CROMOBLASTOMICOSIS

Dra. Francisca Hernández Hernández

Laboratorio de Micología Médica Molecular, Departamento de
Microbiología y Parasitología Facultad de Medicina, UNAM
frank-hh@comunidad.unam.mx

Introducción.
En sinonimia con cromomicosis y dermatitis verrugosa, el término
cromoblastomicosis se refiere a una micosis que afecta la piel y el tejido
subcutáneo, causada por alguno de diversos hongos de pared
pigmentada conocidos como hongos dematiáceos. Como sucede en
otras micosis subcutáneas, los hongos causantes de esta enfermedad
tienen como vía de entrada la piel que ha sufrido una herida
(inoculación traumática).

Etiología.
Las diversas especies involucradas parecen estar estrechamente
relacionadas y es difícil diferenciar una de otra desde el punto de vista
macroscópico. El micelio, los conidios y las células escleróticas o
muriformes son pigmentados, en tonos marrón claro, oscuro o negro.
Los organismos causales producen una amplia variedad de formas
conidiales dependiendo de la especie, cepa, sustrato y otras
condiciones en las que son cultivados; esto permite la diferenciación de
manera relativamente fácil entre especies.

Los principales agentes causantes de cromoblastomicosis son

Fonsecaea pedrosoi, F. compacta, Phialophora verrucosa y
Cladophialophora (antes Cladosporium) carrionii. Con menor
frecuencia se han observado casos de cromoblastomicosis causados
por Rhinocladiella aquaspersa. Ocasionalmente han sido reportados
otros hongos dematiáceos. De este grupo de agentes el más frecuente
es F. pedrosoi. Estos organismos se han aislado de materia vegetal en
descomposición, de la madera y del suelo.

Epidemiología.
Aunque los agentes causales descritos tienen en general una
distribución cosmopolita, la enfermedad se reporta con mayor
frecuencia en países con clima tropical y subtropical, especialmente
entre la gente que vive en el medio rural, que no usa calzado y por lo
tanto en quienes las heridas con vegetales o algún otro material
contaminado son comunes y repetitivas. El tipo verrugoso de la
enfermedad es más común en hombres que en mujeres; esta diferencia
se ha atribuido principalmente a que el hombre tiene mayores
posibilidades de contacto con los agentes causales. Recientemente se
han llevado a cabo trabajos que tienen como objetivos determinar si las
hormonas sexuales juegan un papel decisivo en la diferencia de
incidencia.
La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en adultos, a pesar
de que los niños están expuestos al mismo ambiente que los adultos. La
cromoblastomicosis es muy común en México (principalmente en los
estados de Tabasco y Veracruz), Cuba y República Dominicana, en
donde el principal agente es F. pedrosoi, y la localización corporal
predominante son los pies y piernas. En Venezuela (estados de Lara y
Falcón), el agente principal es C. carrionii, y los principales sitios de
infección son el tronco y los hombros. En Colombia y Ecuador, la
mayoría de casos son producidos por F. pedrosoi y P. verrucosa. En
Australia y Sudáfrica el agente más común es C. carrionii. Se considera,
en general que F. pedrosoi es el agente predominante en zonas de
clima cálido y húmedo, y en clima semidesértico, C. carrionii.

Cuadro Clínico.
Se considera que la enfermedad tiene un largo periodo de incubación y
que posiblemente se requieran traumatismos repetidos para que se
desencadene la infección. Las lesiones de cromoblastomicosis causan
pocos síntomas: principalmente prurito y dolor moderado, las lesiones
son de lento crecimiento y por lo tanto los pacientes no solicitan
atención médica en las etapas tempranas de la enfermedad.
La mayoría de las lesiones se encuentra en áreas expuestas,
principalmente en extremidades inferiores. La lesión inicial aparece en
el sitio de inoculación, y generalmente se trata de una pápula pequeña,
elevada, eritematosa y no pruriginosa. Puede observarse descamación
y en las escamas se encuentran los microscópicos elementos hifales
tortuosos. Con el tiempo aparecen otras lesiones en la misma zona o en
áreas adyacentes, con afección de los vasos linfáticos locales; las
lesiones tienden a hipertrofiarse, aumenta la descamación y en la piel
se aprecia una coloración rojiza a grisácea. Puede haber diseminación
periférica y/o cicatrización en el centro de las lesiones, pero lo más
frecuente es que estas crezcan y se agrupen.
Después de varios años, se observan lesiones pedunculadas y
verrugosas, de 1 - 3 centímetros, con aspecto de florecillas de coliflor;
la superficie presenta pequeñas úlceras de 1 mm de diámetro, que
pueden estar cubiertas de material hemato-purulento. En esta etapa, en
el tejido infectado se encuentran las estructuras fúngicas conocidas
como “células escleróticas, células muriformes, monedas de cobre o
esclerotes de Mediar”.
Además de la forma verrugosa, existe una segunda forma clínica de la
enfermedad, de tipo anular, aplanado o papular, con un borde activo
elevado. El centro de esta lesión cicatriza. Si la pared del tórax se
encuentra afectada, puede observarse una lesión elevada con un borde
eritematoso que se extiende. Las lesiones localizadas en áreas
expuestas a traumatismos, frecuentemente están asociadas a úlceras
provocadas por infecciones bacterianas secundarias. En estos casos
hay exudado purulento, con olor fétido.

Lesiones.
Imagen: Dr.
Rubén
López
Martínez,
Facultad de
medicina,
UNAM

En la mayoría de casos la infección permanece limitada al sitio de

infección inicial. En los casos crónicos pueden observarse lesiones en
todas las etapas de evolución. No hay alteración del estado general del
paciente. No hay invasión a huesos o músculos. En raras ocasiones
puede presentarse diseminación hematógena.

Diagnóstico diferencial.
Otras enfermedades que pueden manifestarse clínicamente similar a la
cromoblastomicosis incluyen la blastomicosis (rara en México), sífilis
terciaria, tuberculosis cutánea verrugosa, micetoma, leishmaniasis,
candidosis mucocutánea, esporotricosis, lupus eritematoso, lepra. En
todos estos casos, el examen directo de las escamas con KOH, el
cultivo de las mismas y el estudio histopatológico del material de
biopsia contribuyen a establecer el diagnóstico.

Diagnóstico de laboratorio.
- Examen directo. Las escamas de piel, costras, material aspirado y de
biopsia, son productos biológicos que pueden examinarse en una
preparación con hidróxido de potasio. Es relativamente fácil observar
elementos hifales deformes, ramificados, pigmentados de color marrón.
También se observan los cuerpos muriformes que son estructuras de 4
- 12 µm, de pared gruesa y pigmentada, con uno o más planos de
división, únicas o en grupos.

Células muriformes en
escamas tratadas con KOH
(100X). Imagen: Dra.
Francisca Hernández
Hernández,
Facultad de Medicina,
UNAM

- Cultivo. Cualquiera de los productos biológicos anteriormente

mencionados, pueden usarse paras sembrar medios como el agar
dextrosa Sabouraud con cloranfenicol. Puede utilizarse también el agar
Sabouraud con cicloheximida, ya que este antibiótico no inhiben el
crecimiento de los agentes de cromoblastomicosis. Los cultivos deben
incubarse a 25 °C por lo menos seis semanas. Por las características
macroscópicas tan similares entre los diferentes agentes causales, es
difícil diferenciarlos; su crecimiento es relativamente lento, su color
varía del verde olivo oscuro a negro, y tienen un aspecto aterciopelado.
La identificación depende del tipo de conidiación que presenta el
hongo aislado. Se han descrito tres tipos generales de conidiación que
se describen a continuación:

Morfología microscópica

Fonsecaea pedrosoi. Cadenas cortas de

conidios acrópetas.

Phialophora
Cladophialophora
verrucosa.
carrionii. Cadenas
Numerosas fiálides
largas de conidios
con fialoconidios
acrópetas.
ovoides.

Imágenes: Dra. Francisca Hernández

Hernández, Facultad de Medicina, UNAM

Conidiación tipo fialofora. Presenta una célula conidiógena llamada

fiálide, en posición terminal o lateral a la hifa. Esta fiálide es una
estructura que generalmente tiene forma de frasco (botella o florero),
de cuerpo redondo, oval o alargado; un cuello estrecho y una apertura
que puede tener un collarete o labio. Los conidios se forman en la
apertura de la fiálide y son expulsados a través del cuello,
acumulándose a su alrededor. Los conidios son ovales, de pared lisa,
hialinos, sin cicatrices de unión.

Conidiación tipo rinocladiela o acroteca. Los condióforos son simples y

con frecuencia no se diferencian de la célula vegetativa. En la punta y a
lo largo del conidióforo se producen conidios unicelulares cilíndricos
únicos. El conidióforo se elonga simpodialmente para producir más
conidios. Cuando se desprenden los conidios, en el conidióforo se
observan pequeñas cicatrices; en el conidio también queda una cicatriz
de unión.

Conidiación tipo cladosporio. Un primer conidio, ligeramente

ensanchado en el extremo distal tiene función de conidióforo. En la
punta se forman dos o más conidios elongados, los cuales a su vez
producen más conidios en forma acrópeta formando cadenas largas. El
conidio más joven se encuentra en el extremo distal de la cadena.
Todos los conidios, al desprenderse de una cadena tienen dos o más
cicatrices disyuntoras; el conidio basal que tiene tres cicatrices se llama
“célula en escudo” o ramoconidio.

P. verrucosa presenta casi exclusivamente el tipo de conidiación

fialídica (forma fiálides). R. aquaspersa produce conidios de tipo
rinocladiela. F. pedrosoi y F. compacta tienen los tres tipos de
conidiación, aunque son más abundantes los cladosporios cortos (es
decir, cadenas cortas de conidios). C. carrionii generalmente produce
conidios de tipo cladosporio largo, aunque hay aislados que también
forman fiálides.

Histopatología.
El estudio histopatológico hace evidente el proceso de espongiosis,
acantosis, paraqueratosis e hiperqueratosis. La dermis presenta un
proceso granulomatoso piógeno, con abundantes linfocitos, células
plasmáticas, eosinófilos, macrófagos, células gigantes y neutrófilos. Las
papilas dérmicas se encuentran edematosas y los vasos capilares
dilatados. Con frecuencia se observa fibrosis en grado variable y es
muy intensa en los casos crónicos. Frecuentemente se observan
células muriformes dentro de células gigantes.
El tejido de biopsia obtenido en forma adecuada no requiere de una
tinción especial, ya que los elementos fúngicos son muy evidentes
debido a su color marrón. En las costras y escamas de la piel se pueden
observar filamentos obscuros, en el pus y en el material de biopsia de
tejido epidérmico y subcutáneo se observan las características células
muriformes grandes (4 - 12 µm) redondas u ovales, de pared gruesa
con uno o más septos, de color marrón oscuro.

Imágenes: Dra. Francisca Hernández

Hernández Facultad de Medicina, UNAM

Tratamiento.
Todos los pacientes deben ser sometidos a tratamiento, ya que la
curación espontánea es rara.
Ante lesiones pequeñas, bien delimitadas, es aconsejable la extirpación
quirúrgica, abarcando un amplio margen de tejido sano, con tratamiento
antifúngico pre y postquirúrgico. En el caso de lesiones extensas, se ha
utilizado anfotericina B, aunque con resultados limitados. Itraconazol,
Terbinafina y Pozaconazol han sido los medicamentos con mejor
eficacia.
Las dosis y el tiempo de tratamiento deben adecuarse a cada paciente
y a la cura clínica y microbiológica, sobre todo con cultivo y estudio
histopatológico periódicos.

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Última modificación 12 octubre 2015