Estimados alumnos de CTO, desde el equipo de Dermatología de CTO os incluimos esta

guía detallada con las últimas novedades del tratamiento del melanoma. Se trata de una
guía exhaustiva y con inclusión de algunos términos que quizás superen lo esperado
para un alumno MIR. Lo más importante de la misma es el cambio de criterio en la BSGC
(con el 0.8mm), el resto son matices que como comentamos, quizás sean muy complejos
y de alto nivel. No obstante dado el interés que suscita el tema y la importancia del
mismo, los dejamos aquí reflejados para que los podáis leer con detenimiento, así como
un resumen final que simplifica las cosas.

Con la presente guía consideramos contestadas todas las preguntas del foro relativas a
este tema concreto y por tanto no se contestaran si ya vienen explicadas aquí. Si después
de hacer una lectura detallada del texto os siguen surgiendo dudas al respecto,
estaremos encantados de contestarlas.

Tratamiento Melanoma
El tratamiento del melanoma loco-regional se basa en la extirpación quirúrgica precoz
de la lesión clínicamente sospechosa, la realización o no de biopsia selectiva de ganglio
centinela (BSGC) y el tratamiento adyuvante. Tras la nueva clasificación de la American
Joint Committee on Cancer (AJCC) es mejor entender el proceso del tratamiento del
melanoma como un proceso en distintos pasos.

• 1) Extirpación quirúrgica precoz de la lesión clínicamente sospechosa y ampliación de

márgenes.

Representa la base del tratamiento inicial. Tras la confirmación histológica de la

sospecha clínica de melanoma (recuerda que lo recomendable es siempre una biopsia
extirpación, biopsia excisional o extirpación sin margen), se recomienda realizar una
ampliación de márgenes en un segundo tiempo quirúrgico.

Se recomienda respetar ciertos márgenes de seguridad, ampliándose 1 cm de margen

(alrededor de la cicatriz de la extirpación sin margen previa) si la lesión tiene un índice
de Breslow menor de 1 mm, y 2 cm si el índice es mayor de 2 mm. Como excepción, en
melanomas con un índice de Breslow mayor de 1mm, pero menor de 2mm, la
ampliación puede ser de 1cm o de 2 cm en función de criterios como la localización o a
juicio del clínico (MIR 16-17, 68). También como excepción, en los melanomas in situ, la
ampliación es de 0,5 cm de margen. Como puedes observar en este caso sólo influye en
índice de Breslow en la determinación de la cirugía de ampliación.

En cuanto a la profundidad a alcanzar, normalmente se entiende a día de hoy que es

suficiente con extirpar el tejido celular subcutáneo y no es necesario llegar a la fascia
muscular, al menos que este afecta.

• 2) BSGC.
Para los melanomas con Breslow mayor o igual a 0.8 mm o para los melanomas con
Breslow menor a 0.8 mm pero ulcerados, se recomienda realizar una BSGC; se llama así ́
al primer ganglio linfático de drenaje del territorio donde se localiza el tumor. Este
ganglio se marca con Tc-99 y se extirpa selectivamente. Si no se encuentran células
tumorales en el análisis histológico de la pieza, se realiza observación y seguimiento. Si
se encuentra afectación, tradicionalmente se realizaba una linfadenectomia regional, lo
que en ocasiones genera una importante morbilidad. Esta práctica se ha puesto en
entredicho en vista a los resultados del estudio MSLT-II. Se trata de un ensayo clínico en
el que se aleatorizaba a los pacientes con BSGC + a linfadenectomia inmediata o a una
linfadenectomia diferida al momento en el que hubiera metástasis ganglionar
clínicamente evidente. En dicho estudio NO se encontraron diferencias en supervivencia
en los dos grupos, pero sí en morbilidad (con mayor número de linfedemas,
evidentemente en el grupo de linfadenectomia inmediata). Es por ello que en muchos
hospitales actualmente, la linfadenectomia inmediata se medita de forma exhaustiva y
ante datos de afectación ganglionar (en la BSGC) de buen pronóstico (baja carga
tumoral, pocos ganglios centinelas afectos…) se tiende a no realizar.

• 3) Adyuvancia.

Busca mejorar el pronostico de la enfermedad. Estaría indicado principalmente en los

estadios III (afectación ganglionar), ya sea por BSGC + o por metástasis ganglionar
clínicamente evidente.

Hasta hace poco sólo disponíamos del IFN alfa 2b como tratamiento adyuvante, siendo
este un fármaco que no ha demostrado aumento de supervivencia y si potenciales
efectos secundarios. Con la aparición de la terapia para el melanoma metastásico se ha
abierto un abanico de posibilidades, y muchos de los tratamientos que se utilizan para
este, se han probado en ensayo clínico en adyuvancia. A la vista de los resultados
positivos de estos ensayos clínicos muchos de estos fármacos se han aprobado ya o
están en los últimos tramites de su aprobación. Estos fármacos son los mismos que para
el melanoma avanzado (inhibidores BRAF y MEK, Inmunoterapia o inhibidores
checkpoint), por lo tanto, una actitud que cada vez es más extendida en las unidades de
melanoma es la de la determinación de la mutación del gen BRAF, en los casos de estadio
III, pues como sabemos puede condicionar el tratamiento.

Por último mencionar que aquellos melanomas con BSGC - y con I. Breslow superior a 4
mm, o superior a 2mm y ulcerados (Estadios IIB y IIC), en los que antiguamente nos
planteábamos adyuvancia con interferón, actualmente están siendo objeto de ensayo
clínico para valorar si también entrarían dentro del beneficio del tratamiento adyuvante,
pero de momento no tenemos datos de los mismos.

RESUMEN:

1) Cx Ampliación márgenes (sólo IB):

a. In situ = 0.5cm
 b. < 1mm = 1cm
c. 1-2mm = 1 o 2 cm
d. > 2mm = 2cm

2) BSGC (IB + ulceración)

a. > o = 0.8mm  BSGC
b. < 0.8 mm + ulceración  BSGC
c. < 0.8 mm no ulcerado  Seguimiento

3) Adyuvancia (Estadio III = N+)

a. BSGC +
b. Metástasis ganglionares clínicamente evidentes

4) Linfadenectomia
a. BSGC + (controvertido, si algo focal o poca carga tumoral no)
b. Metástasis ganglionares clínicamente evidentes  SÍ linfadenectomia