATERNA: ____________ ABUELA MATERNA: _____________

REVISIÓN DE SISTEMAS
 SISTEMA TEGUMENTARIO
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 ORGANOS DE LOS SENTIDOS
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 APARATO DIGESTIVO
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 SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
CUELLO:_________________________________________________________
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HOMBRO:
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CODO:
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MUÑECA:
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DEDOS DE LA MANO:
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CADERA:
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RODILLA:
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TOBILLO:
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 SISTEMA NERVIOSO
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. REFLEJOS:
0 Arreflexia: Reflejo ausente: ni siquiera se palpa la contracción muscular
+ Hiporreflexia: Respuesta ligeramente disminuida/ reflejo presente pero que solo
se aprecia de la contracción muscular
++ Normal: reflejo activo con desplazamiento de la parte accionada por el musculo
+++ Hiperreflexia: reflejo hiperactivo
++++ Clonus: reflejo marcadamente hiperactivo

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.SENSIBILIDAD:
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 DOLOR:
Escala de rostros del dolor
Seleccionar el rostro por el cual usted sienta el grado del dolor ya sea mínimo
o máximo: